胸腔镜治疗手汗症：先左侧还是先右侧？

周冰 梅富杨 孙高忠 许林海

胸腔镜治疗手汗症：先左侧还是先右侧？

周冰 梅富杨 孙高忠 许林海

目的 探讨左侧或者右侧先行胸腔镜下行胸交感神经切断术（ETS）对血流动力学及治疗效果的影响。 方法 纳入成功完成 ETS 治疗手汗症的 108 例患者，按随机数字表法分为 L 组和 R 组，每组 54 例。L 组先行左侧 ETS，R 组先行右侧 ETS，分析比较两组患者围术期血流动力学指标变化情况，并通过电话问卷方式对患者进行随访，通过患者生活质量对比两种手术方式的疗效差异。 结果 所有患者手术顺利，术后手汗症均得到显著改善，两组患者围术期血压、心率、心电图矫正 QT 间期（QTc）、心率变异性（HRV）各项指标无统计学差异。平均随访（12±2）个月，随访过程中，两组患者生活质量评分比较无统计学差异，未发现手汗症复发、严重心率失常、死亡的病例。 结论 胸腔镜治疗手汗症是安全、有效、微创的方法，左侧或右侧先行手术对手术治疗效果无显著影响。

胸腔镜 手汗症 胸交感神经切断术 生活质量

【 Abstract 】 Objective To investigate the sequence of performing bilateral endoscopic thoracic sympathectomy(ETS)in treatment of palmar hyperhidrosis. Methods One hundred and eight patients with palmar hyperhidrosis undergoing bilateral ETS in our hospital were enrolled in this study.Patients were randomly divided into two groups:54 patients received left ETS first, followed by the right(group L),and another 54 patients received right ETS first,followed by the left(n=54).The perioperative hemodynamic changes were compared between the two groups;and the clinic effects and the quality of life of patients were evaluated one year after the operation. Results The bilateral ETS were performed smoothly,and the clinical effects were satisfactory in both groups.There were no significant differences in perioperative blood pressure,heart rate,corrected Q waves and T waves interval(QTc)in ECG,and heart rate variability(HRV)between the two groups.The patients were followed up period for 12 ±2 months;no differences were found in quality of life between the two groups and also no disease relapse,severe arrhythmia and death were reported. Conclusion ETS is a safe,effective,minimally invasive treatment for palmar hyperhidrosis. The sequence of performing left or right ETS first makes no significant difference on the clinical outcomes.

【 Key words 】 Thoracoscopy Palmarhyperhidrosis Endoscopic thoracic sympathicotomy Quality of life

胸腔镜下行胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS） 是微创治疗手汗症的唯一有效微创手术方法[1]。2011 年中华胸心血管外科杂志上刊发了《中国手汗症微创治疗专家共识》，为 ETS 的广泛应用及治疗标准化提供了参考。“共识”中提出 ETS 应该先切断右侧胸交感神经后切断左侧胸交感神经以防心率失常[1]。然而 2012 年美国关于手汗症治疗的专家共识未对先行左侧或右侧 ETS 手术顺序进行讨论[2]。国内外有研究对先行左侧或右侧 ETS 的患者手术过程血流动力学变化进行对比，这些研究的结果与结论大相径庭[3-4]。我科已完成 ETS 治疗手汗症 1 700 余例，根据手术及随访结果，笔者认为“共识”提出的 ETS 先右侧后左侧的手术顺序依据不足，故本研究选取我科过去 2年内行双侧 ETS 手术治疗手汗症的患者，通过随机对照研究的方法对先左侧或先右侧 ETS 手术的安全性和有效性进行了分析，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取 2014 年 8 月至 2016 年 8 月于我院成功完成双侧 ETS 治疗手汗症的 108 例患者，男 52例，女 56 例，年龄 20～35（27.5±3.5）岁。纳入标准：（1）Hornberger 等[5]指定的手汗症诊断标准；（2）年龄 18～35岁；（3）无高血压、心脏病；（4）无其他重大疾病。排除标准：（1）本人或者患者家属拒绝参加临床试验的患者；（2）合并有心脏病等重大疾病的患者；（3）安静状态下血压异常的患者；（4）术前伴有心率失常的患者。所有患者术前均行血常规、血生化、胸部 X 线、心电图、超声心动图等检查，术中及术后记录患者出血量、血压、心电图各项指标等。术后第 1天复查胸部 X 线以排除气胸、胸腔积液后出院。按照随机数字表法将患者分为L组及R组，各 54 例。L 组先行左侧 ETS，R 组先行右侧 ETS。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表 1。本研究获得医院伦理委员会批准，经患者本人或者患者家属同意并签署同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 患者全身麻醉诱导，半坐卧位 40°，双臂外展 90°，单腔气管插管。两组各自先行一侧 ETS，胸腔内持续吹入低流量 CO2（维持胸内压 5mmHg），使肺萎陷，于腋前线第 3 肋间、腋中线第 5 肋间切开皮肤约 0.5cm并置入 5mm 穿刺套管，分别置入胸腔镜光学视管及腔镜手术器械。在肋骨小头附近找到交感神经链，使用电凝钩切断第 3或4肋骨表面交感神经干及旁路纤维。仔细止血，待手术侧手温度明显上升后，退出所有手术器械，通气使肺充分张开，缝合切口，不安置引流管。使用同样的方法切断另一侧3或4肋骨表面交感神经干及旁路纤维。

1.3 观察指标 观察并比较患者的手术时间和术中出血量，记录术前 24h 时（T1，即基线值）、胸交感神经切断前 5min（T2）、胸 交 感 神 经 切 断 时（T3）、胸 交 感 神 经 切 断后 1min（T4）、胸 交 感 神 经 切 断 后 5min（T5）、术 后 24h 时（T6）的心率、血压、矫正 QT 间期（QTc）以及心率变异性（HRV）。HRV 是指窦性心率在一定时间内周期性改变的现象，是目前公认的反映交感神经和副交感神经张力及其平衡的重要指标，可以用来评估胸交感神经切断对患者心脏自主神经系统功能的影响，反映血流动力学的稳定性。HRV 主要指标包括：全部窦性心搏 RR 间期的标准差（SDANN）、相邻 RR 间期差值的均方根（rMSSD）、相邻 2 个正常 RR 间期差值＞50ms的心搏数占全程心搏数的百分比（PNN50），低频能域（LF）、高频能域（HF）、低频能域比高频能域 （LF/HF） 和窦性心搏 RR 间期（SDNN）。术前及术后 1、6、12 个月通过问卷（电话/门诊）方式对患者进行临床疗效评价，评价以生活质量（QOL）评估的方式：采用 De Campos 等[6]设计的方法，共20 个问题，每题 5 分，对应 5 个级别的选项，总分分值越高代表生活质量越低。

1.4 统计学处理 应用 SPSS16.0 统计软件，计量资料以表示，两组间以及组内不同时点比较采用独立样本 t检验，计数资料组间比较采用 χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者手术均顺利完成，围术期及随访期间无患者行二次手术，无手汗症复发、严重心率失常、死亡的病例。

2.2 两组患者血流动力学的比较 两组患者 T1～T6时点收缩压、舒张压、心率以及 QTc 比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。与 T1时点比较，各时点的血压、心率以及 QTc 差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），详见表2。两组患者手术前后 HRV 各项指标比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。与术前比较，两组患者术后的SDANN、rMSSD、PNN50均明显升高 （均 P＜0.05），LF 显著降低（P＜0.05）。手术前后 HF、LF/HF 和 SDNN 无统计学差异，详见表 3。

2.3 随访情况 108 例患者平均随访（12±2）个月，无失访情况。所有患者随访期间均未行再次手术，无手汗症复发、严重心率失常、死亡的患者。两组患者生活质量评分比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），详见表 4。

3 讨论

双侧 ETS 治疗手汗症已得到广泛应用和认可，近年来，关于 ETS 的研究层出不穷，2011 年中国手汗症微创治疗协作组发布了中国手汗症微创治疗专家共识[1]，“共识”中对于手术适应证、胸交感神经干切断水平及其术式、术后代偿性多汗的防治以及术后随访等进行了讨论。“共识”中认为，左侧交感神经是心脏支配的优势侧，切断可能对心率有一定的影响，所以 ETS 的顺序应该是先右后左[1]。而国际上现有的研究对 ETS 的左右顺序存在争议：有研究发现先行左侧 ETS 会导致心率、血压降低，这点与“共识”相同，即使这样，研究中先行左侧ETS 治疗的手汗症患者并没有明显的不良事件发生[3]；另有研究发现，先行右侧 ETS 会影响心脏血液回流，从而引起心输出量的降低，但是先作右侧 ETS的患者亦没有严重的不良后果[4]。而 2012 年美国发布的关于手汗症治疗的专家共识中未提及先行左侧或右侧 ETS手术顺序对患者的影响[2]。

表2 两组患者血流动力学的比较

表3 ETS 前后 24h HRV 时域、频域指标比较

表4 两组患者生活质量评分的比较（分）

本研究结果提示，先行左侧或者先行右侧 ETS 对于手术本身无显著影响，L 组与 R 组在手术时间、出血量比较无统计学差异，说明先行左侧或者右侧 ETS并不会增加手术的难度。笔者总结 ETS 中了血压、心率受影响的主要相关机制：一方面，无论左侧还是右侧先行ETS，气胸过程中充入的 CO2会刺激冠状动脉的化学感受器，通过 Bezold-Jarich 反射引起血压降低、心动过缓，而且绝大多数血压或循环波动与 CO2压力有关，大多 文 献 ETS 术 中 CO2＜10mmHg[1-3]， 本 研 究 维 持 在5mmHg，术中未发现患者心率、血压、QTc 有明显波动；此外，笔者之前发表的文章中，对 15 例长 QT 综合征的患者行单纯左侧胸交感神经链切除术，所有患者手术顺利，术后 QTc 显著缩短且无心律失常发作[7]。另一方面，先行左侧 ETS 会刺激主动脉、心房、肺动脉等部位的压力感受器，进而引起血压降低。而先行右侧 ETS 会对患者的静脉回流造成影响，进而造成心输出量、心脏指数、每搏输出量的显著降低。所以无论先行左侧 ETS 或者先行右侧 ETS 血压、心率均不可避免的受到影响，通过密切监测并及时处理，未有恶性心律失常、循环灌注不足等不良事件的发生。而左侧和右侧 ETS 手术顺序的先后在患者血流动力学方面的影响无统计学差异。

在对患者心脏电传导的影响方面，本研究发现L组和 R 组手术各个时间点，QTc均在正常范围之内，两组患者之间无统计学差异。这提示 ETS 左右顺序的先后对患者心脏电活动无明显影响。HRV 分析是目前判断自主神经功能常用的客观、无创、定量指标，反映了心脏自主神经系统对心血管系统的调控以及心血管系统对各因素的应答。在时域分析指标中，SDNN 和 SDANN 主要反映交感神经和副交感神经总的活性变化，rMSSD 及PNN50如是反映副交感神经张力的敏感指标。在频域分析指标中，LF 反映交感神经与迷走神经的共同作用，其中交感神经占优势，HF 主要反映副交感神经张力，LF/ HF 主要反映交感神经和迷走神经的平衡[8-11]。本研究结果中，以代表副交感神经活性的 PNN50和 rMSSD 显著增加，而 LF 明显降低，表明 ETS 后手汗症患者交感优势减弱，副交感优势增强。因此，ETS 对于恢复心脏自主神经调节功能的平衡性有辅助作用，而先左侧或者先右侧对 ETS恢复心脏自主神经调节功能的效果没有影响。

手术治疗效果方面，患者术后生活质量相对于术前有显著改善，术后 1、6、12 个月患者生活质量显著优于术前，两组患者生活质量评分比较无统计学差异。提示ETS治疗之后，手汗症患者的生活质量得到显著改善，而先左侧或者先右侧 ETS 对于患者的生活质量无显著影响，这一点从未有文献做过相关报道。

综上所述，在无论先行左侧 ETS 或者先行右侧ETS，双侧 ETS 治疗手汗症是一种安全、有效、微创的治疗方式，有满意的临床预后。本研究局限性在于样本量小，随访时间短；本研究证明了短期内左右手术顺序对ETS 治疗手汗症的安全性和有效性无统计学差异，而远期手汗症的治疗效果是否会受影响尚无随访数据说明；由于没有单纯切断右侧胸交感神经的病例，所以对于右侧胸交感神经对心脏自主神经调节功能的影响无法详细阐述，有待进一步研究。此外，手术效果的评估主要依靠患者生活质量调查，具有一定的主观性，缺少客观的临床数据。

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Bilateral endoscopic thoracic sympathectomy in treatment of palmar hyperhidrosis:left first or right first?

ZHOU Bing,MEI Fuyang,SUN Gaozhong,et al.
Department of Cardiothoracic Surgery,Zhejiang Provincial People'Hospital,Hangzhou 310014,China

2017-02-27）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-388

310014 杭州，浙江省人民医院心胸外科

周冰，E-mail：doctorzb@yeah.net