抗生素骨水泥治疗跟腱断裂合并感染早期疗效分析

胡 汉， 王源伟， 杨 超， 周大鹏， 田 竞

1.锦州医科大学 沈阳军区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.沈阳军区总医院 骨科全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

·骨科专题·

抗生素骨水泥治疗跟腱断裂合并感染早期疗效分析

胡 汉1， 王源伟2， 杨 超2， 周大鹏2， 田 竞2

1.锦州医科大学 沈阳军区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.沈阳军区总医院 骨科全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

目的 探讨抗生素骨水泥治疗跟腱断裂合并感染的早期疗效。方法 回顾性分析自2012年1月至2016年1月沈阳军区总医院收治的40例跟腱断裂合并感染患者的临床资料，将2012年1月至2013年12月收治的患者作为A组，2014年1月至2016年1月收治的患者作为B组，每组各20例患者。A组采用传统一期伤口清创，无菌敷料包扎伤口后行抗感染治疗，B组伤口清创后，跟腱缺损处加入抗生素骨水泥。比较两组平均住院时间、感染控制时间、创面痊愈时间及创面软组织生长情况。结果 B组患者平均住院时间、感染控制时间、创面痊愈时间均较A组明显缩短，两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；B组创面软组织生长良好19例(95.0%)高于A组的12例(60.0%)，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 抗生素骨水泥治疗跟腱断裂合并感染的早期疗效确切，具有缩短感染控制时间、减少住院天数、促进创面愈合及改善创面软组织生长等特点。

抗生素骨水泥； 跟腱断裂； 感染

周围环境的污染使跟腱断裂后创面感染的机会增加。在治疗跟腱断裂感染方面，以往传统行一期反复伤口清创，无菌敷料包扎伤口后继续全身抗感染治疗，传统方法控制感染耗时时间长，易造成跟腱巨大缺损，再发感染率高，极大影响了后期跟腱的修复。早期使用抗生素骨水泥填埋清创后的断端跟腱，局部释放抗生素，控制感染疗效确切，缩短了抗感染周期，为进一步跟腱修复创造良好的软组织条件。本研究对自2012年1月至2016年1月沈阳军区总医院收治的40例跟腱断裂合并感染患者分别采用清创后无菌敷料包扎伤口后行抗感染治疗及早期加入抗生素骨水泥治疗，观察抗生素骨水泥对跟腱断裂合并感染的早期疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组跟腱断裂合并感染患者40例，将2012年1月至2013年12月收治的患者作为A组，2014年1月至2016年1月收治的患者作为B组，每组各20例患者。A组：男性12例，女性8例；年龄18～55岁，平均年龄(32.0±1.5)岁；B组：男性10例，女性10例；年龄16～58岁，平均年龄(29.0±2.2)岁。两组患者在性别、年龄、体质量指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。全部40例患者均为急性开放伤，跟腱断裂合并感染，其中，刀割伤12例，高空坠落伤15例，石头砸伤13例，均无明显心、脑、肝、肾等系统性疾病史。

表1 两组患者的一般资料比较±s)

1.2 手术方法 两组患者均在全身麻醉下实施手术，取俯卧位。A组严格按照无菌技术行清创术，术中检查跟腱断裂情况，彻底清除失活的软组织，尤其跟腱两端及周围感染灶。清理后，继续探查小腿及后踝软组织损伤情况，明确有无血管、神经损伤，清创后采用无菌敷料包扎伤口，术后抗感染治疗，对于控制感染不明显者，进行下一次清创术。B组采用A组的清创方法，清创后在跟腱断端缺损处植入抗生素骨水泥并固定包埋，在周围软组织及皮肤允许的情况下行创口缝合术。B组感染控制不明显者，需要再次进行上述手术。两组皮肤缺损较大者后期行皮瓣移植术，感染控制后行跟腱修复术。

1.3 术后处理 两组术后伤口均按时换药，保持创面清洁。早期行足趾屈伸活动和股四头肌锻炼，均适量口服止痛药，给予抗血管痉挛及抗凝防栓治疗。

1.4 观察指标及疗效评价 从局部肿胀、渗出、创面修复以及患者依从性方面观察术后局部感染灶情况。从主观判断、客观分析两组感染灶处理后表观改善程度。记录两组患者住院时间、感染控制时间、创面痊愈时间及创面生长良好的软组织所占比例。

2 结果

两组患者局部感染灶的表观及依从性基本处于同一程度。A组患者的平均住院时间、感染控制时间及创面痊愈时间均较B组明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.01)，B组创面软组织生长良好19例(95.0%)，对照组12例(60.0%)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2，图1。

表2 两组患者治疗后各项指标比较±s)

图1 患者男性，17岁，锐器伤所致跟腱断裂合并感染(a.清创后植入的抗生素骨水泥；b.感染控制后取出抗生素骨水泥，软组织生长良好)

3 讨论

3.1 跟腱断裂合并感染的治疗 感染是跟腱断裂最常见也是最棘手的术后并发症。Pajala等[1-2]研究表明，跟腱断裂感染发生率为1.1%～4.0%。跟腱断裂感染的病因很多，包括跟腱的开放伤、陈旧性跟腱再断裂、局部组织缺损及周围血管神经损伤等，而导致感染的危险因素也较多，如高龄、高血脂、糖尿病及跟腱的延迟修复[3]。众多的病因和危险因素给感染控制上带来极大地困难，选择合理、快速治疗跟腱感染是临床工作者面临的挑战。由于跟腱感染控制后还需要进行跟腱断裂修补术，清创后往往造成跟腱、周围软组织及皮肤不同程度的缺损，而缺损越大，后期修复难度越大，踝关节功能恢复越不理想。虽然使用传统的清创方法治疗跟腱感染和应用抗生素骨水泥控制感染，都能从不同程度上控制早期感染，但是后期再发感染的风险依然存在。控制后或未感染的开放性跟腱断裂修复后依然有很高的感染率，发生率可达2.2%[4]。因此，跟腱感染治疗应考虑跟腱断裂感染病因、危险因素的复杂性，抗感染周期及个体差异性，尽可能减少再次局部创伤。

3.2 抗生素骨水泥应用的优势 抗生素骨水泥在控制感染方面，已有多年的历史。1970年，Buchholz等[5]首次尝试将抗生素PMMA骨水泥应用于关节感染的控制。有研究指出，抗生素PMMA骨水泥在临床上的应用越来越多，得到了良好疗效[6]。本研究中，使用抗生素PMMA骨水泥治疗跟腱断裂的感染，同样取得了良好的效果，主要优点包括：(1)抗感染的连续性。在清创后植入抗生素骨水泥，抗生素能稳定持续释放，保证了治疗过程长时间维持有效的药物浓度。Waertel[7]研究的万古霉素、妥布霉素就有此特性。与传统的清创抗感染治疗相比较，能很快在局部产生有效浓度的抗生素，抑制细菌生长，从而达到控制感染的作用。(2)抗感染的彻底性。与传统治疗相比较，抗生素骨水泥可彻底清除深部感染。首先，抗生素骨水泥可创造抗生素缓释系统，释放出来的抗生素通过周围毛细血管及周围组织渗透到感染区域，进一步杀灭引起感染的细菌原，彻底清除清创遗留的病原菌和死角。这样避免了多次清创以及清创带来的再损伤，有利于创口的愈合，缩短跟腱修复周期。Masri等[8]研究表明，40 g骨水泥中分别加妥布霉素3.6 g和万古霉素1 g，植入体内4个月后仍维持最小抑菌浓度，足够达到抗感染的时间窗。(3)避免软组织的粘连性。对于感染组织，由于坏死、渗出液多、炎性反应重等特点，易造成周围软组织的粘连，尤其跟腱断裂患者，后期需要进一步修复跟腱，良好的软组织条件对修复工作及功能恢复有至关重要的作用。因此，避免组织的粘连有其必要性[9]。植入的抗生素骨水泥可在跟腱断裂处形成腔隙，与周围肌肉、感染灶分开，保留了跟腱需要修复的空间，同时填充的抗生素骨水泥能防止跟腱断裂处塌陷，保证外观的完整性。

3.3 手术因素 手术技巧及良好的手术细节决定手术的成败，而手术技巧体现在术者丰富的经验上，这两点在控制跟腱感染方面不容忽视。首先，第一次清创需彻底，包括浅层、深部及死角的感染灶[10-11]。抗生素骨水泥的植入能在长时间释放抗生素，渗入深部组织，能弥补传统清创不彻底的感染灶。在抗生素选择方面，根据感染灶的药敏试验进行筛选，但由于患者初次就诊时感染严重，笔者主要选用万古霉素，能有效控制感染。其次，在植入抗生素骨水泥时，为了不形成死腔，骨水泥尽可能填充至断端跟腱两端，用周围完好的肌肉组织和筋膜覆盖固定。最后，在清创时，尽可能保留有生物活性的跟腱组织、软组织，避免多次清创造成跟腱巨大缺损，给后期软组织、跟腱修复带来极大困难[12]。另外，在植入抗生素骨水泥的同时，可以测量骨水泥的长度，评估后期修复跟腱所需要的长度，提前为跟腱修复提供良好的准备工作。

综上所述，跟腱断裂合并感染治疗难度大、周期长，易造成跟腱缺损。因此，选择一种合理的方法控制感染尤为重要。本研究使用抗生素骨水泥控制感染，取得了良好疗效。与传统清创术比较，抗生素骨水泥具有抗感染持久性、连续性、防粘连等特点。但由于本研究纳入的患者数较少且为单中心研究，抗生素骨水泥是否影响后期踝关节功能恢复未阐明，还需要联合多中心做大样本的长期随访对照研究来进一步证实。

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Early therapeutic effect of antibiotic bone cement in the treatment of Achilles tendon rupture complicated with infection

HU Han,WANG Yuan-wei,YANG Chao,ZHOU Da-peng,TIAN Jing

(Training Base of Jinzhou Medical University Graduate,The General Hospital of Shenyang Military,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the effect of early antibiotic bone cement for the treatment of Achilles tendon rupture with infection.Methods A retrospective study was performed on 40 cases of Achilles tendon rupture with infection who were admitted from January 2012 to January 2016.Patients who were admitted from January 2012 to December 2013 were divided into Group A,the others who were admitted from January 2014 to January 2016 were in Group B,with 20 cases in each group.Patients in Group A

conventional one stage debridement,aseptic dressing wounds after anti infection treatment,the others in Group B received debridement,antibiotic bone cement were added in Achilles tendon defect.The average hospitalization time,infection control time,healing time and evaluation of growth the wound of soft tissue were compared between the two groups.Results Compared with Group A,the average hospitalization time,infection control time,and healing time in Group B were significantly shorter(P<0.01);the soft tissue wound good growth rate in Group B(95.0%) was higher than that in Group A(60.0%),all the differences had statistical significance(P<0.05).Conclusion The curative effect of early antibiotic bone cement for the treatment of Achilles tendon rupture with infection is effective,which can shorten the time of infection control,reduce hospitalization time,promote wound healing,and improve the characteristics of wound and soft tissue growth.

Antibiotic bone cement; Achilles tendon rupture; Infection

胡 汉(1989-)，男，安徽安庆人，医师

田 竞，E-mail：bone@medmail.com.cn

2095-5561(2017)03-0138-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.03

2017-02-09