Bigbag 人工晶状体在高度近视并发白内障中的应用研究

蒋云海 徐文荣 段聪 段文华 万婷婷

●临床研究

Bigbag 人工晶状体在高度近视并发白内障中的应用研究

蒋云海 徐文荣 段聪 段文华 万婷婷

目的 探讨超声乳化白内障吸出联合 Bigbag 人工晶状体植入在高度近视合并白内障中的临床应用效果。 方法选择因高度近视合并白内障行超声乳化吸出术患者 63 例（94 眼），根据患者意愿，植入 Bigbag 人工晶状体作为观察组，32 例（48眼），植入 Acrysof后房型人工晶状体作为对照组，31 例（46 眼），观察并比较两组术前、术后 1 周、术后 1、3 个月患者裸眼视力、最佳矫正视力、屈光状态、眼压及术后并发症。 结果 观察组术后 1 周、术后 1、3 个月裸眼视力均较术前提高（t=-5.270、-5.873、-16.738，均 P＜0.05)，屈光度较术前降低（t=-2.415、-2.386、-16.053，P＜0.05），眼 压较术前无 明显 变化（t=1.195、-1.131、1.036，均 P ＞0.05）；对照组术后 1 周、术后 1、3 个月裸眼视力均较术前提高 （t=-14.738、-14.365、-13.954，均 P＜0.05），屈光度较术前降低（t=-13.666、-13.627、-12.820，均 P＜0.05），眼压较术前差异无统计学意义（t=-1.101、-0.745、-0.786，均 P ＞0.05）；术后 1 周、术后 1、3 个月裸眼视力两组差异均无统计学意义（t=1.478、1.740、2.844，均 P ＞0.05），术后 1 周、1 个月最佳矫正视力观察组优于对照组（t=2.640、2.642 ，均 P＜0.05）。观察组术后后囊膜皱褶、后发性白内障及眩光现象的发生率较对照组降低（χ2=41.17、5.452、2.352，均 P＜0.05）。 结论 对高度近视合并白内障患者行超声乳化白内障吸出联合 Bigbag 人工晶状体植入术可达到较理想的术后视力，是一种安全有效的治疗方法。Bigbag 人工晶状体对后囊膜有稳定的支撑作用,可明显减少术后并发症的发生,特别是后囊膜皱褶和后发性白内障及眩光现象。

超声乳化 高度近视 Bigbag 人工晶状体

【 Abstract 】 Objective To assess the clinical application of phacoemulsification with Bigbag intraocular lens implantation for high myopia with cataract. Methods Sixty cases(94 eyes)of high myopia with cataract underwent phacoemulsification combined with intraocular lens implantation,including 32 cases(48 eyes)receiving Bigbag intraocular lens(study group)and 31 cases(46 eyes)receiving Acrysof lens(control group).The visual acuity,best corrected visual acuity,refraction,intraocular pressure (IOP)and complications of operation were observed at 1 week,1 month and 3 months after operation. Results Compared those before operation,the visual acuity was increased,diopter was decreased(all P ＜0.05)and the IOP was not changed at 1 week,1 month and 3 months after operation in both groups.There was no significant difference in visual acuity between two groups after operation.The best corrected visual acuity in study group was better than that in control group at 1 week and 1 month after operation(t=2.640,2.642,P＜0.05).The occurrence of posterior capsular wrinkle,capsular opacification and glare in study group was less than that in control group(χ2=41.17,5.452,2.352,P＜0.05). Conclusion Bigbag intraocular lens implantation is a safe and effective method for high myopia with cataract after phacoemulsification.

【 Key words 】 Ultrasonic emulsification High myopia Bigbag intraocular lens

高度近视合并白内障是一种特殊类型的白内障。该类患者近视度数＞600 度，超高度近视者近视度数＞1 000 度。常伴有眼部的病理变化：眼轴长，眼球呈梨形或蛋形，巩膜变薄，纵行纤维变薄，横行纤维分离或消失。由于眼轴延长、巩膜伸长、生物力学异常作用常导致黄斑变性萎缩及后巩膜葡萄肿；玻璃体变性、液化，正常网架结构破坏，灰色纤维及空泡增加，液化程度重，多数患者合并玻璃体后脱离；睫状体萎缩、晶状体悬韧带松弛容易出现晶体不同程度脱位。行白内障手术更具复杂性，被列为白内障囊外摘除术并发症的高危人群，因此，如何选择符合高度近视患者生理特点及生物力学特点的人工晶体显得尤为重要。现将近年来本院眼科在此类手术中应用 Bigbag 人工晶状体的临床疗效报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 连续选取 2014 年 10 月至 2015 年 7 月在本院确诊的高度近视合并白内障患者 63 例（94 眼），均行超声乳化吸出联合人工晶状体植入术，其中男 34例（54 眼），女 29 例（40 眼），年龄 41～73（56.3±2.7）岁。所有患者均行视力、非接触眼压计测眼压、裂隙灯显微镜、眼底检查、A 超及 B 超、电脑验光、角膜曲率等检查。排除标准：角膜病变、青光眼、糖尿病视网膜病变、眼外伤、眼手术史及术前既已存在的视网膜脱离。根据患者意愿，植入 Bigbag 人工晶状体作为观察组，共 32 例（48眼），其中男 20 例（30 眼），女 12 例（18 眼），年龄 45～73（55.4±2.6）岁；眼轴长 26.58～33.54（28.30±1.61）mm；屈光度-7.50～-23.15（-11.0093±2.9559）DS。植入 Acrysof后房型人工晶状体作为对照组，共 31 例（46 眼），其中男 14 例（25 眼），女 17 例（21 眼），年龄 41～73（56.4± 2.7）；眼轴长 26.60～33.87（28.40±1.52）mm，屈光度-7.50～-23.35（-11.3269±3.7099）DS，两组年龄、眼轴长度及屈光度差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 人工晶状体的选择 采用 SRK-T 公式自动计算植入的人工晶状体度数，根据患者生活需求选择预留-1～-2D 的人工晶状体度数。对于双眼的患者屈光参差≤2.5D，以防视网膜影像不能融合。Bigbag IOL（德国Zeiss 公司），材料为亲水性丙烯酸酯，光学部位前凹后凸形设计，直径为 6.5mm，总直径 10.35mm，夹角 12°，三襻，A 常数 121.00，度数为-10.0～+10.0 D （0.5 D 递增）。Acrysof IOL（美国 Alcon 公司），材料为疏水性丙烯酸酯材质，光学部位双凸形设计，直径为 6.0mm，总直径13mm，夹角 0°，改良 C 型襻，A 常数 118.4，度数为-6.0～ +34.0D。

1.2.2 手术方法 均由同一位经验丰富的医生使用同一台超声乳化仪（美国 Alcon 公司，型号：Infiniti）完成。术前应用复方托吡卡胺（日本参天制药株式会社，批号M498101）眼液散大瞳孔达 7～8mm，盐酸奥布卡因行表面麻醉，做 10 点半角巩缘隧道切口约 2.4 mm，前房内注入黏弹剂，中央连续环形撕囊（直径约 5.5～6mm），充分水分离、水分层，行囊袋内超声乳化，吸除残留皮质，后囊及前囊下抛光，注入黏弹剂，扩大原切口至 3.0mm，应用配套的人工晶状体推进器植入折叠式人工晶状体于囊袋内，使用调位钩调整人工晶状体的位置，吸除黏弹剂，旋转人工晶状体后囊膜抛光，水密切口，术毕妥布霉素地塞米松眼膏包眼。术后次日打开，常规妥布霉素地塞米松眼液（美国 Alcon 公司，批号 20130742）、普拉洛芬眼液（日本千寿制药株式会社，批号 20130742）滴眼，4 次/d，妥布霉素地塞米松眼液隔周递减 1 次，至 1 个月后停药，普拉洛芬眼液不减量，至 1 个月后停药。

1.2.3 随访 术后随访 3 个月。观察裸眼视力、最佳矫正视力，术后屈光状态、眼压、角膜、前房、人工晶状体、后囊膜、眼底，术中及术后并发症。对患者术后远视力满意度、近视力满意度（矫正后近视力）、夜间视力满意度及患者舒适度四项用“自制自我评分表”评分（每项分为：很满意 25 分、满意 20 分、能接受 15 分、不能接受10 分），90～100 分：很满意，80～＜90 分：满意，60～＜80分：能接受，＜60 分：不满意。

1.3 统计学处理 采用 SPSS17.0 统计软件，计量资料以表示，组间比较采用 t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用 χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术前后裸眼视力比较 见表 1。

表1 两组患者手术前后裸眼视力比较

由表 1 可见，两组患者术后 1 周、1、3 个月裸眼视力均较术前提高，差异均有统计学意义（均 P＜0.01）；观察组术后 1 周、1、3 个月裸眼视力与对照组比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。

2.2 两组患者手术前后最佳矫正视力比较 见表 2。

由表 2 可见，两组术后 1 周、1、3 个月最佳矫正视力较术前均有提高，差异均有统计学意义（均 P＜0.01）；观察组术后 1周、1个月最佳矫正视力均较对照组提高（均 P＜0.05），术后 3 个月与对照组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

表2 两组患者手术前后最佳矫正视力比较

2.3 两组患者手术前后屈光度比较 见表 3。

表3 两组患者手术前后屈光度比较（DS）

由表 3 可见，两组患者术后 1 周、1、3 个月屈光度较术前降低，差异均有统计学意义（均 P＜0.01）；观察组术后 1 周、1、3 个月屈光度与对照组比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。

2.4 两组患者手术前后眼压比较 见表 4。

表4 两组患者手术前后眼压比较（mmHg）

由表 4 可见，两组患者术后 1 周、1、3 个月眼压与术前比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）；观察组术后 1 周、1、3 个月眼压与对照组比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。

2.5 两组患者术后并发症比较 见表 5。

表5 两组患者术后并发症比较 [眼（%）]

由表 5可见，两组患者术中均未发生后囊膜破裂及玻璃体脱出，术后第 1天角膜内皮或切口周围不同程度水肿，给予抗生素及激素眼液滴眼后 1～3d 水肿消退，无一例发生角膜内皮失代偿。其中观察组术后后囊膜皱褶、后发性白内障及眩光现象发生率较对照组降低（χ2= 41.17、5.452、2.352，均 P＜0.05）。

2.6 两组患者术后效果自评比较 见表 6。

表6 两组患者术后效果自评比较[眼（%）]

由表6可见，观察组术后1个月视觉质量满意度（很满意及满意者）较对照组高，差异有统计学意义（χ2= 9.152，P＜0.05）。

3 讨论

高度近视合并有白内障的患者眼轴相对较长，且合并其他并发症大大增加了临床手术的危险性[1]。随着超声乳化手术的发展，低度数、负度数的折叠式人工晶状体的问世，高度近视白内障行超声乳化吸出联合人工晶状体植入术能起到治疗白内障和矫正屈光不正的双重作用，既治疗了白内障，又降低了术眼屈光度数，可明显提高患者的视力和生活质量，疗效满意[2-3]。但在临床上仍常出现后发性白内障、人工晶状体位置偏位等问题[4]。而在白内障手术中，后囊膜皱褶是人工晶状体术中和术后常见的临床现象，是影响白内障术后视力及视觉质量的因素之一[5]。后囊膜皱褶的延伸方向，一般与人工晶状体纵轴相一致，提示与人工晶状体袢对囊袋不均匀牵张有关。皱褶使人工晶状体同后囊膜不接触的空间增大，使晶状体上皮细胞有更多的增殖条件，早期赤道部上皮细胞（LECs）沿后囊膜表面增殖，随着细胞的增殖和移行，使局部增厚混浊形成的光散射，较单纯性混浊更影响视力。术中出现的皱褶，可以通过调整人工晶状体位置，甚至向前房注入 BSS 使前房加深，可使皱褶消失。如果延续到术后，一般术后 1个月内即可消失。严重的后囊膜皱褶，即使不混浊，也影响视力，可以考虑钇铝石榴石晶体激光（Nd：YAG）切开。Apple[6]认为术后后囊膜皱褶的本质是后囊膜纤维化，属于后囊膜混浊的一种类型。本文结果显示，观察组及对照组术后裸眼视力及最佳矫正视力均较术前提高，说明两种类型人工晶状体对该类患者视力都有矫正作用；虽然观察组术后裸眼视力与对照组比较无统计学差异，观察组术后1周、1个月最佳矫正视力优于对照组，考虑与后囊膜皱褶有关，对照组晶状体后囊膜皱褶发生率高于观察组，术后后囊皱褶逐渐好转，因此术后 3个月最佳矫正视力两组无统计学差异。另外观察组患者术后自觉视觉质量优于对照组，考虑与术后晶体后囊膜皱褶及眩光现象等并发症有关，其中对照组患者后囊膜皱褶及眩光现象发生率60.87%、36.96%，而观察组的发生率为 0。后囊膜皱褶是影响术后视力及视觉质量的主要原因。

专门为高度近视眼设计的 Bigbag 人工晶状体，其特殊的前凹后凸形光学形态设计，较其他一般人工晶状体更加接近术前的解剖结构及生理状态，从而最大程度地稳定支撑后囊膜，降低玻璃体前涌幅度，减少了玻璃体前涌造成的视网膜牵拉。其间隔 120°的三个大的耳形襻，具有三角形稳定原理，与囊袋接触面积达 240°，同时袢与光学部的夹角 12°，使支撑力稳定居中而且向后传递。Wesendahl 等[7]认为袢与光学部要向前所形成的角度需要＞10°才能使人工晶状体光学面与后囊相贴，阻止后囊膜皱褶形成，且有利于阻止玻璃体前界膜前移避免视网膜脱离。Nishi[8]认为植入平凸人工晶状体比植入双凸人工晶状体后囊膜皱褶的发生率低。Bigbag 人工晶状体大光学面和方形边缘设计避免了晶状体与后囊间的细胞迁移，减少后发性白内障，大光学面还有利于对 眼 底的观察[9]，同 时 减少了 大 瞳孔下眩光的发生，提高患者的舒适度。白内障术后优质的视功能与植入的人工晶状体是否在囊袋内稳定居中密不可分[10-12]。后囊破裂是超声乳化白内障摘出术中严重的并发症，也是术后发生视网膜脱离的 主要原因之一[13]。本研究两组患者均未发生后囊膜破裂，随访 3个月无视网膜脱离发生。

高度近视合并白内障行超声乳化及人工晶状体植入术，其术后视力是衡量手术效果的重要指标。术后视力与眼轴长度及眼底病变有直接关系，眼轴越长，眼底病变越重，则术后视力越差[9]，本研究中术后视力较差的患者，经检查发现眼底不同程度病变，如黄斑区萎缩及变性。笔者发现虽然术后视力很难达到正常人的视力水平，但多数患者的术后视力好于术前的矫正视力。分析原因有以下几点[14]：（1）光学镜片的像差，其球面差随着镜片度数的增大而增大，患者去除厚镜片，减少了像差，视力可提高。（2）凹透镜的缩小作用，把同一物体的视角变小，相当于将物体推远，所以不少高度近视患者的近视力好于足矫的远视力，而本手术的远视力恰恰是用人工晶状体的置换来取消凹透镜的光学作用，提高远视力。（3）视觉质量改善，由于分辨率提高，层次清晰，视野扩大，即使中心视力未增加，当去除高度近视镜片后，患者舒适度改善。Kora 等[15]对高度近视白内障患者术后屈光状态满意程度调查表明，预计术后视力较好者术后屈光度数应保留 0～3D，预计术后矫正视力不佳者术后屈光度数应保留-5D。双眼手术的高度近视眼，最佳设计为术后一眼看远为主，一眼看近为主。但两眼不要超过 3D，以防患者影像不能融合，产生视疲劳[16]。我们选择术后患者的屈光状态是轻度近视，基本与预留屈光度数一致。

术后有部分患者感觉术后眼前飞蚊及黑影增多，一个可能的原因是高度近视眼的玻璃体往往本来就有液化混浊，玻璃体凝胶结构的稳定性较差，更容易受到超声波的影响而发生液化；另一个原因是混浊的白内障摘出植入人工晶状体后清晰度增加，能够看见原先不易察觉的玻璃体混浊。本研究中，观察组术后眼前飞蚊及黑影较对照组少，考虑与人工晶状体的设计有关。Bigbag高度近视专用人工晶状体采用后凸型设计，可以稳定支撑后囊膜，进而减少玻璃体涌动造成的视网膜牵拉，减轻玻璃体液化。本研究还发现，观察组患者术后后发性白内障发生率较对照组低，考虑与晶状体设计有关，Bigbag 人工晶状体大光学面和方形边缘设计避免了晶状体与后囊间的细胞迁移，减少后发性白内障发生，但后发性白内障一般在术后 3个月才逐渐发生，本研究观察时间为 3个月，仍有待进一步观察。

研究表明，对高度近视合并白内障患者行超声乳化白内障吸出联合 Bigbag 人工晶状体植入术可达到较理想的术后视力，是一种安全有效的治疗方法。Bigbag 人工晶状体对后囊膜有稳定的支撑作用，可明显减少术后早期并发症的发生，特别是后囊膜皱褶和后发性白内障，但其远期疗效值得进一步研究。

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Phacoemulsification with Bigbag intraocular lens implantation for high myopia with cataract

JIANG Yunhai， XU Wenrong， DUAN Cong,et al.
Department of Ophthalmology,The Second People's Hospital of Yunnan,Kunming 650051,China

2017-01-07）

（本文编辑：马雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-481

650021 昆明，云南省第二人民医院眼科

徐文荣，E-mail：2280471513@qq.com