脉波指示剂连续心排量监测在重度胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用

林海平韦正祥

脉波指示剂连续心排量监测在重度胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用

林海平①*韦正祥①

目的：观察脉波指示剂连续心排量(PICCO)监测在重度胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗中的应用效果。方法：选取60例重度胸外伤并发ARDS患者，将其随机分为PICCO组和肺动脉导管(PAC)组，每组30例。观察两组氧合指数(PaO2/FiO2)和急性生理学年龄和慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分，比较两组患者病死率、机械通气时间、入住ICU时间以及总治疗费用等差异。结果：PICCO组的PaO2/FiO2在治疗1 d、3 d和7 d时均明显高于PAC组，差异有统计学意义(t=4.46，t=3.87，t=5.15；P＜0.05)。PICCO组治疗7 d时的APACHEⅡ评分明显低于PAC组，差异有统计学意义(t=1.94，P＜0.05)。PICCO组机械通气时间、入住ICU时间和总治疗费用均明显低于PAC组，差异具有统计学意义(t=3.36，t=2.58，t=5.53；P＜0.05)，而两组的病死率比较差异无统计学意义(x2=0，P＞0.05)。结论：在重度胸外伤并ARDS患者的治疗中，PICCO监测有助于减少患者机械通气时间、入住ICU时间和总治疗费用，提高患者的治疗效果。

脉波指示剂连续心排量；肺动脉导管；机械通气；疗效；急性呼吸窘迫综合征

胸部外伤直接引起的伤者死亡占所有创伤所致死亡中的比例约为25%[1]。严重胸部外伤患者并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的患者，通常伴随着低血压休克，此时患者若接受大量的输血或输液，病死率会显著增加[2]。提示流体管理的如何优化仍是重症监护的重要问题。虽然肺动脉导管(pulmonary artery catheter，PAC)已在临床上使用多年，但由于有创性且在肺水肿的评估及容量评价方面具有局限性，其临床使用受到一定的限制[3-5]。脉波指示剂连续心排量监测(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)技术是一种新型的血流动力学检测技术，其具有微创、简便及高效的特点[6-7]。目前在重度胸外伤并ARDS的患者中PICCO技术的应用是否优于PAC技术使用的相关报道较少。本研究旨在比较两种技术在重度胸外科损伤并ARDS患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年10月至2017年1月在滁州市第一人民医院接受治疗的60例重度胸部外伤并发ARDS患者，其中男性51例，女性9例；年龄18～60岁。将所有患者随机分为PICCO治疗组和PAC治疗组，每组30例。PICCO治疗组患者中男性26例，女性4例；平均年龄(39.4±6.8)岁；创伤情况为车祸18例，挤压伤4例，爆炸致伤2例和坠落伤6例，其中休克患者26例；创伤严重度评分(injury severity score，ISS)为(25.2±3.2)分，急性生理学及慢性健康评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分(25.2±3.7)分；氧合指数(PaO2/ FiO2)为196.5±33.1。PAC治疗组患者中男性25例，女性5例；平均年龄(38.2±7.1)岁；创伤情况为车祸17例，挤压伤6例，爆炸致伤2例和坠落伤5例，其中休克患者24例；ISS为(24.8±3.3)分，APACHE Ⅱ评分(24.8±3.2)分；PaO2/FiO2为201.7±42.2。两组患者的年龄、性别、ISS评分、APACHEII和PaO2/FiO2等基础资料比较均无显著差异，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄≥18岁；②胸外伤入院，24 h内并发ARDS，其中ARDS的诊断需符合柏林标准[8]。

(2)排除标准：①年龄＜18岁或＞60岁；②创伤性脑外伤、脊髓损伤、心脏外伤、胸部主要的动脉或静脉损伤以及有腹部内脏损伤；③任何导管插入禁忌；④导致PICCO测量异常的血管状况，如心内分流，显著的三尖瓣返流等。

1.3 仪器设备

采用PC8500型PICCO监测仪(德国PULSION Medical Systems SE)；Savina型呼吸机(德国Drager Medical AG&Co.KG)。

1.4 治疗方法

(1)PICCO治疗组。自患者锁骨下静脉或颈内静脉置入双腔PICCO静脉端导管，股动脉穿刺并置入PICCO动脉端导管，其后连接PICCO监测仪，连接压力换能器，经中心静脉导管注入等渗冰盐水，进行PICCO监测。

(2)PAC治疗组。自患者颈内静脉置入三腔Swan-Ganz导管，连接监护仪，仪器指标调整后迅速注入等渗冰盐水，进行PAC监测。

(3)常规治疗。两组流体管理策略相似，主要区别为监测方法不同。其他常规治疗包括给予羟乙基淀粉进行液体复苏，依据患者病情给予去甲肾上腺素和多巴酚丁胺，进行机械通气治疗，同时予以镇静、镇痛及抗感染治疗等。

1.5 观察与评价指标

观察两组患者治疗前、治疗后1 d、3 d和7 d的PaO2/FiO2和APACHⅡ评分，对比两组机械通气时间、入住ICU时间、28 d内病死率和总的治疗费用。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料结果以均值±标准差(x-±s)表示，组间各项指标变化呈正态分布，采用t检验，率的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PaO2/FiO2和APACHEII评分比较

PICCO组与PAC组在治疗前PaO2/FiO2和APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(t=0.89，t=0.16；P＞0.05)，PICCO组PaO2/FiO2治疗后1 d、3 d和7 d均明显高于PAC组，差异具有统计学意义(t=4.46，t=3.87，t=5.15，P＜0.05)。PICCO组的APACHE Ⅱ评分治疗7 d时明显低于PAC组，差异具有统计学意义(t=1.94，P＜0.05)，见表1。

2.2 两组机械通气时间、入住ICU时间和总治疗费比较

PICCO组的机械通气时间、入住ICU时间和总治疗费用均明显低于PAC组，两组比较差异具有统计学意义(t=3.36，t=2.58，t=5.53；P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者机械通气时间、入住ICU时间和总治疗费用的比较

表2 两组患者机械通气时间、入住ICU时间和总治疗费用的比较

入住I C U时间( d )组别例数机械通气时间( d ) I C U治疗费用(元) P I C C O组3 0 3 . 3 ± 0 . 5 6 . 3 ± 1 . 9 7 6 9 8 . 6 ± 2 3 5 1 . 4 P A C组3 0 5 . 2 ± 0 . 7 1 1 . 5 ± 2 . 6 1 1 3 4 5 . 9 ± 4 6 7 8 . 5 t值3 . 3 6 2 . 5 8 5 . 5 3 P值＜0 . 0 5＜0 . 0 5＜0 . 0 5

2.3 两组患者28 d内病死率比较

PICCO组28 d内病死患者为2例，病死率为6.7%(2/30)。而PAC组28 d内病死患者为3例，病死率为10%(3/30)，两组相比差异无统计学意义(x2=0，P＞0.05)。

表1 两组重度胸部外伤患者不同时间点PaO2/FiO2和APACHⅡ评分的比较

表1 两组重度胸部外伤患者不同时间点PaO2/FiO2和APACHⅡ评分的比较

组别 例数 PaO2/FiO2APACHE Ⅱ评分治疗前治疗1 d治疗3 d治疗7 d治疗前治疗1 d治疗3 d治疗7 d PICCO组30196.5±33.1 216.8±46.5 204.9±55.7 327.6±72.725.2±3.723.9±2.622.8±2.420.7±2.7 PAC组30201.7±42.2 176.2±39.7 180.4±44.4 274.3±68.225.2±3.724.4±2.422.1±2.223.8±2.6 t值0.894.46 3.875.150.160.220.331.94 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

严重胸部损伤患者并发ARDS是由于肺泡毛细血管膜损伤引起肺水肿形成从而诱发的。严重的肺水肿可能是由于液体超负荷所致，并导致患者病死率增加，同时液体体积不足引起的低灌注压会导致患者氧气供应不足，严重影响患者的预后[9]。因此对于严重胸部外伤并ARDS的患者中，对患者的液体状态的监测具有重要意义。PICCO监测系统是基于肺热稀释法(transpulmonary thermodilution，TPTD)和连续脉冲轮廓分析法的技术，其不仅可以预测心脏前负荷及液体反应，亦可监测患者的血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)[10]。急性重症胸外伤患者往往伴随着EVLW增加，同时亦有研究表明，ARDS患者伴随着EVLW增加[11]。EVLW的升高与患者的病死率呈正相关，提示在胸外伤伴ARDS患者中使用PICCO进行容量管理可能具有较大获益[12]。本研究发现，在重度胸外伤伴ARDS的患者中应用PICCO较PAC的使用，PICCO组的PaO2/FiO2在治疗1 d、3 d和7 d时均明显高于PAC组，PICCO组的APACHEⅡ评分治疗7 d时明显低于PAC组，患者的机械通气时间、入住ICU时间和患者的ICU治疗费用均明显减少，但PICCO组的病死率与PAC组无明显差异。提示在重度胸外伤伴ARDS患者中行PICCO流体监测，患者可能会更多的获益。

Goepfert等[13]研究表明，在心脏手术患者中基于PICCO的治疗能够明显缩短患者在ICU的停留时间。Lenkin等[14]比较了在复杂瓣膜术后使用PAC和PICCO进行流体管理，其结果发现，基于PICCO的治疗能够显著增加患者的液体治疗的体积，并能够改善患者的血流动力学和氧传递指数，同时降低了患者机械通气时间。对败血症和(或)休克患者中进行EVLW指导的流体治疗显示其具有潜在的临床获益，包括机械通气时间、ICU住院天数及病死率均不同程度的得到改善，上述研究结果与本研究基本一致[15]。然而，Trof等[8]研究显示，在危重败血症和(或)休克的患者中基于PICCO的流体管理并不能改善患者的研究终点。国内崔广清等[16]探讨了PICCO监测与PAC对于重症患者指导液体复苏的比较，两组入ICU诊断疾病包括心血管疾病、呼吸疾病和胃肠疾病，其结果提示PICCO的疗效并不优于PAC，且PICCO监测下过度补液反而会增加院内病死率。上述的研究结果的不同，可能是由于心脏手术和胸部创伤等外科患者与感染性休克和(或)ARDS患者相比，通常具有更好的肺部和循环功能，在实施PICCO流体管理时对患者的影响可能会导致差异[17]。关于PICCO流体管理在临床上的应用的优劣争论已持续多年，目前液体负平衡的治疗策略益处已得到广泛认可，在一定的肺血管外肺水指数(external venous lung water index，EVLWI)阈值给予高剂量的利尿剂的方案已被广泛应用。

本研究表明，在严重胸外伤伴ARDS患者中，PICCO监测流体管理较PAC能够有助于减少患者机械通气时间、入住ICU时间和总治疗费用，提高患者的治疗效果，具有较高临床价值。

[1]Zargar M，Khaji A，Karbakhsh Davari M.Thoracic injury：a review of 276 cases[J].Chin J Traumatol，2007，10(5)：259-262.

[2]Yuanbo Z，Jin W，Fei S，et al.ICU manage ment based on PICCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe th oracic trauma and acute respiratory distress syndrome[J]，Ann Intensive Care，2016，6(1)：113.

[3]Rajaram SS，Desai NK，Kalra A，et al.Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care[J]. Cochrane Database Syst Rev，2013，28(2)：CD003408.

[4]Gopal S，Do T，Pooni JS，et al.Validation of cardiac output studies from the Mostcare compared to a pulmonary artery catheter in septic patients[J]. Minerva Anestesiol，2014，80(3)：314-323.

[5]Sridhar A，Subramanyan R，Cherian KM.Coronary artery to pulmonary artery communications in pulmonary atresia with ventricular septal defect[J].Indian Heart J，2013，65(5)：636-638.

[6]Litton E，Morgan M.The PICCO monitor：a review[J]. Anaesth Intensive Care，2012，40(3)：393-409.

[7]马建强，吴疆.脉搏指示连续心输出量监测下人参四逆汤早期目标治疗感染性休克[J].中国医学装备，2015，12(11)：96-98，99.

[8]唐朝霞，管向东.急性呼吸窘迫综合征诊断标准[J].中国实用内科杂志，2013，33(11)：838-839.

[9]Trof RJ，Beishuizen A，Cornet AD，et al.Volumelimited versus pressure limited hemodynamic man agement in septic and nonsepticshock[J].Crit Care Med，2012，40(4)：177-85.

[10]Tagami T，Tosa R，Omura M，et al.Effect of a selective neutrophil elastase inhibitor on mortality and ventilator-free days in patientswith increased extravascular lung water：a post hoc analysis of the PICCO Pulmonary Edema Study[J].J Intensive Care，2014，2(1)：67.

[11]Kushimoto S，Endo T，Yamanouchi S，et al.R elationship between extravascular lung wate r and severity categories of acute respiratorydistress syndrome by the Berlin definition[J].Crit Care，2013，17(4)：R132.

[12]Zhang Z，Lu B，Ni H.Prognostic value of extravascular lung water index in critically ill patients：a systematic review of the literature[J].J Crit Care，2012，27(4)：420.e1-e8.

[13]Goepfert MS，Reuter DA，Akyol D，et al.Goaldirected fluid management reduces vasopress or and catecholamine use in cardiac surgery patients[J].Intensive Care Med，2007，33(1)：96-103.

[14]Lenkin AI，Kirov MY，Kuzkov VV，et al.Comparison of goal-directed hemodynamic optim ization using pulmonary artery catheter and transpulmonary thermodilution in combined valve repair：a randomized clinical trial[J].Crit Care Res Pract，2012，2012：821218.

[15]Zhang Z，Ni H，Qian Z.Effectiveness of treatm ent based on PICCO parameters in critically ill patients with septic shockand/or acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial[J]. Intensive Care Med，2015，41(3)：444-451.

[16]崔广清，冒秀宏，孙卫和，等.PICCO指导重症患者液体管理及临床预后的评价[J].东南国防医药，2015，17(2)：122-126.

[17]朱艳艳，陆娟.PICCO监测在肺心病并心力衰竭治疗中的应用[J].中国医药导报，2015，12(17)：92-95.

Application of PICCO system monitoring in the treatment of severe thoracic trauma with the complication of ARDS/

LIN Hai-ping, WEI Zheng-xiang//China Medical Equipment, 2017,14(6):103-106.

Objective: To observe the application of pulse indicator continuous cardiac output (PICCO) system monitoring in the treatment of patients with severe thoracic trauma with the complication of acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods: 60 patients with severe thoracic trauma with complication of ARDS were randomly divided into the PICCO group (30 cases) and the PAC group (30 cases). The differences of PaO2/FiO2score, acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) score, mortality, mechanical ventilation time, ICU stay time and total treatment cost between the two groups were observed. Results: The PaO2/FiO2of PICCO group in 1d, 3 d and 7 d were significantly higher than that of PAC group, respectively (t=4.46, t=3.87, t=5.15, P＜0.05). In the 7th day, the APACHE II of PICCO group was significantly lower than that of PAC group (t=1.94, P＜0.05). Besides, the mechanical ventilation time, ICU stay time and total treatment cost of PICCO group were significantly lower than these of PAC group, respectively (t=3.36, t=2.58, t=5.53, P＜0.05). While there was no difference for mortality between the two groups (x2=0, P＞0.05). Conclusion: In the treatment for patients with severe thoracic trauma with ARDS, PICCO system monitoring could reduce the mechanical ventilation time, ICU stay time and total treatment costs of patients, and enhance the treatment effect of patients.

Pulse indicator continuous cardiac output(PICCO); Pulmonary artery catheter; Mechanical ventilation; Curative effect; Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Intensive Care Unit, The First People's Hospital of Chuzhou, Chuzhou 239000, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.06.028

1672-8270(2017)06-0103-04

R563.8

A

林海平,男,(1983- ),本科学历，医师。滁州市第一人民医院重症医学科，从事重症医学科临床工作。

2017-03-31

①滁州市第一人民医院重症医学科 安徽 滁州 239000

*通讯作者：haipinglin_czyy@sina.com