通元针法联合药物治疗顽固性多囊卵巢综合征不孕临床观察

陈雨婷,李月梅,罗蛟龙,陈雨佳,郑淑珍



通元针法联合药物治疗顽固性多囊卵巢综合征不孕临床观察

陈雨婷1,李月梅2,罗蛟龙1,陈雨佳1,郑淑珍1

(1.广州中医药大学,广州 510440;2.广州中医药大学第一附属医院,广州 510440)

目的 观察通元针法联合来曲唑、HCG治疗顽固性多囊卵巢综合征(PCOS)不孕的临床疗效。方法 选取对克罗米芬(CC)促排卵抵抗的顽固性PCOS不孕患者60例,随机分为两组,治疗组采用通元针法联合来曲唑、HCG治疗,对照组采用来曲唑、HCG治疗,疗程为3个月。治疗前及治疗后监测患者血清雌二醇(E2)、促卵泡生成激(FSH)、促黄体生成激素(LH)、睾酮(T);子宫内膜情况、排卵率及妊娠率。结果 3个月经周期后治疗组和对照组的FSH均明显升高(＜0.05),LH明显降低(＜0.05),LH/FSH比值显著下降(＜0.05),T水平也明显下降(＜0.05),治疗组和对照组患者治疗后E2水平较治疗前下降(＜0.05),且治疗组下降更为显著(＜0.05)。治疗组排卵率、妊娠率较对照组高(＜0.05)。结论 通元针法联合来曲唑、HCG能明显降低患者的LH、E2及T的水平,提高FSH水平,有效改善顽固性PCOS患者的生殖内环境,提高排卵率和妊娠率。

针刺;通元针法;来曲唑;HCG;多囊卵巢综合征;不孕症;不育,女性;针药并用

多囊卵巢综合征(PCOS)是无排卵性不孕的主要原因,其发病机制尚不清楚。主要表现为高雄激素血症、排卵障碍和不孕。现代医学对PCOS不孕的治疗方法首先是采用药物[1]改善机体代谢障碍后促排卵治疗,但仍有部分顽固性PCOS患者未能妊娠。笔者近年通过通元针法配合来曲唑在临床上治疗顽固性PCOS,并与单纯药物治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年6月至2016年6月广州中医药大学第一附属医院针灸门诊及妇科门诊60例患者,其中原发性不孕34例,继发性不孕26例。患者随机分为治疗组30例和对照组30例。治疗组年龄22～38岁,平均(29±6)岁;不孕病程2～8年,平均(3.4±1.8)年;体重指数18～28 kg/m2,平均(24.2±2.9)kg/m2。对照组年龄23～40岁,平均(30±6)岁;不孕病程2～10年,平均(4.0±1.4)年;体重指数18～28 kg/m2,平均(23.4±2.2)kg/m2。两组年龄、不孕病程及体重指数比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参照2003年鹿特丹会议推荐的PCOS诊断标准[2]。

1.3 纳入标准

①符合PCOS诊断标准;②经正规的促排卵治疗,疗效不确切者,同时男方精液检查正常;③每个病例均口服克罗米芬150 mg/d,连续5 d,连用3个月经周期无优势卵泡(直径≤18 mm)及无排卵者。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准;②伴内分泌疾病,如肾上腺、垂体及甲状腺等疾病;③伴输卵管及其他不孕因素。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 通元针法

取穴分两组,仰卧位取百会、印堂、中脘、天枢、气海、关元、中极、子宫、卵巢、内关、神门、足三里、丰隆、三阴交、公孙、太溪(经后)、太冲(经前);俯卧位取脑户、膈俞、胆俞、肝俞、脾俞、肾俞、委中、阳陵泉、蠡沟。肾虚血瘀加命门、血海;肾虚肝郁加期门、太冲;肾虚痰凝加丰隆、阴陵泉;肝肾阴虚加太溪;脾肾两虚加脾俞、命门。除任督脉外,以上穴位均取双侧。

于月经周期(或黄体酮撤退出血)第5天开始针刺治疗,先针腹部组,嘱患者先排空膀胱,取仰卧位,常规消毒后,采用0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针,先针百会穴,沿头皮成30°角斜刺0.5～0.8寸,印堂穴成45°角斜刺0.5～0.8寸,其余腹部穴位采用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针快速进针0.8～1.2寸(根据患者体型胖瘦选取进针深度),进针后行提插捻转等补泻手法,至小腹部有酸胀感甚至放射至会阴部位为佳,再针肢体穴位。再将G6805型电针治疗仪导线夹在针柄上,选疏密波,频率16 Hz,强度以患者能耐受为度。再针背部组,膈俞、胆俞选取0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针直刺0.5～0.8寸,提插捻转行针后使局部有酸胀麻感为佳;脾俞、肝俞、肾俞选取0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针直刺0.8～1.2寸,提插捻转行针后使局部有酸胀麻感为佳。背部的电针导线夹在同侧。腹部体位与背部体位各留针30 min,隔日1次。行经期停止针刺。

2.1.2 西药治疗

于月经周期第3天口服来曲唑片5 mg,每晚1次,连用5 d。当B超监测卵泡成熟(18～22 mm)时肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG,丽珠集团丽珠制药厂,国药准字H44020668,规格为5000 IU)10000 U,以确保卵泡顺利排出,并指导患者适时同房。同时继续针刺,直至月经来潮或检测发现已受孕方才停止针刺。

2.2 对照组

单纯采用药物治疗,口服及肌肉注射方法同治疗组的西药治疗方法。

2.3 疗程

1个月经周期为1个疗程,共治疗3个月经周期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血清性激素水平测定

疗程结束后于月经(或黄体酮撤退出血)第3天早 上抽取患者静脉血,检测血清雌二醇(E2)、促卵泡生成激(FSH)、促黄体生成激素(LH)、睾酮(T)水平。

3.1.2 排卵监测

于月经周期第10天开始采用AIoka-CE0123型阴道超声诊断仪动态监测卵泡发育情况,观察优势卵泡的横径、直径及透声性,当超声检查主卵泡直径大于15 mm时,隔日1次超声检查,卵泡直径大于18 mm时,每日1次超声检查。直到观察到卵泡成熟及卵泡顺利排出。

3.1.3 子宫内膜厚度、形态类型的测定

在HCG日监测子宫内膜厚度,内膜形态分型参考Gonen标准[3],分为A、B、C 3型。A型为三线型;B型为宫腔中线回声不明显;C型为均质强回声。观察A型率,A型表示子宫内膜受容性好。

3.1.4 妊娠情况

妊娠血清HCG水平超过10 IU/L则定义为妊娠。应在2星期后进行超声检查,确认妊娠囊数量和妊娠情况。在4星期后再次进行超声检查,以确认活胎。

3.2 统计学方法

数据采用SPSS11.00软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示,组间比较用检验;计数资料比较用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后性激素水平变化

治疗后两组FSH均明显升高(＜0.05),LH明显降低(＜0.05),LH/FSH比值显著下降(＜0.05),T水平也明显下降(＜0.05),E2水平下降(＜0.05),且治疗组下降更为显著(＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后性激素水平变化 (±s)

表1 两组治疗前后性激素水平变化 (±s)

组别例数时间FSH(U/L)LH(U/L)FSH/LHE2(pg/mL)T(pg/mL) 治疗组30治疗前8.5±3.634.0±4.03.6±0.3124.0±19.01.3±0.3 治疗后10.6±3.11)13.0±5.01)1.4±0.41)84.0±27.01)2)0.8±0.41) 对照组30治疗前8.4±3.734.0±3.03.6±0.6122.0±18.01.2±0.7 治疗后9.9±4.11)16.0±8.01)2.1±0.21)108.0±23.01)0.6±0.91)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.3.2 两组HCG日子宫内膜厚度(每个周期中测得的最厚内膜)比较

两组患者各周期HCG日子宫内膜厚度比较差异有统计学意义(＜0.05)。详见表2。

表2 两组HCG日子宫内膜厚度(每个周期中测得的最厚内膜)比较 (±s,mm)

表2 两组HCG日子宫内膜厚度(每个周期中测得的最厚内膜)比较 (±s,mm)

组别例数第1周期第2周期第3周期 治疗组3010.1±1.41)10.1±1.21)10.7±1.21) 对照组309.3±0.99.1±1.48.9±1.6

注:与对照组比较1)＜0.05

3.3.3 两组HCG日子宫内膜形态型率比较

两组患者HCG日子宫内膜形态型率比较差异有统计学意义(＜0.05)。详见表3。

表3 两组HCG日子宫内膜形态型率比较 [例(%)]

注:与对照组比较1)＜0.05

3.3.4 两组排卵率及妊娠率比较

两组排卵率及妊娠率比较差异有统计学意义(＜0.05)。详见表4。

表4 两组排卵率及妊娠率比较

注:与对照组比较1)＜0.05

4 讨论

多囊卵巢综合征是导致育龄妇女无排卵不孕最常见的病因[4]。克罗米芬(CC)是目前公认的一线促排卵药物。但大约15%～20%PCOS患者使用CC持续无排卵,接近30%患者出现卵泡黄素化未破裂综合征,妊娠率仅35%～40%。在CC已渐用至最大量的情况下,仍有15%～25%患者无效,称之为克罗米芬抵抗,有些学者称之为难治性PCOS或克罗米芬低反应[5]。CC治疗后的妊娠率并不理想,可能与其血清LH浓度高及抗雌激素的不良反应相关,其可引起如宫颈黏液质量差、子宫内膜薄、子宫内膜成熟延迟、卵巢过激等改变,造成难治性PCOS[6]。来曲唑(letrozole,LE)是一种口服的、具有高度特异性的非甾体类第3代芳香化酶抑制药,自2000年国外首次将LE应用于CC促排卵失败的病例并取得成功[7]。来曲唑很少诱发多个卵泡发育,雌激素水平低于用促性腺激素治疗,因而避免了卵巢过度刺激及多胎妊娠的问题。因此有学者认为,为了获得满意的妊娠率,同时减少卵巢过度刺激综合征及多胎妊娠发生率,使用来曲唑的理想方案为月经结束3～7 d用来曲唑2.5 mg/d,随后加用促性腺激素[8]。对于顽固性PCOS排卵障碍性不孕的患者传统的选择是腹腔镜卵巢手术和给予促性腺激素如HMG、重组卵泡刺激素等药物促排卵[9]。但是这2种选择都存在价格昂贵、风险较高的问题,特别是促性腺激素诱发排卵可能导致卵巢过度刺激、多胎妊娠。因此寻求一种治疗顽固性PCOS不孕的安全经济方便有效的医疗方案显得非常必要。

针刺是中国传统医学的重要部分。作为一种外源性的、自然、无副反应非药物疗法,近年来,在生殖领域的应用受到了全世界越来越多生殖医学工作者的关注[10]。针刺不仅在排卵障碍性不孕中得到显著治疗效果,在提高体外受精-胚胎移植中着床率和妊娠率方面也发挥重要作用[11]。研究表明,针刺治疗PCOS可在整体(HPG轴、HPA轴、交感神经系统、内分泌及代谢系统)和局部(子宫及卵巢)均发挥调节作用,具有多途径、多环节、多靶点的特点[12]。针刺疗法治疗不孕症,对卵泡发育正常者疗效肯定,并查阅相关文献未见有针刺诱发排卵并发过度刺激卵巢的报道。使用促性腺激素诱发排卵过程中可能导致卵巢过度刺激,需要预防,研究表明针刺对预防及治疗卵巢过度刺激综合征具有一定作用[13]。

中医学对于女子生殖机能早就有所论述。《素问·上古天真论》指出:“肾气盛,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”说明排卵形成之本在“肾”。清代《傅青主女科》强调从肾论治不孕症的重要性[14]。肾是“先天之本,元气之根,主骨髓,主生长”,肾-天癸-冲任系统控制人体生殖生理功能。其间功能如有失调则可导致排卵障碍。由于督脉上属于脑而下络于肾,肾气盛可以促使天癸趋向成熟;并与任、冲二脉相通作用于胞宫而完成“月事以时下,故有子”的生殖生理功能。

“通督调神,引气归元”[15]简称“通元针法”,是全国第5批名老中医赖新生教授创立的一套针灸体系。通督调神,重点在督脉,这里所说的督脉并不单纯于督脉这一条经脉上的腧穴,也包含膀胱经背俞穴及胆经头部穴。重点以督脉为主的头部及背部腧穴。由于督脉上归属于脑而下络于足少阴肾经,肾主生殖,肾藏精,肾精气盈盛可以促进天癸成熟;并与任、冲二脉相通作用于女子胞宫以致完成“月事以时下,故有子”的生殖生理功能。引气归元,重点在任脉,同时并不局限于任脉穴位,也包括胸腹部肾经、胃经的穴位,多以腹部募穴为主。赖新生教授一直推崇以任脉、督脉二脉为主线,作为选穴的主要经脉,通过督脉贯脊入脑为通调元神、任脉连接于肾为精气之归的经络治疗效应,简称“通督调神,引气归元”治疗大法,以达到调和脏腑、平衡阴阳,从而“阴平阳秘、精神乃治”的精神状态以防病治病。

处方选百会、印堂调神对穴,神气充足,脏腑功能旺盛而协调,起到“阴平阳秘,精神乃治”的治疗功效。中脘、气海、关元、天枢为引气归元的一组腹部穴位,中脘为胃之募穴,使气血生化有源;关元为足三阴经与任脉交汇处,可以调理任脉,使气血调和;气海为肾源之气所发,为人体元气聚会之处;天枢为升清降浊之枢纽,关乎生命变化之玄机;李月梅教授选取四穴为主穴,以司导周身上下阴阳气机,引气归元,使元气潜藏守卫,气充精足神明,则下源之元阴元阳有序生发而脏腑得养。中极为任脉与足三阴经、冲脉、任脉相交会穴,可调理冲任脉,其为子宫局部解剖的邻近位置,同时起到局部治疗作用。子宫穴为经外奇穴,治疗一切妇科疾病的经验效穴[16-17],为补血活血要穴,可益气养血、充实胞脉。卵巢穴为经外奇穴,治疗不孕及妇科病的经验效穴。膈俞、胆俞、肝俞、脾俞、肾俞通督调神。滑伯仁《难经本义》[18]:“阴阳经络,气相互贯,脏腑腹背,气相通应。”背俞所治为阳病,腹募所治为阴病,腹背前后相应,从而达到阴阳平衡和维持正常生理功能。内关为手厥阴心包经络穴,神门为手少阴心经之输穴、原穴,具有宁心安神的功效,调神使神足精气旺盛则气血调和,机体阴阳平衡。公孙为足太阴脾经穴和冲脉相交通的穴位,具有理气血、调冲任的功效。丰隆为足阳明胃经络穴,别走足太阴脾经,可连通脾胃二脉,以健脾化痰。足三里为足阳明胃经合穴,有补脾益气、调理脾胃、舒畅气血、疏通经络作用。脾胃为气血生化之源,运化功能正常,则气血调和,百病不生,因此针刺足三里有“扶正祛邪”“治病必求于本”之功效。三阴交为肝脾肾三阴经之交会穴,与冲、任、督、带脉有密切关系,具有活血化瘀、疏通经络之功效,治疗妇女经、带、胎、产及相关冲、任脉疾病的首选腧穴。太冲为足厥阴肝经腧穴,月经前期阴精和阳气均充盛,气血盈满,经前使用具有疏泄气机、调理气血之功能,且具有舒畅情志之功用。肝气的疏泄功能对女子的生殖机能尤为重要。太溪为足少阴肾经原穴,有滋补肾阴之功效,经后期血海亏虚,针刺该穴能滋补阴血。委中为足太阳膀胱经合穴,膀胱与肾相表里,膀胱经循行经过腰背部,联系各脏腑的背俞穴,也能通督脉,同时具有活血化瘀之功效。太溪滋补肝肾,而三阴交、委中穴有较强的活血化瘀通络作用,该三穴补泻通用。脑户为督脉腧穴,根据中医学理论,“脑为髓海”,《内经》有“髓海不足”脑失所养,神明无主,针刺该穴具有调神之功用。阳陵泉为足少阳胆经合穴,具有舒肝利胆、清利湿热等功效。《腧穴学》把蠡沟主治归纳为“月经不调,赤白带下,阴挺,阴痒,疝气。”由以上的论述可看出蠡沟穴主治之病以生殖系统等疾病为主。

本文通过对60例顽固性PCOS排卵障碍性不孕的临床观察,结果表明运用针刺联合来曲唑、HCG治疗方案在改善患者失衡的性腺激素、促排卵、提高妊娠率方面均较单纯西药治疗更为有效,优势明显,针刺治疗该病具有一定的优势,且无卵巢过度刺激的副反应,而且将针刺与来曲唑、HCG联合应用,可以起协同作用,发挥各自所长,增加妊娠率。其治疗机制有待进一步深入研究,推测可能与其对下丘脑-垂体-卵巢轴的整体调节有关。

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Clinical Observation ofNeedling Method plus Letrozol and HCG for Refractory Sterility Caused by Polycystic Ovary Syndrome

-1,-2,-1,-1,-1.

1.,510440,; 2.,510440,

Objective To observe the clinical efficacy of(short for,, referring to unblocking the Governor Vessel, regulating mind, and guiding qi back to the origin) needling method plus Letrozol and human chorionic gonadotropin (HCG) in treating refractory sterility caused by polycystic ovary syndrome (PCOS). Method Sixty clomiphene citrate-resistant PCOS-induced sterility patients were recruited and randomized into two groups. The treatment group was intervened byneedling plus Letrozol and HCG, while the control group was intervened only by Letrozol and HCG, both for 3 months. Prior to and after the treatment, the levels of estradiol (E2), follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), and testosterone (T) were detected; the endometrium, ovulation and pregnancy rates were also observed. Result After 3 menstrual cycles, the level of FSH increased significantly (＜0.05), LH decreased significantly (＜0.05), LH/FSH declined significantly (＜0.05), and the level of T also dropped significantly (＜0.05) in both treatment group and control group; the level of E2also dropped significantly after the treatment in both groups (＜0.05), and the decrease in the treatment group was more significantly than that in the control group (＜0.05). The ovulation and pregnancy rates in the treatment group were significantly higher than those in the control group (＜0.05). Conclusionneedling plus Letrozol and HCG can significantly down-regulate the levels of LH, E2and T, up-regulate the level of FSH, effectively improve the internal reproductive environment of refractory PCOS patients, and enhance the ovulation and pregnancy rates.

Acupuncture;needling; Letrozol; HCG; Polycystic ovary syndrome; Sterility; Infertility, Female; Acupuncture medication combined

1005-0957(2017)06-0692-05

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0692

2016-12-30

全国第5批名老中医传承工作室建设项目(201420)

陈雨婷(1991—),女,2014级硕士生,Email:cyt243417853@sina.com

李月梅(1976—),女,主任医师,研究方向为针灸治疗妇科疾病,Email:liyuemei71@163.com