呼吸机相关性肺炎与镇静治疗的相关性研究

张海燕李亚洁*

[文章编号] 1672-8270(2017)06-0109-04 [中图分类号] R563.1 [文献标识码] A

呼吸机相关性肺炎与镇静治疗的相关性研究

张海燕①②李亚洁①*

目的：探讨重症监护室(ICU)机械通气患者呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率与镇静治疗的相关因素，以改善镇静治疗策略，降低VAP的发生率。方法：选取行机械通气同时使用镇静药的218例ICU患者的临床资料进行回顾性分析，将患者以是否发生VAP分为观察组(61例)和对照组(157例)，比较两组患者在镇静时间，镇静评分、机械通气时间和住ICU时间的差异。结果：观察组患者总的镇静时间为(7.51±7.86)d，镇静评分为(-2.69±1.09)分，机械通气时间为(8.52±17.11) d，住ICU时间为(24.44±21.93)d，对照组患者总的镇静时间为(3.83±2.91)d，镇静评分为(-1.22±1.52)分，机械通气时间为(6.47±5.70)d，住ICU时间(11.63±7.49)d。两组差异有统计学意义(t＝6.8850，t＝5.0334，t＝7.8012，t＝6.4368；P＜0.05)。结论：患者机械通气镇静时间、镇静深度与VAP发生率有相关性，通过在镇静策略上进行改进，可降低VAP的发生率。

呼吸机相关性肺炎; 镇静; 研究；重症监护室；机械通气

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指发生于机械通气48 h以后的肺部感染，是医院获得性肺炎的特殊类型[1-2]。呼吸机相关性肺炎是最常见的院内感染性肺炎，国外VAP的发病率为6%～52%，病死率为14%～50%[3-4]；在我国VAP发病率为4.7%～55.8%，病死率为19.4%～51.6%，VAP导致机械通气时间延长5.4～4.5 d，重症监护室(intensive care unit，ICU)留置时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5 d[5-6]。VAP不仅延长患者的住院时间、增加住院费用，在美国VAP导致住院费用增加超过4000美元/次住院[7]。为使患者顺利渡过机械通气期，临床上通常使用镇静药物使患者感觉舒适并与呼吸机同步。然而，长时间镇静抑制了患者的生理保护反射，导致患者咽部感觉迟钝，咳嗽反射减弱或消失，呼吸肌和肢体的肌肉萎缩，影响气道分泌物清除和呼吸功能恢复，导致增加返流、误吸、气道阻塞和肺部感染[8]。目前，ICU普遍存在镇静不足或镇静过度的情况，不合理的镇静会影响机械通气效果，从而延长机械通气时间和ICU住院时间以及增加VAP的发生率[9-10]。为此，本研究探讨机械通气患者镇静与VAP发生率的相关因素。通过在镇静策略上进行改进，降低VAP发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析的方法选取2014年7月至2016年6月惠州市第一人民医院ICU收治的218例患者的临床资料，其中男性172例，女性46例；年龄20～94岁。将患者以是否发生VAP分为观察组和对照组，发生VAP的61例患者为观察组，其中男性47例，女性14例；平均年龄(58.52±18.57)岁。未发生VAP的157例患者为对照组，其中男性125例，女性32例；平均年龄(60.53±16.89)岁。比较两组患者在镇静时间，镇静评分、机械通气时间和住ICU时间的差异。两组患者一般资料比较无差异，具有可比性。本研究不涉及患者隐私和伦理问题，经医院伦理委员会同意本研究开展。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①按照VAP诊断标准[11]，机械通气48 h以上或撤机拔管48 h以内，胸部X射线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影，肺部可闻及湿性罗音；②同时具备以下任意两项：a，外周血白细胞＞10×109/L或＜4.0×109/L；b，体温＞38.5 ℃或＜36.5 ℃；c，上呼吸道出现脓性分泌物或分泌物增多；d，支气管分泌物可找到病原菌；③经气管插管或气管切开行机械通气超过48 h同时使用镇静药的患者。

(2)排除标准：①因明确的细菌感染性疾病伴呼吸衰竭；②插管后48 h内发生肺炎或伴发其他感染性疾病。

1.3 仪器与材料

采用MP50型监护仪(荷兰，Philips公司)；Evita4型呼吸机(德国，Drager公司)；MR850型温化器(新西兰)。

1.4 治疗方法

两组患者均行机械通气＞48 h，同时静脉泵入镇静药丙泊酚或力月西，丙泊酚以2～6 ml/h泵入，力月西以0.05 mg/(kg·h)泵入。

1.5 观察与评价指标

观察两组患者资料中的心率、呼吸、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)及急性生理学年龄和慢性健康评估Ⅱ(acute physiology age and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分等基本情况，统计及比较两组患者总的镇静时间、镇静评分、机械通气时间和住ICU时间。采用镇静程度评估表(richmond agitation-sedation scale，RASS)评分，见表1。

1.6 统计学方法

采用Excel2007和eviews5.0统计软件建立数据库及统计分析，统计结果以均数±标准差(x-±s)表示，数据均符合正态分布，两组比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 RASS镇静程度评估评分表

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

在218例患者原发疾病的病种分布中多脏器功能障碍综征39例，外科术后37例，多脏器功能衰竭26例，呼吸衰竭21例，感染性休克18例，脑梗塞11例，心肺复苏术后10例，重症胰腺炎10例，心肌梗塞8例，急性呼吸窘迫综合征6例，其他32例。对两组患者入院时的心率、呼吸频率、平均动脉压及APACHEⅡ评分等4个因素进行比较，其差异均无统计学意义(t=1.8164，t=1.4916，t=1.4739，t=0.1588；P＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者观察指标比较

观察组61例患者总的镇静时间为(7.51±7.86) d，呈正态分布，镇静评分为(-2.69±1.09)分，机械通气时间为(18.52±17.11)d，住ICU时间为(24.44±21.93)d。对照组157例患者总的镇静时间为(3.83±2.91)d，镇静评分为(-1.22±1.52)分，机械通气时间为(6.47±5.70)d，住ICU时间为(11.63±7.49)d。两组患者的机械通气时间、住ICU时间、总的镇静时间及镇静评分4个因素比较，差异有统计学意义(t=6.8850，t=5.0334，t=7.8012，t=6.4368；P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者基本情况比较(x-±s)

表3 两组患者机械通气时间、住ICU时间及镇静情况比较(x-±s)

3 讨论

3.1 VAP与镇静治疗的相关因素分析

(1)镇静时间过长。本研究结果显示，观察组镇静时间为(7.51±7.86)d，对照组镇静时间为(3.83±2.91) d，观察组镇静时间明显比对照组长。由于镇静时间长，患者苏醒慢，影响了撤离呼吸机时间。长时间使用镇静药物，增加了药物不良反应的风险，镇静深度和时间掌握不当，容易引起过度镇静，增加药物蓄积和过量的风险，从而增加因大剂量使用镇静药造成呼吸抑制的风险，影响撤离呼吸机的时间及延长上机时间，导致增加VAP发生率。因此，缩短镇静时间，VAP发生率则会降低。

(2)镇静过度。观察组的患者镇静评分为(-2.69± 1.09)分，对照组的患者镇静评分为(-1.22±1.52)分，观察组镇静评分明显比对照组高。据调查镇静过深原因为机械通气患者多数烦躁，甚至有非计划性拔管倾向。目前，医院ICU存在护理人力不足，且无家属看护，尤其是夜间，1名护士看护3～4例患者，依靠镇静药物来防止各种意外事件的发生，因而难免产生镇静过深。此外，目前尚未制定标准的镇静实施方案，患者难以达到镇静要求。在镇静过程中，必须准确评估，及时调整镇静药物的用量，找到合适的镇静点，以致减少VAP的发生率。

(3)VAP与镇静治疗的相关性。ICU的机械通气患者处于强烈的应激环境之中，气管插管对呼吸道的刺激、疼痛均导致患者难以耐受机械通气带来的各种不适，引起患者的躁动。临床上对于躁动的患者多数使用镇静药物来度过机械通气期，导致机械通气延长的原因是原发疾病，而长时间过度镇静会产生抑制生理保护反应、呼吸肌和肢体肌肉萎缩和免疫屏障损害，进而导致呼吸机相关性肺炎的发生。因此，尽早脱离呼吸机是改善此类患者预后的关键措施[12]。临床上应避免镇静带来的各种并发症，如对生理反射以及对心血管功能的抑制，临床上对镇静深度的掌握和剂量的使用都需根据患者的个体化进行调节，使患者既能达到镇静效果又能缩短镇静时间和降低镇静深度。

3.2 干预措施

(1)镇静方案。镇静方案是指由护理人员根据患者的镇静水平(常采用镇静量表)，随时调整镇静药物剂量以维持患者处于合适的镇静状态。Arias-Rivera等[13]比较了实施护理指导的镇静方案组的镇静效果，结果表明，镇静方案组成功计划拔管率明显高于根据医嘱实施镇静方案组。因此，对实施镇静方案的ICU护士进行严格培训及考核，确保实施的镇静方案的严格落实，将镇静评分量表放于患者床尾桌，便于护士对照量表准确进行评分，认真评估患者的意识状态，记录SPO2、血压、心率及呼吸波动等。本研究结果显示，准确给予患者镇静评估，根据患者情况及评分不断调整镇静药物的泵入量，使患者的RASS镇静评分维持在0～2分为最佳，使镇静治疗对机械通气患者发挥良好作用，避免镇静过深和过长，减少机械通气时间，降低VAP的发生率。

(2)镇静实施中的每日唤醒计划。每日唤醒成为国内外研究热点，现有循证证据表明：每日唤醒确实能减少机械通气时间、缩短ICU住院时间[14-15]。在镇静过程中实施每日唤醒，在家属探视前0.5 h停止镇静药物，使患者逐步清醒，以利于患者与家属交流，并可评估患者的神经功能状态。探视结束后于停药前给予1/2剂量镇静药物，并逐步达到镇静目标。根据个体差异调整药物用量，能够使患者较早脱离呼吸机。每日唤醒疗法有以下优点：①有利于进行脱离呼吸机评估，提高患者成功撤机率；②有利于对患者评估，能缩短患者上机时间，减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率。

4 结语

镇静治疗是机械通气患者极为重要的治疗措施，而使患者维持理想的镇静水平一直是ICU医护人员努力追求的目标，如何达到这一目标尤为复杂，其中如何达到适度的镇静状态，同时避免过度镇静的危害是至关重要的部分[16]。本研究通过回顾性分析218例患者的临床资料，分析VAP发生与镇静治疗的相关因素表明，镇静时间短，镇静程度较浅的机械通气患者发生VAP概率低，可为临床降低VAP的发生率提供依据。

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The relevant research of ventilator associated pneumonia and sedative therapy/

ZHANG Hai-yan, LI Ya-jie//China Medical Equipment,2017,14(6):109-112.

Objective: To discuss the relevant factors between occurrence rate of ventilator associated pneumonia (VAP) and sedative therapy of patients adopted mechanical ventilation in intensive care unit (ICU) so as to improve strategy of sedation and reduce occurrence rate of VAP. Methods: The clinical data of 218 patients of ICU who were implemented mechanical ventilation combined with sedative were retrospectively analyzed. All of patients were divided into observation group (61 cases) and control group(157 cases) according to whether happened VAP. And the differences of sedative time, score of sedation, time of mechanical ventilation and stayed time in ICU between the two groups were analyzed and compared. Results: In observation group, the total sedative time was (7.51±7.86)d, score of sedation was (-2.69±1.09), time of mechanical ventilation was (8.52±17.11)d and stayed time in ICU was (24.44±21.93)d. In control group, all of these indicators were (3.83±2.91)d, (-1.22±1.52), (6.47±5.70)d, and (11.63±7.49)d, respectively. And the differences of them between the two groups were statistically significant (t=6.8850, t=5.0334, t=7.8012, t=6.4368, P＜0.05). Conclusion: The sedative time, sedative depth of patient adopted mechanical ventilation are positively relevant with the occurrence rate of VAP, and the occurrence rate can be reduced through improving the strategy of sedation.

Ventilator associated pneumonia; Sedative therapy; Relevant factor; ICU; Mechanical ventilation

Department of Clinical Care, Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510515. ICU, The First People's Hospital of Huizhou, Huizhou 516003, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.06.030

[文章编号] 1672-8270(2017)06-0109-04 [中图分类号] R563.1 [文献标识码] A

张海燕,女,(1975- ),硕士研究生，主任护师。南方医科大学南方医院临床护理教研室、惠州市第一人民医院ICU室，从事危重症护理及护理管理工作。

2017-04-17

①南方医科大学南方医院临床护理教研室 广东 广州 510515

②惠州市第一人民医院ICU室 广东 惠州 516003

*通讯作者：yajieli001@sina.com