彩色多普勒超声与MSCT在诊断肺血栓栓塞-深静脉血栓中的价值分析

阮 俊杨高文

彩色多普勒超声与MSCT在诊断肺血栓栓塞-深静脉血栓中的价值分析

阮 俊①杨高文②

目的：探讨彩色多普勒超声与多层螺旋CT(MSCT)在诊断肺血栓栓塞-深静脉血栓(PTEDVT)症中的临床价值。方法：选取医院收治的30例疑似PTE-DVT患者资料进行回顾性分析；对PTE患者行MSCT以及容积重建(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及轴位图像等三维重建；对DVT患者行彩色多普勒血流成像(CDFI)检查；观察患者血管内栓子的形态、大小及位置，分析两种方法检查出的肺动脉栓塞状况和深静脉栓塞征象。结果：30例患者诊断出阳性患者15例，其中DVT占66.7%(10/15)，PTE占86.7%(13/15)，诊断为PTE-DVT的患者8例，占53.3%(8/15)。MSCT检查发现肺动脉发生血栓栓塞情况的患者有10例，共诊断出发生血栓栓塞的肺动脉有50支；CDFI检查发现深静脉发生栓塞情况以及静脉壁波动消失的患者有12例，共诊断出发生血栓栓塞的深静脉有16支。结论：彩色多普勒超声与MSCT两种影像学检查方法互相结合、借鉴，方能更加快捷、简便、安全和准确地在临床中诊断出PTE-DVT，为临床治疗PTEDVT提供重要依据。

彩色多普勒超声；多层螺旋CT；肺血栓栓塞症；深静脉血栓；肺动脉造影

栓子栓塞肺动脉或其分支会导致肺循环出现障碍，其病理过程为肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)[1]。而深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)为多数PTE患者的栓子来源，因此通常称为PTE-DVT，表明两者之间的紧密联系以及是一个动态变化的整体[2]。近年来，随着医学影像学技术的发展与进步，临床确诊PTE-DVT更为准确与简便。尤其是彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging CDFI)超声技术和多层螺旋CT(multislice spiral computerized tomography，MSCT)的不断发展，对于PTE-DVT的研究更加深入[3]。本研究选取30例疑似PTE-DVT的患者，回顾性研究分析其一般资料以及CDFI、MSCT等影像学资料，探讨CDFI与MSCT在诊断PTE-DVT中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取乐山市市中区人民医院2012年3月至2014年8月期间收治的30例疑似PTE-DVT患者资料进行回顾性分析。所有患者均为经常于高空作业的男性患者；年龄28.3～38.5，平均年龄(33.5±4.6)岁；身高176.25～181.52，平均身高(178.75±2.58)cm；体重73.52～80.53，平均体重(77.07±3.54)kg。本研究为回顾性分析，已经医院伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①临床出现呼吸困难、胸痛、晕厥及咯血等症状，并且经资深医师临床诊断以及肺动脉造影等科学检查确诊为PTE-DVT的患者；②经常于高空中进行作业的患者；③确诊后已根据病情进行抗凝治疗的患者；④已签署知情同意书的患者。

(2)排除标准：①非PTE-DVT但正在进行抗凝治疗的患者；②未签署知情同意书的患者；③无法理解并执行治疗和研究方案的患者[4]。

1.3 仪器与药物

肺动脉检查采用GE Optima CT660型多层螺旋CT机(美国GE公司)；深静脉检查采用探头频率为7.5～10 MHz的GE LOGIQ P5型超声诊断仪(美国GE公司)。造影剂为优维显(370)100～120 ml(德国拜耳医药保健有限公司)。

1.4 检查方法

(1)MSCT检查。患者取仰卧位，扫描从头部开始，逐渐往足侧，右侧膈肌与肺尖位于同一水平。先用2～3 s行常规的肺部扫描，而后使用优维显(370)100～120 ml的造影剂行增强扫描，造影剂通过自动高压注射器注入肘正中静脉，延迟时间为12～16 s，流速为3.1～3.7 ml/s。管电流250～320 mAs，管电压120～140 kV。

(2)CDFI检查。患者同样取仰卧位，充分暴露受检部位。探查髂外静脉于腹股沟处，追踪探查头部，检查髂静脉系统；检查下肢静脉系统时依次向下探查股静脉、股总静脉全程于腹股沟处。探查胫前静脉、胫后静脉和腘静脉时取俯卧位，判断静脉腔血流通畅情况及有无血栓可以采用挤压远端肢体、Valsalva动作(即深吸气后屏气，在屏气状态下用力作呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌)等方法[5]。行颈部静脉的CDFI检查的患者有2例。

1.5 观察与评价指标

工作站传入肺动脉检查所得的原始数据后，进行包括容积重建(volume rendering，VR)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及轴位图像等的三维重建。结合VR、MPR和MIP观察肺动脉及其各级分支的原始轴位薄层图像，并进行综合研究与分析。利用调节窗位、窗宽等技术观察血管内栓子的形态、大小及位置等[6]。

2 结果

2.1 CDFI和MSCT的诊断结果

(1)对30例疑似PTE-DVT患者均行肺部MSCT常规及增强扫描，诊断出阳性患者15例，PTE为13例，占86.7%，结合血管造影检查和临床评估确诊所得的结果与MSCT的检查结果的比较见表1。

表1 结合血管造影检查和临床评估诊断结果与MSCT诊断结果比较(例)

(2)对30例疑似PTE-DVT患者均行下肢静脉CDFI检查，诊断出阳性患者15例，DVT为10例，占66.7%(10/15)；诊断DVT的患者中血管造影阳性为8例，占53.3%(8/15)，阴性为2例，占13.3%(2/15)。结合血管造影检查和临床评估确诊所得的结果与CDFI检查结果的比较见表2。

表2 血管造影诊断结果与CDFI诊断结果比较(例)

2.2 MSCT检查PTE与PTE-DVT的肺动脉栓塞状况

MSCT检查发现血管发生栓塞情况的患者共10例，共诊断出肺动脉栓塞50支，其中8支亚段及以下的肺动脉，诊断出42支段及段以上的肺动脉，见表3。

表3 PTE患者肺动脉血栓分型及形成的部位[支(%)]

在10例患者中根据临床分型可分为混合型肺栓塞2例，周围型肺栓塞3例，中央型肺栓塞5例。MSCT发现3例患者出现胸腔积液，3例患者出现局限性的胸膜增厚，2例患者出现肺梗死，2例患者出现中心肺动脉扩张以及发现PTE直接征象；另有2例患者的胸部无明显症状。PTE的直接征象主要是血管腔内充盈缺损，分为中央型偏心型、附壁型及完全型(如图1所示)。

图1 PTE完全型血管腔中无造影剂充盈缺损MSCT图像

2.3 CDFI检查DVT患者与PTE-DVT的深静脉栓塞征象

本研究中发现静脉有血栓形成的患者共有10例，诊断出1支头臂静脉血栓，15支下肢静脉血栓。根据临床的分型，下肢静脉血栓的临床分型可分为混合型2例，周围型4例，中央型4例。CDFI检查静脉壁波动消失现象出现的患者有2例，在进行Valsalva试验后，2例无明显变化，2例静脉内径宽于邻近动脉。见表4。

表4 DVT患者血管变化情况以及静脉内栓子特点(例)

DVT形成的直接征象为：①管腔不能完全压瘪，探头加压；②静脉腔内存在强弱不等的实性回声；③静脉完全栓塞，管腔内可见充盈缺损，血流增加；部分栓塞则血流信号为连续性血流频谱(如图2所示)。

图2 DVT患者静脉腔内回声CDFI图像

3 讨论

3.1 PTE-DVT发生的原因

形成深静脉血栓主要包括3个相关的生理病理因素：①血管壁内皮受到如创伤性、外科手术性的损伤，暂时无法愈合；②由于免疫因素或者肿瘤引起的血液呈高凝状态；③血流较缓慢，如束带固定、经常久坐及长期卧床等行为可能导致压迫下肢静脉，从而使得血流循环速度慢，这是血栓容易形成的基本原因[7]。而对于经常在高空作业的人员、在飞行环境中工作的飞行员及宇航员等而言，肺动脉栓塞以及静脉血栓是常见的高发病。国内外已有文献进行研究与分析其高发的原因，国内有学者研究后发现，血栓事件发生率的升高不是偶然，其与飞行高度有着紧密的关联，即飞行高度是患者出现血栓事件的潜在因素，尤其是对于一些长期飞行于中间高度(2200 m左右)的飞行员患者[8]。有文献报道，患者近期有外伤及手术史，体型较为高大，血栓前状态分子标志物高、患有恶性肿瘤等以及幼时已携带未检查出来的危险因素等，随着年龄增大患PTE-DVT病的概率越高，以上均属于容易发生PTE-DVT的危险自身因素[9]。除此之外，在高空作业的人员容易出现PTE-DVT的原因还可能有：①高载荷(＋Gz)因素；②在高空作业期间的制动因素；③在高空长时间工作；④在高空作业时相对缺氧和应激反应会降低纤溶酶的活性等这些因素[10]。

本研究中的15例被确诊为阳性患者平均身高180 cm，平均体重75.9 kg，均属于在高空作业时间过长的体型高大者。其中有8例在长时间的高空作业后出现下肢疼痛、肿胀、胸闷及发热等明显的症状。由于身形高大，长时间站立或久坐，活动量不足，活动范围小，导致肢体的血流速度缓慢，是形成静脉血栓的重要危险因素[11]；还有1例患者在出现PTE-DVT前因打篮球右颈部受到较为严重的撞击伤，患者具备易发PTE-DVT的其中一项高危因素—外伤史；另1例患者有下腔静脉手术过滤治疗史，再次发生股静脉、右侧髂静脉血栓栓塞。

3.2 彩色多普勒超声和MSCT诊断PTE-DVT的价值分析

肺动脉造影在诊断4级以下分支的中央型肺栓塞时敏感性为64%～84%，而在诊断4级以上的特异度为93%～97%，灵敏度为83%～100%[12]。近年来，临床上推广应用MSCT，明显地提高了诊断肺段动脉以及亚段动脉栓塞的准确率。本研究MSCT诊断出15支亚段及以下的肺动脉，诊断出35支段及段以上的肺动脉。MSCT能够同时显示PTE以及胸廓、肺部和纵膈的其他病变，如肺动脉高压、胸膜增厚及肺炎等[13-14]。彩色多普勒超声在临床上同样应用十分广泛，能够检查诊断全身各部位，尤其是浅表器官、肢体血管和心脏等的脏器超声检查。在本研究中，CDFI诊断出深静脉血栓发生的患者有1支头臂静脉血栓，15支下肢静脉血栓，部分管腔内血流的信号可被探及，静脉腔内可无回声或探及不规则强回声、低回声，静脉会出现管壁增厚、静脉壁波动消失及不同程度增粗等情况。因此，CDFI在观察体内动态演变情况的同时，还能清楚地显示管腔阻塞情况、血栓类型以及血管内部的解剖结构。CDFI与MSCT联合诊断PTE-DVT的准确率为90%，特异度为90%，灵敏度为90%，进行Kappa一致性分析(K=0.8)，与临床诊断结果基本一致。

MSCT检查是PTE诊断的经济、快捷、安全、特异性强且敏感性高的影像学诊断方法[15]。而CDFI对DVT具有极高的特异性和敏感性，并且操作简单，安全、无创，最后得出的图像直观易懂。MSCT与CDFI两种影像学检查方法的互相结合、借鉴，方能更加快捷、简便、安全和准确地临床诊断出PTE-DVT，为临床治疗PTE-DVT提供可靠的诊断依据。

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The value analysis of color Doppler ultrasound and MSCT in the diagnosis of PTE-DVT/

RUAN Jun, YANG Gao-wen//China Medical Equipment,2017,14(6):51-54.

Objective: To explore the clinical value of color Doppler ultrasound and multislice spiral computed tomography (MSCT) in the diagnosis of pulmonary thromboembolism (PTE)- deep vein thrombosis (DVT). Methods: A retrospectively study was adopted to analyze 30 patients with suspected PTE-DVT. The patients with suspected PTE were applied by using MSCT and series three-dimensional reconstructions, such as volume reconstruction (VR), multi planar reconstruction (MPR), maximum intensity projection (MIP) and axial image reconstruction, while the patients with suspected DVT were scanned by using color Doppler flow imaging (CDFI). The shape, size and location of embolus in blood vessel were observed, and the situations of pulmonary artery embolism and the phenomenon of deep vein embolism detected by the two methods were compared and analyzed. Results: In 30 cases, there were 15 cases were diagnosed as positive patients, and in the 15 cases, the patients with DVT were 66.7% (10/15), while the patients with PTE were 86.7% (13/15), and the patients with PTE-DVT were 8 cases (53.3%, 8/15). By using MSCT, there were 10 patients with thromboembolism in pulmonary artery were found, and there were 50 pulmonary arteries with thromboembolism were diagnosed. On the other hand, by using color Doppler ultrasound, there were 12 patients with embolism and fluctuation disappearing of vein wall in deep vein were found, and there were 16 deep veins with thromboembolism were diagnosed. Conclusion: Color Doppler ultrasound should combine with MSCT and they should learn each other so as to achieve the diagnosis of PTE-DVT in convenient, fast, simple, safety and accuracy. This combination of them can provide important reference for clinical therapy of PTE-DVT.

Color Doppler ultrasound; Multi-slice spiral computed tomography; Pulmonary thromboembolism; Deep vein thrombosis; Pulmonary artery angiography

Department of Ultrasound, The People's Hospital of Leshan Center District, Leshan 614000, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.06.015

1672-8270(2017)06-0051-04

R445.1

A

阮俊,女,(1981- ),本科学历，主治医师。乐山市市中区人民医院超声科，研究方向：血管超声诊断。

2016-12-24

①乐山市市中区人民医院超声科 四川 乐山 614000

②乐山市市中区人民医院放射科 四川 乐山 614000