深刺廉泉穴配合项十针治疗卒中后假性球麻痹临床观察

方君辉,朱文宗,宋丰军,刘海飞,叶必宏,夏小云



深刺廉泉穴配合项十针治疗卒中后假性球麻痹临床观察

方君辉,朱文宗,宋丰军,刘海飞,叶必宏,夏小云

(浙江中医药大学附属温州市中医院,温州 325000)

目的 通过观察深刺廉泉穴配合项十针法对卒中后假性球麻痹吞咽功能的影响,客观评价深刺廉泉穴配合项十针法对卒中后假性球麻痹的治疗作用。方法 将141例确诊为卒中后假性球麻痹的患者,按随机数字表法分为治疗组(71例)和对照组(70例),治疗组给予深刺廉泉穴配合项十针法治疗,对照组给予传统针刺法治疗,1个月后观察两组患者的整体疗效、洼田饮水试验、藤岛一郎疗效评定、SSA评分等情况的变化,并对比两组疗效。结果 两组治疗后在整体疗效、洼田饮水试验、藤岛一郎疗效评定、SSA评分等方面均有改善,与治疗前比较差异均有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后整体疗效、洼田氏饮水试验、藤岛一郎疗效评定、SSA评分与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05),治疗组优于对照组。治疗组总有效率为91.5%,对照组总有效率为70.0%,两组总有效率比较差异有统计学意义(＜0.05)。结论 深刺廉泉穴配合项十针法治疗卒中后假性球麻痹疗效可靠,优于传统针刺法。

假性球麻痹;中风并发症;针刺;吞咽障碍;洼田氏饮水试验;SSA评分;电针

假性球麻痹,又称假性延髓麻痹,或上运动神经元性延髓麻痹,或核上性延髓麻痹,是由双侧皮质脑干束病损所引起,是临床常见的症候群之一,其主要表现为吞咽障碍、构音障碍、饮水呛咳以及情感障碍。往往极易发生吸入性肺炎,造成营养不良,甚至再次中风和死亡,严重影响患者的生存质量[1-2]。笔者自2012年以来在临床上采用针刺廉泉穴配合项十针治疗卒中后假性球麻痹,并与传统针刺法治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

141例患者均来自本院康复病区住院患者,按就诊先后顺序,采用随机数字表法分为治疗组和对照组,治疗组71例,对照组70例,两组患者一般资料见表1。两组比较差异无统计学意义(＞0.05),两组基线资料基本一致,具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

①脑卒中诊断标准参考2010年版《中国脑血管疾病防治指南》中的脑卒中诊断标准并经头颅CT和/或MRI扫描证实为脑卒中。②假性球麻痹参照史玉泉主编的《实用神经病学》中脑卒中后假性球麻痹诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[3]中(ZY/T001.1-94)关于“中风”的诊断标准。除中风主要症状外,以吞咽困难、饮水即呛、构音障碍等表现为主要症状。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中的诊断标准。②符合假性球麻痹的诊断标准。③洼田氏饮水试验评分3级以上。④发病年龄40～75岁。⑤发病时间在6个月以内。⑥生命体征平稳,神志清,智力正常,听力无异常,能协同医生进行治疗者。⑦自愿接受本方案治疗者。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准的其他病例。②合并有心、脑、肝、肾以及造血系统等严重原发性疾病和精神病患者。③严重晕针以及针刺禁忌证者。④免疫功能低下或者长期服用糖皮质激素以及免疫抑制剂者。⑤严重认知功能障碍、失语及视听障碍不能配合治疗者。⑥未按规定治疗,或无法判断疗效,或资料不全等影响疗效判断者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

取廉泉、天柱(双)、风池(双)、完骨(双)、翳风(双)、供血(双侧,该穴位于风池下1.5寸,平下口唇处)。供血穴定位参照高维滨主编的《神经病针灸新疗法》[4],其余腧穴定位均参照沈雪勇主编的普通高校“十五”规划教材《经络腧穴学》[5]。患者取坐位,常规消毒后,首先针刺廉泉穴,取0.30 mm×75 mm毫针,向舌根方向快速针刺,针尖抵达舌根部,大约刺入2.5～2.8寸,行小幅度提插捻转泻法,以局部出现胀痛、恶心感为宜,行针约1 min,嘱患者配合做吞咽动作,留针30 min,每10 min行针1次;风池穴震颤进针,针尖向喉结方向刺入1.0～1.5寸,施以小幅度高频率捻转约1 min,以咽喉部出现麻胀感为度;翳风、完骨、天柱、供血穴操作同风池。诸穴针刺得气后,同侧风池、完骨为一对电极,共2对,接KWD808-Ⅰ型电针治疗仪,选择连续波,频率2 Hz,强度以患者能耐受为度,使患者出现头部轻度摇晃为宜,电针30 min。每日1次,每星期治疗5次,10次为1个疗程。

2.2 对照组

参照高等院校统一教材《针灸治疗学》[6](第6版,上海科技出版社)中风病、假性球麻痹,取金津、玉液、风池(双)、完骨(双)、翳风(双)、内关(双)、通里(双);腧穴定位参照沈雪勇主编的普通高校“十五”规划教材《经络腧穴学》。金津、玉液点刺出血,余穴常规针刺,手法以平补平泻为主,诸穴针刺得气后,选同侧风池、完骨穴为一组,接KWD808-Ⅰ型电针治疗仪,选择连续波,频率2 Hz,强度以患者能耐受为度,电针30 min。每日1次,每星期治疗5次,10次为1个疗程。

2.3 观察疗程

两组均治疗1个月,2星期为1个疗程,治疗1、2疗程后分别进行疗效评定。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 洼田饮水试验[7]

1级:1分,能顺利地1次并在5 s内完成,无呛咳、停顿。

2级:2分,1次＞5 s完成或超过2次完成,无呛咳。

3级:3分,1次完成,有呛咳。

4级:4分,超过2次完成,有呛咳。

5级:5分,多次呛咳,不能完成。

3.1.2 藤岛一郎制定的吞咽障碍疗效评价标准

1分:不适合做任何吞咽训练,不能经口进食。

2分:仅适合做基础吞咽训练,不能经口进食。

3分:可进行摄食训练,但仍不能经口进食。

4分:在安慰中可少量进食,但需给予静脉营养。

5分:可经口进食1～2种食物,但需部分静脉营养。

6分:可经口进食3种食物,仍需部分静脉营养。

7分:可经口进食3种食物以上,不需静脉营养。

8分:除特别难咽的食物外,均可经口进食。

9分:可经口进食,但必须临床观察指导。

10分:可摄食,吞咽能力正常。

3.1.3 标准吞咽功能评价量表(SSA)[8]

SSA量表由3部分组成,第1部分包括8点,分别是意识、呼吸、唇的闭合、软腭运动、自主咳嗽、咽反射及头与躯干的控制;第2部分为取少量温水(大约5 mL)让患者分3次吞咽,然后观察咽喉部是否有活动、吞咽时喉部功能是否正常、有无喘息声以及有无重复吞咽等情况;第3部分为当第2部分属正常的情况下开始,取一定量的温水(大约60 mL)让患者进行吞咽,分别对患者吞咽时各个指标的具体情况进行观察。该量表可以有效评估患者的吞咽-摄食功能情况。分值最低17分,最高46分,分值越低表示吞咽功能越正常,反之越差。

3.2 疗效标准

目前国内外对卒中后假性球麻痹的疗效评定标准并不统一,由于此病的主要症状表现在吞咽障碍上,因此我们以吞咽障碍改善状况为疗效判定的主要标准,参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[9]中关于假性球麻痹吞咽障碍疗效标准。

痊愈:吞咽障碍基本改善,进食、饮水无呛咳,饮水试验判断为1级。

显效:吞咽障碍明显好转,饮水偶有呛咳,饮水试验判断为2级。

有效:吞咽功能有所改善,但仍有呛咳,饮水试验判断为3级。

无效:吞咽障碍无明显改善,进食、饮水仍有呛咳,饮水试验判断为4级以上。

3.3 统计学方法

应用SPSS11.0统计软件进行统计学分析,计数资料采用卡方检验,计量资料采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为91.5%,对照组总有效率为70.0%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05),提示治疗组总有效率明显优于对照组。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较

治疗前两组洼田饮水试验评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性;两组治疗1个疗程后及2个疗程后分别与治疗前比较,差异均有统计学意义(＜0.05),提示治疗组和对照组治疗后饮水方面均有明显改善;治疗2个疗程后与1个疗程后洼饮水试验评分比较差异有统计学意义(＜0.05),说明两种方法治疗卒中后假性球麻痹的疗效与治疗疗程成正比,且治疗组明显优于对照组。详见表3。

表3 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗1个疗程后治疗2个疗程后 治疗组713.93±0.732.47±0.651)1.94±0.821)2)3) 对照组703.86±0.843.07±0.581)2.39±1.031)2)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与同组治疗1个疗程后比较2)＜0.05;与对照组比较3)＜0.05

3.4.3 两组治疗前后藤岛一郎疗效评分比较

治疗前两组间藤岛一郎疗效评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性;两组治疗1个疗程后及2个疗程后藤岛一郎疗效评分均明显提高(＜0.05),且治疗组改善较对照组明显(＜0.05),提示治疗组和对照组治疗后吞咽能力方面均有明显改善,且治疗组改善明显优于对照组;治疗1个疗程后两组组间评分比较差异有统计学意义(＜0.05),说明治疗组在改善吞咽能力方面可以提高整体有效率,大大缩短治疗时间。详见表4。

表4 两组治疗前后腾岛一郎疗效评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后腾岛一郎疗效评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗1个疗程后治疗2个疗程后 治疗组713.13±1.216.34±1.981)3)7.12±2.421)2) 对照组703.09±1.084.22±1.011)6.57±2.331)2)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与同组治疗1个疗程后比较2)＜0.05;与对照组比较3)＜0.05

3.4.4 两组治疗前后SSA量表评分比较

治疗前两组间SSA量表评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性;两组治疗1个疗程后及2个疗程后SSA量表评分均明显降低,分别与治疗前比较差异有统计学意义(＜0.05),提示治疗组和对照组治疗后吞咽功能均有明显改善;治疗1个疗程后两组评分比较差异有统计学意义(＜0.05),说明治疗组在吞咽功能方面有很大改善,可以大大缩短治疗时间。详见表5。

表5 两组治疗前后SSA量表评分比较 (±s,分)

表5 两组治疗前后SSA量表评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗1疗程后治疗2个疗程后 治疗组7130.73±3.2222.82±2.731)3)19.31±4.821)2) 对照组7031.15±3.3727.56±1.471)24.49±3.031)2)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与同组治疗1个疗程后比较2)＜0.05;与对照组比较3)＜0.05

4 讨论

假性球麻痹是脑卒中一种常见的并发症,约占96%[10],其吞咽障碍是假性球麻痹的常见和潜在的一种严重并发症,在大多数患者中可能是唯一的或者首要的并发症,因此,本研究主要是针对吞咽功能障碍这一方面进行临床疗效观察。现代医学认为本病的病因主要是两侧皮质或皮质延髓束受到损害,从而使舌咽等一系列肌肉出现运动功能障碍,口中食物不能充分咀嚼,致使食物不能被送到咽喉部;因软腭勺麻痹和喉口闭合不严,常可造成食物或液体进入喉口或进入肺,引起呛咳,目前西医尚无有效治疗方法。

中医学虽然没有“假性球麻痹”之名,但对本病的主要症状早有描述。就卒中后假性球麻痹的症状表现而言,属于中医学“喑痱”“喉痹”“噎膈”范畴。古人对本病的病机早有认识,《素问·通评虚实论》就有“……仆击,偏枯……甘肥贵人则膏粱之疾也”记载。《丹溪心法·中风》:“东南之人,多是湿土生痰,痰生热,热生风也。”指出本病病机与痰邪密切相关,主要是由于机体肝肾亏虚,气血不足,或饮酒暴食,或因情志不遂,忧思恼怒,或外邪侵袭,引动肝风,风火痰虚瘀闭阻咽关,经气不畅所致。风痰在不同部位出现相应的症状,邪客于舌本,则语言不利;阻于上焦,引起气机不畅,则吞咽困难,饮水呛咳;阻于肢体,则半身麻木不遂。《临证指南医案·中风》中华岫云按:“若肢体拘挛,半身不遂,口眼歪斜,舌强言謇,二便不爽,此本体先虚,风阳夹痰火壅塞,以致营卫脉络失和……”指出本病属本虚标实,本虚指机体髓海、肝肾气血亏虚,标实指风痰阻络。填精补髓、升清降浊、通督醒脑为治本之关键[11];调神导气、通关利窍为治标之关键[12-14］。

通过查阅针灸文献,不难发现现代医家[15-18］在治疗卒中后假性球麻痹中,项针应用甚是广泛,且疗效确切。本研究中针灸治疗取穴以廉泉为主,配合风池、完骨、翳风、供血、天柱穴共同治疗。廉泉为任脉与阴维脉的交会穴,早在《针灸资生经》中就有“廉泉主于下肿难言,舌纵涎出……上气喘息,呕沫,口噤,舌根急缩,下食难”的记载。该穴下面有丰富的神经分布,如舌下神经和吞咽神经等。针廉泉穴可直接调节吞咽神经、舌下神经以及迷走神经的功能,刺激感受器,使其形成对中枢神经的刺激作用,大脑在接受兴奋冲动后,对中枢神经的刺激产生作用,再将兴奋后冲动传至效应器(肌肉),使效应器发生的反应增强,从而使大脑皮质对皮质脑干束的调节作用得以恢复,进而起到重建其吞咽功能的作用。《针灸图翼》:“风池治中风不语,汤水不能入口。”风池穴位于项部,现代医学认为针刺风池穴可增加脑血流量,调节神经反射功能,加速咽反射弧功能修复与重建[19],加快病灶周围侧支联络建立,改善病灶部位血液供应,同时还能激活舌咽、迷走及舌下神经[20]。《素问·缪刺论》:“邪客于少阳之络,令人喉痹舌卷口干心烦。”翳风归属少阳经之穴,能够治疗口咽部一切疾病。完骨为足少阳经之经穴,具有通利咽喉、醒神开窍的作用。天柱在项部,属足太阳膀胱之经穴,其经脉循行入络脑,其经筋则结于舌本,因此针刺天柱穴具有利咽通窍的作用。从解剖方面来看,天柱穴下方具有丰富的神经血管,如浅层有第3颈神经后支和枕动、静脉分布,深层有枕大神经和枕动、静脉主干。有研究表明[21],这些神经组织是调节正常吞咽的基本解剖结构。因此,针刺天柱穴可以起到调节吞咽功能的作用。供血穴是黑龙江中医药大学高维滨教授所创[4],具有加速椎动脉血流,增加椎-基底动脉系统的血流量,兴奋网状结构上行系统,改善大脑的功能等作用。通过针刺上述腧穴可以起到扩张颈动脉及椎动脉的作用,增加大脑血供,改善大脑血液循环,减轻脑组织的损害,有利于皮质延髓束功能的恢复,从而达到重组吞咽功能的目的。

从研究结果看,深刺廉泉穴配合项十针法和传统针刺法在治疗卒中后假性球麻痹中,均有一定的疗效,但深刺廉泉穴配合项十针法,在治疗本病具有选穴精准、起效快、疗效更佳、操作简便等优点,对提高患者的生活质量有着重要意义。

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Clinical Observation of Deeply Needling Lianquan (CV23) plus Acupuncture at the Ten Nape Points for Post-stroke Pseudobulbar Palsy

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,,325000,

Objective By observing the effect of deeply needling Lianquan (CV23) plus acupuncture at the ten nape points on the deglutition function in post-stroke pseudobulbar palsy, to objectively evaluate the efficacy of deeply needling Lianquan plus acupuncture at the ten nape points in treating post-stroke pseudobulbar palsy. Method A total of 141 patients diagnosed with post-stroke pseudobulbar palsy were divided into a treatment group (71 cases) and a control group (70 cases) by following a simple-randomized design (random number table). The treatment group was intervened by deeply needling Lianquan plus acupuncture at the ten nape points, while the control group was intervened by conventional acupuncture. A month later, the general therapeutic efficacy, Kubota’s water drinking test, Toshima Ichiro’s swallowing assessment, and Standardized Swallowing Assessment (SSA) were evaluated, and the therapeutic efficacies of the two groups were compared. Result The general therapeutic efficacy, water drinking test result, Toshima Ichiro’s swallowing assessment, and SSA score were significantly improved in both groups after the treatment (＜0.05). After the treatment, the general therapeutic efficacy, water drinking test result, Toshima Ichiro’s swallowing assessment, and SSA score in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05), and the treatment was superior to the control group. The total effective rate was 91.5% in the treatment group, versus 70.0% in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.05). Conclusion Deeply needling Lianquan plus acupuncture at the ten nape points is effective in treating post-stroke pseudobulbar palsy, superior to the conventional needling method.

Pseudobulbar palsy; Poststroke syndrome; Acupuncture; Deglutition disorders; Water drinking test; SSA; Electroacupuncture

1005-0957(2017)06-0652-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0652

2016-10-12

温州市卫计委资助项目(2015ZB15)

方君辉(1982—),男,主治医师,硕士,研究方向为中风后遗症的治疗以及针灸镇痛,Email:doc_fang@163.com