胆囊癌误诊肝囊肿1例

2017-06-19周红兵亓广伟叶祥米文宁

实用医药杂志 2017年6期

关键词：胆囊癌囊肿B超

周红兵，亓广伟，叶祥，米文宁

个案与短篇

胆囊癌误诊肝囊肿1例

周红兵，亓广伟，叶祥，米文宁＊

胆囊癌；肝囊肿；误诊

患者，女，60岁。因“右上腹胀痛10余天”入院。无黄疸、发热，无恶心、呕吐，无腹泻。查体：腹软，肝肋缘下8 cm可触及一肿物，直径约10 cm，质韧，无压痛。入院前B超检查示：肝右叶探及大小约12.7 cm×10 cm×9.4 cm囊性回声，提示肝内囊性包块。CT检查：肝右叶类圆形低密度肿块影，CT值约12，边界清晰，大小约13 cm×14 cm，注入造影剂后立即扫描，动脉期、静脉期、延迟期病灶均未见强化，胆管无扩张，胆囊受压。提示：肝右叶低密度，符合肝囊肿CT表现（图1）。笔者所在医院对其行腹腔镜肝囊肿开窗术，术中发现大网膜与肝下缘严重粘连，沿粘连薄弱处分离粘连，可见褐色液体流出，约800 ml，吸净囊液，发现褐色结石数枚，囊壁凹凸不平，部分囊壁组织坏死，呈鱼肉样改变。取部分囊壁组织送快速病理示：转移性鳞癌。考虑肿瘤来源于胆囊，遂中转开腹，行胆囊切除术+肝部分切除术。术中探查发现胆囊壁厚、萎缩，与肝囊腔相通，胆囊管闭锁。病理示：胆囊鳞状细胞癌，浸润管壁全层，未见正常胆囊结构，肝组织可见癌侵犯（图2）。

原发性胆囊癌（primary gallbladder carcinoma，PGC）是消化道常见的恶性肿瘤之一，恶性程度高，因早期缺乏特异性临床表现，术前诊断困难，误诊率高，手术切除率低，预后差。临床较为常见胆囊癌术前误诊为原发性肝癌、慢性胆囊炎、胆囊息肉，甚至有误诊为肝脓肿、壶腹周围癌者，误诊为肝囊肿尚未见报道。胆囊癌是胆管系统常见的恶性肿瘤，起病隐匿，早期无症状或仅有右上腹不适，常缺乏典型的影像学表现，且多合并胆囊结石或胆囊炎、胆囊腺瘤、胆囊息肉等疾病，易被上述疾病所掩盖，因此术前诊断困难，误诊率高。国内文献报道，胆囊癌术前误诊率可高达83.5%。按传统的观念，认为原发性胆囊癌是罕见的肿瘤，临床医师在诊断疾病时，容易忽视或根本没有想到该病，这是误诊的第一个原因。分析显示，B超、CT等影像学表现不典型是胆囊癌误诊的最主要原因。

该病例患者术前B超、CT均符合肝囊肿影像学表现，术后病理明确诊断为胆囊原发性鳞状细胞癌。手术中发现囊肿内数枚结石，但结石在术前CT扫描中未能显影，延误了对疾病的正确判断。回顾该病例，笔者认为有以下几点值得思考：（1）因CT征象明显，术前未常规行肿瘤标志物检查，虽术后查CEA、CA19-9阴性，但术前此两项标志物是否阳性不得而知。（2）术前外院B超、CT均未发现囊腔内结石，临床诊断上忽视了其他疾病的考虑。（3）胆囊癌可分为胆囊壁增厚型、腔内型和肿块型三种类型。①胆囊壁增厚型。CT表现为胆囊壁增厚，大部分是不规则的，少数病例表现为均匀性增厚，需与慢性胆囊炎鉴别；②腔内型。表现为乳头状、单发或多发腔内肿块，基底部胆囊壁增厚，增强后乳头状肿物明显增强；③肿块型。表现为胆囊窝内软组织密度肿块，几乎所有的患者均有广泛的邻近肝组织侵犯，常合并胆管梗阻，肿块型胆囊癌CT表现为低或混杂密度，动脉期和门脉期轻度增强，延迟期增强明显，该患者影像学表现均与上述胆囊癌常规类型不符。（4）该患者无任何胆道系统疾病的临床表现。（5）CT表现为典型肝囊肿征象，先入为主导致该病误诊。