血液病患者血流感染病原菌分布及耐药性分析

李敏燕， 王继红， 刘秀婷， 刘彦琴， 周 凡

沈阳军区总医院 1.血液科；2.检验科，辽宁 沈阳 110016

·论 著·

血液病患者血流感染病原菌分布及耐药性分析

李敏燕1， 王继红2， 刘秀婷1， 刘彦琴1， 周 凡1

沈阳军区总医院 1.血液科；2.检验科，辽宁 沈阳 110016

目的 探讨血液病患者血流感染的病原菌分布及耐药情况，为临床医师经验性治疗与合理选择抗菌药物提供依据。方法 收集沈阳军区总医院2013年1月1日至2016年7月31日临床送检的血液病患者血培养标本，分离并分析病原菌。结果 852份血培养标本中，共分离出病原菌80株，阳性率为9.4%。其中，革兰阴性菌48株，主要为大肠埃希菌；革兰阳性菌27株，主要为凝固酶阴性葡萄球菌；真菌5株，主要为热带假丝酵母菌。整体病原菌分布前3位分别为大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。革兰阴性菌主要对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦等敏感，对氨曲南、头孢呋辛、头孢唑林等耐药概率较高；革兰阳性菌主要对万古霉素、利奈唑胺、替加环素等高度敏感，对克林霉素、红霉素、青霉素等耐药概率较高；热带假丝酵母菌对伏立康唑、氟康唑等敏感。结论 血液病患者血流感染的主要病原菌是革兰阴性菌，碳青霉烯类药物可作为经验性治疗的首选抗菌药物；糖肽类药物仍是严重葡萄球菌血流感染的首选抗菌药物。

血液病； 血流感染； 血培养； 病原菌； 耐药性

血流感染是一种严重的全身感染性疾病，发病率有逐年上升趋势，且病死率高，会延长患者住院时间并增加住院费用。血液病患者本身机体免疫功能低下，外加化疗、糖皮质激素、广谱抗生素等药物的应用，极易发生血流感染。血培养是临床医师识别血流感染、监测病情变化的依据；同时，能有效指导临床合理应用抗菌药物，对减少耐药性的产生与提高治愈率具有重要意义[1-2]。本研究旨在探讨血液病患者血流感染的病原菌分布及耐药情况，为临床医师经验性治疗与合理选择抗菌药物提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源 收集2013年1月1日至2016年7月31日于沈阳军区总医院血液科住院的血液病患者的血培养标本，剔除同一患者相同部位的重复菌株。共收集标本852份。

1.2 仪器与试剂 Bact/ALERT 3D全自动血培养仪及配套血培养瓶，BD BACTEC FX血培养及配套血培养瓶，布鲁克MALDI-TOF质谱仪，VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定仪及配套鉴定药敏板卡，BD phoenix全自动微生物鉴定仪及配套板卡，ATB FUNGUS 3酵母样真菌药敏试剂盒(法国梅里埃生物技术有限公司)；革兰染液，瑞氏染液(珠海贝索公司)；一次性血琼脂培养基，玫红酸中国蓝乳糖琼脂平板，一次性沙保罗培养基，一次性MH琼脂培养基，药敏纸片(天津市金章科技发展有限公司)。

1.3 研究方法 菌株按照全国临床检验操作规程[3-4]进行病原菌鉴定与药敏试验，以大肠埃希氏菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853为质控菌株。

2 结果

2.1 血培养病原菌分布 852份血培养标本中，共分离出病原菌80株，阳性率为9.4%。革兰阴性菌48株(60.0%)，均为革兰阴性杆菌；主要为大肠埃希菌(28株)，其中，产超广谱β-内酰胺酶15株，产碳青霉烯酶1株；其次为肺炎克雷伯菌(5株)，其中，产超广谱β-内酰胺酶1株。革兰阳性菌27株(33.8%)，其中，革兰阳性球菌26株，革兰阳性杆菌1株；主要为凝固酶阴性葡萄球菌(10株)，其中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌7株；其次为金黄色葡萄球菌6株；未出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。真菌5株(6.2%)，主要为热带假丝酵母菌(4株)。整体病原菌分布前3位分别为大肠埃希菌(28株)、凝固酶阴性葡萄球菌(10株)、金黄色葡萄球菌(6株)。见表1。

表1 病原菌菌种分布/株(百分率/%)

2.2 主要革兰阴性菌耐药情况 革兰阴性菌主要对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星敏感，对氨曲南、头孢呋辛、头孢唑林、氨苄西林、环丙沙星及复方新诺明等耐药概率较高。其中，产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌对哌拉西林、头孢呋辛、头孢唑林、头孢曲松及氨苄西林的耐药概率均为100.0%。肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及阴沟肠杆菌对亚胺培南、美罗培南高度敏感，未发现耐药菌株。见表2。

2.3 主要革兰阳性菌耐药情况 革兰阳性菌主要对万古霉素、利奈唑胺、替加环素及利福平高度敏感，对克林霉素、红霉素、青霉素及复方新诺明等耐药概率较高。与金黄色葡萄球菌比较，凝固酶阴性葡萄球菌呈现更高的耐药概率。其中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素与苯唑西林的耐药概率均为100.0%，对克林霉素与红霉素的耐药概率均为85.7%。见表3。

2.4 真菌耐药情况 4株热带假丝酵母菌均对伏立康唑、氟康唑、氟胞嘧啶敏感，2株对两性霉素敏感，1株对伊曲康唑敏感；1株季也蒙假丝酵母菌对氟胞嘧啶敏感，对伏立康唑与氟康唑耐药。

表2 主要革兰阴性菌耐药情况/例

表3 主要革兰阳性菌耐药情况/例

3 讨论

血液病患者因机体免疫功能低下，极易发生血流感染。随着临床抗菌药物的广泛应用，耐药性细菌变强并增多，尤其以产超广谱β-内酰胺酶革兰阴性菌、产碳青霉烯酶革兰阴性菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等最为严重。研究发现，血流感染的病死率高达35%[5]。

本研究中，852份血培养标本中共分离出病原菌80株，阳性率为9.4%。其中，革兰阴性菌占60.0%，革兰阳性菌占33.8%，真菌占6.2%，与2011年中国CHINET数据[6]比较，革兰阴性菌比例逐年下降，革兰阳性菌比例逐年上升，考虑可能与近年插入性诊疗手段比例的提高(如动静脉置管等)、抗菌药物的广泛使用、骨髓移植与外周血造血干细胞移植术的广泛开展等有关；与2015年相关报道一致[7]。48株革兰阴性菌中，均为革兰阴性杆菌，主要为大肠埃希菌(28株，其中，产超广谱β-内酰胺酶菌15株，产碳青霉烯酶菌1株)，与魏泽庆等[8]报道一致。28株大肠埃希菌中，有3株对亚胺培南与美罗培南均耐药，耐药概率为10.7%，其余革兰阴性菌未发现对碳青霉烯类抗生素耐药。有研究报道，表达KPC-2型碳青霉烯酶与耐药密切相关[9]。1株产碳青霉烯酶的大肠埃希菌仅对米诺环素与多粘菌素B敏感，与既往相关报道一致[10]。革兰阴性菌主要对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星敏感，对氨曲南、头孢呋辛、头孢唑林、氨苄西林、环丙沙星及复方新诺明等耐药概率较高。其中，产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌占所有大肠埃希菌的比例是53.6%，与2011年中国CHINET数据[6]相符合，可能与广泛应用广谱抗生素有关。超广谱β-内酰胺酶(丝氨酸蛋白酶的衍生物)，主要是通过质粒形式在细菌中传播，存在多重耐药，对喹诺酮类、磺胺类、β-内酰胺类及氨基糖苷类抗生素耐药。本研究中，产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌对哌拉西林、头孢呋辛、头孢唑林、头孢曲松及氨苄西林的耐药概率均为100.0%；肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及阴沟肠杆菌对亚胺培南、美罗培南高度敏感，未发现耐药菌株。因此，碳青霉烯类药物可作为经验性治疗的首选抗菌药物。由于近年广谱抗生素、免疫抑制剂等的大量应用，凝固酶阴性葡萄球菌已经成为最常见的革兰阳性菌。本研究27株革兰阳性菌中，革兰阳性球菌有26株，革兰阳性杆菌有1株；主要为凝固酶阴性葡萄球菌10株,其中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌7株;其次为金黄色葡萄球菌6株;未出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。尽管不能肯定排除凝固酶阴性葡萄球菌中污染菌株引起的假阳性结果，但凝固酶阴性葡萄球菌所占比例最高，需引起重视，以减少血流感染的发生。革兰阳性菌主要对万古霉素、利奈唑胺、替加环素及利福平高度敏感，对克林霉素、红霉素、青霉素及复方新诺明等耐药概率较高。与金黄色葡萄球菌比较，凝固酶阴性葡萄球菌呈现出更高的耐药概率。其中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素与苯唑西林的耐药概率均为100.0%，对克林霉素与红霉素的耐药概率均为85.7%。因此，糖肽类药物是严重葡萄球菌血流感染的首选抗菌药物。真菌感染所导致的血流感染已成为医院感染的重要组成部分之一，近年呈逐渐上升趋势[11]；而且，真菌血症的病死率在所有菌血症中位居首位。本研究中，共发现真菌5株，其中，热带假丝酵母菌4株，季也蒙假丝酵母菌1株。检出真菌的3名患者在抗感染过程中均死亡，病死率极高。血流感染中，假丝酵母菌感染患者的病死率与全身炎症反应、急性生理和慢性健康状况评分系统有关，与具体菌种无关[12]。

综上所述，血培养是血流感染诊断最主要的依据。尽管广谱抗生素广泛应用，但发生血流感染的患者的病死率仍很高。因此，了解血液病患者血培养病原菌的分布及耐药性情况、提高血培养送检率、降低标本污染率，对经验性应用抗生素、临床及时调整抗生素及控制血流感染尤为重要。

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Analysis on the pathogenic bacteria distribution and drug resistance of blood culture with hematologic diseases

LI Min-yan,WANG Ji-hong,LIU Xiu-ting,LIU Yan-qin,ZHOU Fan

(Department of Hematology,Department of Laboratory medicine,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the pathogenic bacteria distribution and drug resistance of blood culture with hematologic disease and to provide the basis for empiric theraphy and rational application of antibiotics in clinic.Methods A retrospective study was performed on pathogenic bacteria of blood culture from January 1st,2013 to July 31th,2016.Results From a total of 852 blood,80 strains were identified,positive rate was 9.4%.In these strains there were 48 gram-negative bacteria(in which the biggest isolation was escherichia coli),27 gram-positive bacteria(in which the biggest isolation was coagulase-negative staphylococcus)and 5 fungi(in which the biggest isolation was candida tropicalis).The top three species with high isolation rate were escherichia coli,coagulase-negative staphylococcus and staphylococcus aureus.Gram-negative bacteria were mainly sensitive to imipenem,meropenem,piperacillin-tazobactam and had a higher resistance rate to aztreonam,cefuroxime,cefazolin.Gram-positive bacteria were principally sensitive to vancomycin,linezolid,tigecyline and were chiefly resistant to clindamycin,erythromycin,penicillin.Candida tropicalis were sensitive to voriconazole,fluconazole.Conclusion Gram-negative bacteria is still the main pathogenic bacteria of bloodstream infection with hematologic diseases.Accordingly,carbapenemes are the drugs of the first choice as empirical antibiotic therapy.Glycopeptide antibiotics are the drugs of the first choice of serious Staphylococcus bloodstream infection.

Hematologic diseases; Blood infection; Blood culture; Pathogenic bacteria; Drug resistance

李敏燕(1986-)，女，江苏张家港人，医师，硕士

周 凡，E-mail：zhoufan611@sina.com

2095-5561(2017)03-0157-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.08

2017-05-24