术前Henle干CT三维成像在腹腔镜右半结肠切除术中的应用

高玉蕾 杨道贵 孔祥恒 刘鑫 杜文峰

术前Henle干CT三维成像在腹腔镜右半结肠切除术中的应用

高玉蕾 杨道贵 孔祥恒 刘鑫 杜文峰

目的 术前利用CT三维血管重建技术描述Henle干的解剖结构，并探讨其在腹腔镜右半结肠切除术中的应用价值。方法 选取右半结肠癌患者18例，术前行CT三维血管重建观察Henle干静脉属支构成。结果 18例病人均识别出了Henle干。并根据结肠静脉（副右结肠静脉，右结肠静脉和中结肠静脉）参与数量发现Henle干的以下两种类型：Ⅰ（1支结肠静脉），Ⅱ（2支结肠静脉）。类型Ⅰ和Ⅱ类型出现的频率分别为：56%（n=10）、44%（n=8）。结论 CT三维血管重建可以很好的识别汇入Henle干的静脉分支，从而为腹腔镜右半结肠切除术提供良好的指导作用。

结肠； 腹腔镜； Henle干； 右半结肠切除术； 外科血管解剖； 多层螺旋CT

在腹腔镜右半结肠切除术中，处理胰头和横结肠之间的Henle干时，容易出现难以控制的出血［1-2］。早前多项在尸体解剖学的研究证实Henle的属支存在高度变异［1-4］。在腹腔镜手术中，术者失去了手对血管解剖的触觉信息，因此，术前获得组成Henle干各属支的解剖结构变得更加重要［5］，将在一定程度上避免在腹腔镜右半结肠切除术中处理Henle干时出现难以控制的出血［6-7］。

近年来多层螺旋CT技术不断发展，应用多维CT检测扫描（multidetector computed tomography，MD-CT）技术可以更好的在术前评估血管解剖［8-10］。有两项研究表明应用MD-CT技术对胰头区动脉血管的术前评估，使胰十二指肠切除术更加安全［11-12］。但目前应用CT对Henle干的术前评估尚未见报告。受此启发，我们对需行腹腔镜右半结肠癌根治术的右半结肠癌病人的Henle干属支进行术前评估，并探讨其在腹腔镜右半结肠切除术中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

选取聊城市人民医院胃肠外科2016年3月至2016年12月收治右半结肠癌患者18例。18例患者中11例男性，7例女性，中位年龄54岁（32～73岁）。

（一）纳入标准

（1）成功实施腹腔镜右半结肠切除术，术后病理证实为结肠癌；（2）术前行腹部256层强化CT并重建Henle干；（3）签署相关同意书，同意保存并应用他们的数据作相关研究。

（二）排除标准

（1）既往有腹部手术史；（2）肿瘤分期晚，术前评估难以行R0切除；（3）严重心肺等疾病，病人不能耐受手术；（4）对碘制剂过敏者。

二、方法

（一）CT扫描及重建方案

采用256层螺旋CT（Philips iCT）成像后，通过Philips EBM 4.02程序获得想要的图像。将原始数据传输到Philips EBM 4.02程序，然后利用该程序重建三维图像。增强检查使用碘普罗胺0.37 g/L，剂量120～130 ml。采用触发扫描，感兴趣区设定在肝顶层至腹主动脉分叉处，域值为150 HU。动脉期从触发后10 s开始扫描，扫描范围从肝顶至耻骨联合下方，扫描时间持续约3 s；动脉期后18 s扫描门脉期，扫描范围从耻骨联合下方至肝顶，患者1次屏气完成。最后利用Philips EBM4.02程序对图像进行处理观察。

（二）Henle干的描述

目前Henle干尚无统一分类。日本学者Motoki Miyazawa等［13］根据汇入Henle干的结肠静脉血管的数量，包括副右结肠静脉（superior right colic vein，SRCV）、右结肠静脉（right colic vein，RCV）和中结肠结脉（middle colic vein MCV），将利用多层螺旋CT得到的Henle的解剖属支的影像分为4类。类型-0：没有结肠血管汇入Henle干。该类型Henle干由胰十二指肠前静脉（anterior superior pancreaticoduodenal vein，ASPDV）和胃网膜右静脉(right gastroepiploic vein，RGEV)汇合而成。类型-Ⅰ：Henle干是由RGEV，ASPDV和SRCV三支静脉汇合而成的静脉干。在此类型中有1支结肠静脉汇入Henle干。类型-Ⅱ：定义为由SRCV和RCV或MCV汇入而组成的静脉干。在该类型中有2条结肠静脉汇入Henle干。类型-Ⅲ：由SRCV、RCV和MCV汇入而组成的静脉干。该类型中3支结肠静脉血管均汇入Henle干［13］。本研究采用该分类对所得Henle干类型进行描述。

结 果

18名病人中术前行256层腹部强化CT检查后利用三维血管重建技术均可很好的辨认Henle干的静脉属支。

一、SRCV，RCV和MCV的解剖变异

18名（100%）病人的CT影像中均发现了SRCV，且所有的SRCV均汇入Henle干中。在11名（61.1%）病人的CT影像中发现了RCV，11名病人中有8名（72.7%）病人的RCV直接汇入肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV），另外3名（27.3%）病人的RCV汇入Henle干。在16名（88.9%）病人的CT重建图像中发现了MCV，16名病人中有13名（81.2%）的MCV直接汇入SMV，另外3名（18.9%）病人的MCV汇入Henle干。

二、Henle干的解剖变异

通过CT三维重建获得Henle干解剖属支的信息，根据汇入Henle干的结肠静脉血管的数量即SRCV、RCV和MCV汇入Henle干的数量，将Henle干分为四型［13］。本研究中获得了其中类型-Ⅰ和类型-Ⅱ两类Henle干的影像。其中类型-Ⅰ、类型-Ⅱ出现的频率分别是56%（n=10）、44%（n=8）。类型-Ⅰ的发生率为56%，出现的频率最高，该类型的Henle干是由RGEV，ASPDV 和 SRCV三支静脉汇合而成（如图1）。其余8名的病人的Henle干是类型-Ⅱ，该类型有2条结肠静脉汇入Henle干。8名病人中有3名(37.5%)病人的SRCV和RCV汇入Henle干（如图2），有5名病人（62.5%）的SRCV和MCV汇入Henle干（如图3）。本研究中未发现类型-0及类型-Ⅲ的Henle干类型，考虑由于本研究样本量较少原因造成。

讨 论

Henle干变异复杂多变，在右半结肠切除术中，尤其随着腹腔镜技术的发展，术者失去了手对血管解剖的触觉信息，术中处理Henle干及其属支时容易出现难以控制的出血［14］。术前精确掌握Henle干及其属支的解剖结构，有助于减少Henle干损伤。目前已有少量利用多层螺旋CT准确评估Henle干或SMV的解剖属支的情况［9，15-16］，可以帮助术者选择更安全的手术路径，从而减少胰十二指肠切除术的术中出血［11-12］，以协助更好的完成胰十二指肠切除术。但在右半结肠切除术中尚无类似研究。在SRCV、 RCV和MCV作为结肠静脉汇入Henle干的情况下，Henle属支血管的变异情况使术中处理Henle干时更加困难。此外，由于Henle干周围脂肪组织的覆盖，尤其是一些肥胖病人，有时在手术中难以清晰的暴露Henle干及其属支的解剖结构。因此，术前准确的评估汇入Henle干的结肠静脉属支，有助于术者准确的掌握Henle干的血管解剖结构，使术中操作Henle时更加容易、更加安全。本研究尚是首次在术前利用多层螺旋CT三维成像技术，对需行腹腔镜右半结肠切除术的病人Henle干的解剖结构进行描述。

根据以往文献报道，按照结肠静脉汇入Henle干的支数，可将Henle干分为类型0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，四种类型，其中类型-I与类型-Ⅱ出现的频率为71%和20%［13］。本研究中因样本量较小，类型-I与类型-Ⅱ出现的频率分别是56%、44%，且未发现类型-0和类型-Ⅲ，与早前的研究数据有所偏差。

既往研究已证实RCV有时缺如，在尸体解剖的研究中RCV只存在于43.1%的尸体中［4］。本次利用多层螺旋CT血管成像技术研究中，RCV存在于61.1%的病例中（18名病人中在11名病人的CT血管重建图像上鉴别出了RCV），与早前的研究结果类似。

在教科书中是对Henle干只是进行了概括性的描述，比较简单而且对我们理解术中的血管解剖帮助不大。我们早前的研究详细描述了通过鉴别Henle干的解剖属支处理Henle干的手术路径步骤［17］。术前对Henle干解剖结构的准确评估也支持腹腔镜右半结肠切除术中按本路径［17］处理Henle干。

虽然本研究中样本量较少，未能发现全部Henle干的解剖类型，但术前利用多层螺旋CT血管成像技术能够准确的提供汇入Henle干的静脉属支的解剖信息。这可为我们行腹腔镜右半结肠切除术提供临床评价指导。

图1 本图像属类型-I，胃网膜右静脉与副右结肠静脉汇合而成Henle干，右结肠静脉单独汇入肠系膜上静脉 图2 本图属类型-II，该病例中副右结肠静脉与右结肠静脉和胃网膜。右静脉与十二指肠上前静脉共同组成Henle干 图3 本图属类型-II，该病例中副右结肠静脉与中结肠静脉和胃网膜。右静脉与十二指肠上前静脉共同组成Henle干

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Application of preoperative identif i cation of Henle trunk by three-dimensional multidetector computed tomography in laparoscopic right hemicolectomy

Gao Yulei, Yang Daogui, Kong Xiangheng, Liu Xin Du Wenfeng. Department of Gastrointestinal Surgery, Taishan Medical University & Liaocheng People′s Hospital, Liaocheng 252000, China

Yang Daogui, Email: Yanghospital@126.com

Objective The aim of this study is to describe the anatomical variations of the Henle trunk detected by three-dimensional multidetector computed tomography and to explore the applications in laparoscopic right hemicolectomy. Methods Eighteen patients who underwent laparoscopic right hemicolectomy were retrospectively reviewed, whose Henle trunk was detected by three-dimensional multidetector computed tomography. Results The Henle trunk was identified in all the patients by three-dimensional multidetector computed tomography. The Henle trunk described by three-dimensional multidetector computed tomography was classif i ed into two types, Type-I (one colic drainage vein) and Type-II (two colic drainage veins), based on the number of drained colic veins (superior right colic vein, right colic vein and middle colic vein). The frequencies of Type-I and Type-II were 56% (n=10) and 44% (n=8), respectively. Conclusions Three-dimensional multidetector computed tomography can clearly identify the anatomical variations of the Henle trunk, which can provide guidance to laparoscopic right hemicolectomy.

Colon; Laparoscopes; Henle trunk; Right hemicolectomy; Vascular anatomy; Three-dimensional multidetector computed tomography

2017-02-19）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.005

252000 聊城，聊城市人民医院胃肠外科

杨道贵，Email：Yanghospital@126.com

高玉蕾, 杨道贵, 孔祥恒, 等. 术前Henle干CT三维成像在腹腔镜右半结肠切除术中的应用 [J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(3): 198-201.