以急性肾衰、肾小管酸中毒为首发表现的POEMS综合征相关肾损害1例

周国强

个案与短篇

以急性肾衰、肾小管酸中毒为首发表现的POEMS综合征相关肾损害1例

周国强

POEMS综合征；肾损害；病理

POEMS（polyneuropathy organomegaly endoctrinopathy monoclonal protein skin change）综合征是以多系统损害为特征的临床综合征，以多发性神经病变、脏器肿大、内分泌病变、单克隆免疫球蛋白和皮肤改变为特点。POEMS综合征临床并不多见，以急性肾脏损伤为突出、首发表现的更为罕见，易误诊、漏诊，现报告1例。

患者，男，50岁。已婚，育1子。2013年5月无明显诱因出现全身浮肿，无发热等不适。6月1日于当地医院就诊，尿蛋白、潜血均阴性；血肌酐140 μmol/L，血钾5.4 mmol/L；腹部超声示“胆囊炎”，给予保胃消炎等治疗（具体不详），疗效差，患者症状未改善并出现乏力。7月19日就诊于当地中医院，化验尿蛋白、潜血均阴性；血肌酐169 μmol/ L，血钾5.82 mmol/L，尿酸719 μmol/L，诊断为“慢性肾功能不全”，予保肾、消肿治疗（具体不详），患者浮肿减轻，但感乏力、食欲缺乏，自服中药治疗。8月11日再次于某大学附属医院就诊，化验尿蛋白+-，潜血-；血肌酐190.19 μmol/L，血钾6.02 mmol/L，尿酸590 μmol/L，诊断为“慢性肾功能不全”，予“金水宝胶囊、海昆肾喜胶囊”等治疗4 d，患者自觉乏力食欲缺乏加重，并伴腹胀。8月28日再次于当地中医院复查，尿蛋白、潜血均阴性；血肌酐210 μmol/L，血钾7.81 mmol/L，尿酸637 μmol/L，以“慢性肾功能不全、高钾血症”给予血液透析治疗，次日尿量锐减至约500 ml/d；期间再次行血液透析1次，尿量进行性减少至100 ml/d。遂于2013年9月2日入住笔者所在医院。查体：BP 130/90 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），眼睑颜面略浮肿，颜面部局部色素沉着，体毛较重，甲床苍白。心肺听诊无明显异常，腹膨隆，移动性浊音阳性。双下肢轻度浮肿。四肢远端手套、袜套样痛觉减退，腱反射、腹壁反射未引出。实验室检查：尿常规：尿蛋白-，潜血-，比重1.021， pH5.0，尿渗透压426 mOsm/kg。24 h尿蛋白：0.42 g。血常规：WBC 14.98×109/L，N 86%，RBC 4.1×1012/L，HB 93 g/L，PLT 521×109/L。生化：UA 675 μmol/L，K 6.61 mmol/L，CRE 592 μmol/L，BUN 34.4 mmol/L，CO2-CP 17.3 mmol/L。肝功：ALB 30.0 g/L，AKP 319 U/L，ALT、AST、球蛋白正常。CRP：118 mg/L，ESR：40 mm/h。PTH：104 pg/ml。血雌激素水平：雌二醇48.8 ng/L，睾酮0.098 μg/L，孕酮1.65 μg/L，泌乳素520.5 Uiu/ml。甲状腺功能：FT3：2.47 pmol/L，FT4：4.28 pmol/L，TSH、TgAb、TPOAb均正常。皮质醇正常；肾素、血管紧张素、醛固酮正常。风湿性多肽抗体、抗核抗体、免疫球蛋白、抗O、RF均正常。免疫固定电泳示λ轻链阳性。血清蛋白电泳可见M蛋白（λ轻链3.2 g/L）。肌电图：周围神经病变，神经传导阻滞，轴索与脱髓鞘损害并存。脊柱X线：提示骨质硬化。骨穿：未见浆细胞。行肾活检术，病理结果：肾穿刺组织见25个小球，2个缺血性硬化，其余肾小球系膜细胞轻度增生，内皮细胞弥漫增生，基底膜不规则增厚，局灶节段性假双轨形成。肾小管上皮细胞颗粒变性，多灶状刷状缘脱落，管腔扩张，部分可见蛋白管型，灶状萎缩。肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润和纤维化，小动脉管壁增厚，内皮细胞增生、肿胀、管腔狭窄。免疫荧光（酶标）检查：IgG、IgA、IgM、c3、C4、C1q、FRA、HBsAg、HBcAg均未见沉积。诊断：肾小球毛细血管内皮病伴急性肾小管损伤（北大医院邹万忠教授会诊报）。诊断：POEMS综合征相关肾损害，Ⅳ型肾小管酸中毒，高钾血症。予地塞米松30 mg静脉滴注1次/d，3 d后改为甲泼尼龙40 mg静脉滴注1次/d，环磷酰胺0.6静脉滴注连续2 d；沙利度胺片100 mg口服1次/d，硫唑嘌呤100 mg、1次/d及降钾、降氮、纠酸、利尿、活血、降尿酸、营养神经等对症治疗。据血钾、容量负荷情况不规律血液透析，约1次/周。患者尿量逐渐上升至1500 ml并维持，血钾降至正常（4.4 mmol/ L），血肌酐降至320 μmol/L左右（均为透前）。颜面、下肢浮肿明显消退。后甲泼尼龙48 mg口服1次/d维持治疗，但患者持续高容量负荷，维持血液透析1次/周，激素逐渐减量，病情较稳定。2014年12月患者出现夜间低血糖昏迷后死亡。最终诊断：POEMS综合征相关肾损害，Ⅳ型肾小管酸中毒，高钾血症。见图1。

POEMS综合征是一组以多发性周围神经病和单克隆浆细胞增生为主要表现的临床症候群。POEMS综合征目前尚无统一的诊断标准。国内诊断标准（1998）：（1）多发性周围神经病。四肢渐进性迟缓性瘫痪，对称性进行性感觉障碍（呈手袜套样感觉减退或痛觉过敏）。（2）脏器增大。以肝、脾和淋巴结增大多见。（3）内分泌障碍。勃起功能障碍、闭经、糖尿病、甲状腺功能减低。（4）M蛋白血症。多为IgG，轻链。（5）皮肤改变。色素沉着、皮肤增厚、多毛。（6）水肿、胸腔积液、腹腔积液。（7）视盘水肿，脑脊液蛋白细胞分离现象、低热、多汗。典型病例具备前5项即可诊断。不典型病例必须具有（1）和（4），再加上（2）、（3）、（5）项中的任一项也可以诊断。（6）、（7）项作为诊断参考。但有报道POEMS综合征患者M-蛋白检出率仅为11%～13%［1］，Ji等［2］总结14例POEMS综合征相关肾损害患者M蛋白阳性率为76%，李世军等［3］报道12例POEMS综合征相关肾损伤患者单克隆浆细胞增生，血清M蛋白阳性率为75%。因此M-蛋白阴性不能作为POEMS综合征的排除标准。也有人认为5项主要表现均符合者为完全型POEMS综合征，具备3项以上者为不完全型POEMS综合征［4］。

关于POEMS综合征相关肾损害，文献观点不同。POEMS综合征相关性肾病最常见的临床表现为轻一中度蛋白尿、水肿、轻度高血压、镜下血尿、管型尿；急、慢性肾功能衰竭；少数患者可表现为Ⅳ型肾小管酸中毒、高钾血症［5-8］。肾脏病理改变有膜增生性肾小球肾炎样（MPGN-1ike）病变［5］、微血管病变和系膜溶解性病变。其发病机制尚不明确，主要有以下观点：（1）单克隆免疫球蛋白成分沉积毛细血管内皮下、小管及系膜区；（2）肾脏微血管病变及内皮损伤；（3）细胞因子如IL-6和生长因子如VEGF的作用。该患者病理表现具备POEMS相关肾损害典型特征，并符合上述诊断标准中4项，故诊断POEMS综合征相关肾损害明确。但本例患者临床表现为急性肾衰竭、少尿、Ⅳ型肾小管酸中毒、高钾血症，且血肌酐＞6.69 mg/dl，临床较为罕见。

POEMS综合征的治疗以综合治疗为主，主要包括化疗及自体干细胞移植。对于POEMS综合征相关性肾病目前主要倾向于激素治疗。可单用激素，也可联用其他免疫抑制剂或细胞毒药［9］；单用其他免疫抑制剂或细胞毒药疗效差。必要时行血液透析和血浆置换。对全身水肿者使用利尿剂和输注白蛋白无效。该例患者给予间断血液透析加激素及环磷酰胺冲击及沙利度胺治疗，血钾及血小板降至正常，血肌酐水平明显下降，远期疗效有待于进一步观察。

该患者辗转5个月求病历程体现了该病在基层医院易漏诊、误诊的特点。该病例诊断难点表现为：（1）该病例以渐进性急性肾损伤为首发症状，同时伴高钾血症、肾小管酸中毒；（2）病程中患者应用中药及多种药物治疗，易与药物所致急性肾损伤混淆；（3）患者病程中出现周围神经病变，易与慢性肾脏疾病所致周围神经病变混淆；（4）该疾病临床较为少见，且诊治过程中未能将复杂的多系统损伤综合考虑，寻找病源。目前疑难病例日益增多，对于存在多系统损害的肾功能衰竭患者，尤其是急性肾损伤患者，要尽早完善病理学检查，且针对多系统累及的特点逐一检查，并且深入探索是否能以“一源论”解释所有病变，追踪诊断线索，以期及早明确诊断及治疗。

图1 肾穿刺病理图示

［1］陈苏萍，马新音．POEMS综合征的研究状况［J］．齐鲁医学杂志，2003，18（2）：2.

［2］Ji ZF，Zhang DY，Weng SQ，et al.POEMS Syndrome：A Report of 14 Cases and Review of the Literature［J］.ISRN Gastroenterol，2012，24（1）：584.

［3］李世军，陈惠萍，涂远茂，等.POEMS综合征相关肾损害临床及病理特征［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2012，21（5）：429-434.

［4］王丽，文营，李辉，等．POEMs综合征一例报告［J］．临床误诊误治，2008，21（6）：97.

［5］Hiqashi AY，Noqaki F，Kato I，et al.Serial renal biopsy findings in a case of POEMS syndrome with recurrent acute renal failure［J］.Clin Exp Nephrol，2012，16（1）：173-179.

［6］Sugimoto T，Ito J，Takeda N．A case of Castleman's disease complicated with nephrotic syndrome due to glomerulopathy mimicking membranoproliferative glomerulonephritis［J］．Am J Med Sci，2008，335（6）：495-498.

［7］Sanada S，Ookawara S，Karube H，et al.Marked recovery of severe renal lesions in POEMS syndrome with high-dose melphalan therapy supported by autologous blood stem cell transplantation［J］.Am J Kidney Dis，2006，47（4）：672-679.

［8］Dispenzieri A.POEMS syndrome：Update on diagnosis，riskstratification，and management［J］.Am J Hematol，2012，87（8）：804-814.

［9］Li J，Zhang W，Jiao L，et al.Combination of melphalan and dexamethasone for patients with newly diagnosed POEMS syndrome［J］.Blood，2011，117（24）：6445-6649.

［2016－12－06收稿，2017－01－11修回］［本文编辑：吴蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.044

200433上海，中国人民解放军第二军医大学海医系海医一队（周国强）