脑卒中后抑郁的病因病机及扶助正气观点的探析

2017-06-20李彦娇吴玉梅

中西医结合心血管病电子杂志 2016年27期

李彦娇+吴玉梅

【摘要】脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一种常见的脑血管疾病的并发症，近年来，针对针灸治疗PSD的研究与日俱增并取得了显著效果。本文针对PSD的病因病机，采用针灸治疗方法从扶助正气的整体观进行探析。同时，联合西医理论对脑卒中后抑郁的病因病机在不同层面上进行探讨，对PSD的病因病机和扶助正气观点产生了更深入的认识。

【关键词】脑卒中后抑郁；扶助正气；病因病机

【中图分类号】R245 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.27..03

抑郁是脑卒中常见的心理并发症，主要表现为情绪低沉、兴趣下降、焦虑、失望、意识活动减少、康复欲望降低，甚至做出过激行为或产生轻生想法。脑卒中后抑郁症（post-stroke depression，PSD）严重影响了患者肢体功能的康复，降低对目前疾病的恢复信心以及对生活的希望。随着社会的快速发展，老龄化的趋势越来越明显，脑血管疾病的发生率随之大幅上升，脑卒中后抑郁的发生率也相应的上升。随着医学的发展进步，中医针灸学者对脑卒中后抑郁进行了深入研究，提出很多的科学观点和治疗方法。本文将从脑卒中后抑郁的中西医发病机制进行综述，并从扶助正气的整体观念对脑卒中后抑郁患者的治疗进行探讨，为脑卒中后抑郁的针灸治疗提供思路。

1 PSD的发病机制及病因病机

1.1 西医发病机制

医学界至今尚未完全掌握脑卒中后抑郁的发病机制，目前主要存在两种学说，一是“原发性内源性学说”，该学说认为PSD的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关，主要受控于5-羟色胺能（5-HT）和去甲肾上腺素能（NE）系统的失衡[3]，多用于解释急性期PSD的发病机制。Mfller等[4]研究表明，急性卒中后PSD患者边缘系统和中缝核5-HT代谢显著下降，采用选择性5-HT再摄取抑制剂取得了显著的治疗效果，验证了该学说的正确性。二是“反应性机制学说”，该学说认为由于脑卒中后遗留的语言、肢体功能障碍及社会、家庭角色的变化，患者产生了较严重的无用、绝望感，由此触发或加重了抑郁

症状。

1.2 中医病因病机

1.2.1 脑卒中后抑郁的病因病机

关于中风病的最早记录见于《内经》，命名有“偏枯”、“薄厥”、“卒中”等。《灵枢·刺节真邪篇》曰：“其邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”邪气侵袭人身体的一侧，潜伏于脏腑深部，使元气耗伤，气血亏虚，邪气独存，导致半身不遂。

当代医学界众多学者对卒中后抑郁的发病根源和病位研究取得了显著性的成果，韩宁[5]认为中风后神机受损，脑髓失养，气血逆乱，肾精受损，精气亏虚，精髓化生不足，出现精神、思维、感觉等的不同程度受损，表现为抑郁症状。刘泰等[6]认为肾精亏损是卒中后抑郁其发病基础，肝气郁结是其发病的根源，肝气郁结贯穿卒中后抑郁的全过程。袁磊等[7]认为PSD的发病演变规律过程与肝气郁结、气机不畅是其核心病机，若情志不遂，郁怒不解，可致肝失调达，气机不畅而致肝气郁结，导致气郁。

中风后其病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切。心藏神，肝主疏泄，脾主运化，肾主骨生髓，脑为髓海，中风后患者过度担心忧虑、情绪低落致心血暗耗、心失所养、神无所依；心情抑郁致肝郁气滞，久而化火上扰心神。思虑过度伤脾，脾失健运，氣血生化不足，不能濡养心神，正气亏损，脏腑功能减弱，日久肾精匮乏，髓海失养，“元神之府”不得濡养而发为抑郁。江丰等[8]认为PSD发病机制为脑卒中后气血逆乱，清窍蒙浊，元神之府功能失调，心无所主，神无所依，使肝失调达，气机升降失调，导致患者产生忧愁、思虑，情绪低落，精神抑郁。因此，PSD病因病机总归于情志内伤及脏腑虚衰[9-10]。

2 正气与PSD的关系

中医的“气”具有物质与功能的双重性，气、精、神乃为人之三宝，人的生命活动与物质构成统一于“气”，疾病产生的原因如外邪侵袭（风，火，痰，淤），七情内伤皆为正气受损。中医正气指人体的正常功能活动以及外界环境的适应能力，抗病能力和康复能力，有维护自身生理平衡与稳定的功能，包括了营、卫、气、血、精、神、津液和脏腑经络等功能活动。正气不是一种具体的物质成分，也不是一种特殊的功能，而是一个整体的理论、

观念。

脑卒中病发后人体正气虚衰，营卫不固，抗邪无力而发病，《素问·刺法论》指出“正气存内，邪不可干。”正气的防御外邪、稳定机体内外环境、免疫调控的作用有所体现。李继安等[11]认为正气亏虚，痰瘀互结是PSD的病理基础，中风后其病理演变过程是一个包含气郁、瘀、痰、虚的循环链，在治疗时应当注重整体调节。

《灵枢·邪气脏腑病形》：“愁忧恐惧则伤心”、《素问·本病论》：“愁忧思虑则伤心”、《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也……”。心情郁闷久会导致肝气郁结，久而化火，思虑过度会伤脾，脾失健运，则气血生化不足，日久正气亏损，脏腑功能减退，肾精匮乏，抑郁症状愈发明显。

《内经》提出“邪之所凑，其气必虚”等理论，这些理论阐释了中医防病、治病的最高准则，即扶持正气、祛除邪气，亦为“扶正祛邪”的防治要则。虚与正气是相对应的，主要表现为阴，阳，气，血，精的亏耗，人体机能出现失常，故“不得虚，邪不能独伤人”。从整体观把握来治疗PSD，扶持正气，使五脏六腑、气、血、精、津调和，功能日渐恢复，《丹溪心法》说“气血冲和，万病不生……”。治疗求本，气血充盈，PSD患者心理及肢体功能会随之好转。

在面对PSD患者时，从整体观把握病情变化，通过经络将全身各组织器官联结起来成为一个整体，运行气血，调节阴阳，对机体进行整体的调控。

3 PSD的治疗

PSD对患者家庭生活的质量、社会功能造成了严重的伤害，治疗手段越来越受到医护人员及家属的重视。针灸作为中国传统医学的特色诊疗手法，在治疗脑卒中后抑郁方面具有疼痛小、无副作用，简单安全、易于被患者接受的优点，并且可以促进神经的恢复而被广泛采用。

3.1 针刺治疗

众多学者针对针刺治疗方法进行了深入研究，孙培养[12]等运用通督调神针法治疗了62例PSD患者，主穴取百会、风府、神庭、水沟、大椎、神道。以上诸穴针刺得气后留针40 min，20min行针1次，每日1次，每周6次，4周为一个疗程。同时分别于治疗前、治疗4周后运用汉密尔顿量表（HAMD）评分进行疗效评价。结果显示：采用通督调神针法治疗后，患者痊愈10例，显效16例，有效28例，无效8例，总有效率达87.1%。于学平等[13]选取印堂、百会、四神聪、风池双、太阳双、内关双、神门双的基础上加水沟、膻中，并设计无膻中、水沟穴的为对照组，以4周为1个疗程来判断疗效，结果显示治疗组总有效率为93.3%，对照组总有效率为80.0%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后HAMD评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。杨继鹏等[14]将70例PSD患者随机分为醒脑开窍治疗组和对照组，通调督任治疗组取内关、人中、三阴交，上星透百会、印堂、极泉、尺泽、委中、风池、完骨、天柱，对照组给予盐酸曲舍林片50 mg。结果显示治疗组总有效率97.1%，对照组91.4%，差异无统计学意义（P>0.05）。但Barthel指数评分治疗后优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。表明两组治疗均有抗抑郁作用，醒脑开窍针刺治疗能明显改善中风后抑郁患者抑郁程度、生活自理能力。综上所述，针刺治疗PSD效果均较理想。

现代医学认为脑卒中后抑郁多与单胺类神经递质失衡有关，主要包括5-羟色胺能（5-HT）和去甲肾上腺素能（NE）的失衡。相关研究发现，脑卒中后抑郁患者脑内5-HT和NE均呈下降趋势。针灸作为一种广泛采用的治疗手段在恢复神经功能方面具有显著作用，王冠超等[15]运用通督治郁针法治疗脑卒中后抑郁患者的临床研究发现，治疗后抑郁患者血清5-HT含量较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），且针灸治疗组的5-HT、NE含量高于常规西药组。朱婷婷[16]对采用通督治郁针法治疗的卒中后抑郁的患者血清GABA水平分析，结果显示在针刺治疗与药物治疗的第四周与第八周患者血清GABA水平均有显著差异，差异有统计学意义（P<0.05）。

4 结论

正气乃一身之气，一身之气在全身升降出入运行不息，推动和调控机体的生命活动，并发挥保卫机体，抗御病邪，调节失常机能以及修复损伤等作用[17]。疾病的发展、变化及康复就是正气盛衰的变化。中医讲究治病必求于本，扶助正气，使五脏六腑气血调和。《丹溪心法》指出：“气血冲和，万病不生”，这也说明了疾病的痊愈主要是正气的作用[18]。针对正气的扶助与调和，只有从整体上把握病情的发展，才能更有利于脏腑功能整体的恢复。《灵枢·小针解》谓：“神者，正气也”。神由精气所生，具有调节控制精气活动的功能，精充则气足，气足则神旺，神气旺盛，則能调控精气，进而调节机能。“情志舒畅，精神愉快，则气体畅通，气血和调，脏腑功能和调，正气旺盛”。用扶正气理论指导PSD患者的治疗，可以改善患者的抑郁状态，还可以提高患者的肢体功能、日常生活能力、运动功能，使其能更好的回归家庭，回归社会。

近年来，PSD增加了脑中风患者的死亡率，并且也使患者的生存质量以及生活满意度下降，给家庭和社会带来了负担。针灸治疗在临床应用中具有操作简便，痛苦较小，易于被患者接收，疗效显著的优点。PSD相关的受体多是单胺类受体，针灸治疗刺激相应的穴位，可对其相应受体及信号通路的激活起一定的作用，有效改善患者的抑郁症状。并且由于目前医学界存在的学说较多，没有统一的标准，同时相关机制的研究还有待上升到一个新的水平，导致脑卒中后抑郁的动物实验研究较针灸临床治疗发展慢。而针灸作为中医传统特色疗法，在临床上取得了显著成效，并且望扶助正气学说为揭示脑卒中后抑郁的病因病机和研究治疗方法提供科学思路，有力推进了针灸治疗脑卒中后抑郁的发展。

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