白内障超声乳化联合人工晶状体植入术致角膜后弹力层脱离1例

朱锦兰，滕玉明

个案短篇

白内障超声乳化联合人工晶状体植入术致角膜后弹力层脱离1例

朱锦兰，滕玉明

白内障超声乳化术；人工晶状体；角膜后弹力层脱离

患者，男，75岁，因“右眼白内障术后视物不清15 d”入院。患者于15 d前因右眼白内障行白内障手术，术后仍视物不清，术后第二天复查后弹力层脱离，给予前房注气术，术后眼压升高给予甘露醇等药物治疗，治疗15 d后仍无明显好转，为求进一步诊治来笔者所在医院就诊，门诊以“右眼白内障术后后弹力层脱离”为诊断收住笔者所在科。查体：（1）视力。右眼眼前指数/10 cm，左眼0.5（不能矫正）。右眼球结膜轻度充血，角膜中央区及周边偏颞上方内皮皱褶，上皮轻度水肿，呈灰白色，隐约可见上方后弹力层反折贴覆达角膜瞳孔下缘，鼻侧角膜可见约3 mm×2 mm大小白斑，巩膜无黄染，房闪（-），前房深浅适中，虹膜无色素脱失，瞳孔圆，对光反射迟钝，人工晶状体在位，余窥视不清。（2）眼压。右眼12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼17 mmHg。诊断：（1）白内障术后角膜后弹力层脱离（OD）；（2）人工晶状体眼（OU）；（3）翼状胬肉切除术后（OD）。治疗：在表麻下行右眼角膜后弹力层脱离复位术。术中后弹力层反折贴覆紧密，BSS液分离不开，借用黏弹剂针头从一侧边缘进入，用黏弹剂分离，下方穿刺口前房注入无菌空气。术后第1天查体，视力：右眼眼前手动，右眼结膜充血，角膜手术切口对合好，角膜水肿，可见内皮皱褶，后弹力层已平复，前房可见气泡，KP（-），房闪（-），瞳孔圆，对光反射迟钝，余窥视不清。术后第2天查体，视力：右眼眼前指数/30 cm，右眼结膜充血，角膜手术切口对合好，角膜仍有水肿，内皮皱褶，后弹力层已平复，前房可见气泡，KP（-），房闪（-），瞳孔圆，对光反射迟钝，余窥视不清。术后第3天查体，视力：右眼眼前指数/ 30 cm，右眼结膜充血，角膜手术切口对合好，角膜水肿有所消退，内皮皱褶，前房可见气泡，KP（-），房闪（-），瞳孔圆，对光反射迟钝，余窥视不清。术后第6天查体，视力：右眼0.12，右眼眼结膜充血，角膜手术切口对合好，角膜水肿明显消退，给予出院。术后1个月复查查体，视力：右眼0.1，右眼结膜充血，角膜手术切口对合好，角膜仍有水肿；到上级医院行右眼前节OCT：角膜后弹力层已复位，基质层水肿，给予氟米龙眼液点眼4次/d，贝复舒眼用凝胶1次/晚，典必殊眼膏1次/d，多维生素片，2个月后再次复查查体，视力：右眼0.2，右眼眼结膜无充血，角膜手术切口对合好，角膜水肿消退；复查前节OCT：角膜后弹力层复位，基质层水肿消退（图1～3）。

从解剖因素可知，后弹力层是角膜内皮细胞分泌形成的基底膜，与其前面的基质层之间仅疏松地相附着，若遇外力作用，很容易被分离。而手术本身是一种创伤，由于穿刺前房所使用的刀具不锐利或者手术器械反复进入以及器械进入的角度不正确而使其尖端或边缘接触角膜层间等，均可撕脱角膜后弹力层［1］。另外，前房注入黏弹剂或是平衡液时针头的方向过平，黏弹剂或液体可以直接注入后弹力层和实质层之间，导致角膜后弹力层脱离［2］。局限性小范围脱离可以通过角膜内皮细胞的移行覆盖并逐渐分泌产生新的后弹力层而痊愈，角膜水肿可随之自行消退。而较大范围的脱离则很难通过这种代偿机制自愈，角膜基质迅速发生水肿浑浊并增厚，不及时处理可导致角膜内皮失代偿［3］。特别是在超声乳化和抽吸残余皮质阶段，很有可能将撕脱并漂浮的后弹力层误认为残留的晶状体前囊膜，而不断抽吸，遂造成脱离范围扩大，甚至部分缺失。所以，在白内障手术的整个操作过程中，只要发现前房中有飘浮的膜状物，就要仔细辨认是否为角膜后弹力层，确认后，可前房注人黏弹剂，将其复位，以完成手术。较大范围的、反转的、伴有缺失的后弹力层脱离都需要手术介人，包括手术缝合、前房内注射气体或黏弹剂以及角膜内皮功能失代偿后的角膜移植等［4］。本例后弹力层脱离反折贴覆半个月，虽然处理未成功，仅局部用点眼药水治疗，拖延时间过长，再次复位难度大，易造成内皮细胞损伤加重，采用黏弹剂及无菌空气进行复位，依然也得到良好效果，但恢复时间长，此外，前节OCT检查，对术前诊断以及术后效果评估起到了重要的价值。

图1 术后第1天，角膜仍有水肿，后弹力层复位

图2 术后1个月，前节OCT可见角膜水肿

图3 术后两个月，前节OCT可见角膜水肿消退

［1］姚克．复杂病例白内障手术学［M］．北京：北京科学技术出版社，2004：193．

［2］史庆成，周衍文.前房注气术治疗白内障术中角膜后弹力层脱离的观察［J］.中国实用眼科杂志，2013，31（1）：82.

［3］李景珂，孙兰萍.超声生物显微镜在白内障术后角膜后弹力层脱离诊断中的应用［J］.眼外伤职业眼病杂志，2008，2（2）：132-134.

［4］Ball JL，Stewart O，Taylor R．Comment on：Spontaneous reattachment of extensive Descemet’S membrane detachment followinguneventful phacoemulsification surgery［J］．Eye，2004，18（2）：862．

［2016－11－09收稿，2016－12－10修回］［本文编辑：张鸿瑫］

R776.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.012

264200山东威海，海军404医院眼科（朱锦兰，滕玉明）