溃疡性结肠炎储袋手术技巧

覃华波 练磊

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溃疡性结肠炎储袋手术技巧

覃华波 练磊

练磊 医学博士，中山大学附属第六医院结直肠外科副教授，博士生导师。在美国克利夫兰临床医疗中心（Cleveland Clinic）以及其附属Lerner研究中心（Lerner Research Institute）进行炎症性肠病的临床以及基础科研工作4年，致力于溃疡性结肠炎的储袋手术治疗以及术后储袋炎、癌变等并发症的处理、克罗恩病肠瘘、狭窄的手术治疗等。获“国家自然科学基金”等国家和省市级科研基金项目资助。现任中国中西医结合学会炎症性肠病专家组副组长、中国医师协会肛肠医师分会IBD专委会委员、中华医学会炎症性肠病学组成员、中国中西医结合学会普通外科委员会青年副主任委员、中国医师协会结直肠肛门外科专业委员会委员，《中华胃肠外科杂志》通讯编委、《Journal of Inf l ammatory Bowel Disease》《Gastroenterology Research and Practice》《BMC Gastroenterology》《Chinese Medical Journal》特邀审稿人及《中华胃肠外科杂志》英文编辑。作为“结直肠炎症与肿瘤的基础与临床系列研究”核心人员之一获2011年广东省科技进步一等奖。

溃疡性结肠炎（UC）是炎症性肠病（IBD）的类型之一，主要累及结肠和直肠，且病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。国内对UC的治疗多侧重于内科治疗，外科治疗的比例相对较少。然而，外科治疗是UC的重要治疗手段之一，有望彻底治愈疾病，因此需要重视UC的外科治疗。全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（IPAA）是UC患者外科治疗的标准术式，掌握该手术的技术要点有助于改善手术治疗效果，使患者获益增加。

结肠炎，溃疡性； 外科手术； 回肠储袋肛管吻合术； 储袋

炎症性肠病（inf l ammatory bowel disease，IBD）是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（crohn′s disease，CD）。UC主要累及结肠和直肠，且病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。尽管UC药物治疗已得到长足发展，并显示出良好的治疗效果，但仍有15～30%的UC患者需要手术治疗。国外数据表明：高达10%的患者在确诊第1年内就需要进行择期或急诊手术［1］。在以下情况UC多考虑择期手术：生长迟缓、癌变、难治性UC、并发症严重影响患者生活质量、激素依赖性UC和患者药物治疗依从性差等。在紧急情况下，如出血、穿孔、中毒性巨结肠、急性严重性结肠炎和二线药物治疗无效等，在病情变得更恶劣之前进行手术治疗以避免增加手术并发症和死亡率［2-3］。

近年来，国内的UC患者呈明显增加趋势，但是进行手术治疗的比例比较低。2006年中国炎症性肠病协作组曾对全国11个地区23家医院的3 100例UC患者进行回顾性研究，发现我国UC患者手术率仅占3%［4］。邓卫萍等［5］纳入1998年8月至2009年9月期间北京协和医院住院UC患者312例，其分析发现，住院UC患者手术率为10.9%，手术死亡率为5.9%；其中重度UC患者手术率为23.9%，高于国内其他报道的3～17.9%，接近国外报道的30%。不难看出，目前国内UC患者手术率较低，同时由于治疗观念比较保守，我国大部分UC患者即使在疾病缓解期也拒绝手术治疗，直到病情爆发加重甚至威胁到生命时才不得不接受手术，不但耽误了最佳手术治疗时机，而且手术风险高和患者获益少。一般认为，通过手术可以治愈UC，降低医疗费用［6-7］，术后并发症大多可以避免，术后生活质量也可以得到明显改善［8-9］。因此，我国应该重视UC的手术治疗价值。

UC外科治疗有多种手术方式，其中全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）目前已成为UC的首选手术方式。IPAA主要步骤包括全结肠切除，直肠黏膜剥脱，保留肛门括约肌，回肠末段改造成储袋重建直肠，最后进行直肠肌鞘内回肠储袋肛管吻合。熟悉IPAA手术的技术要点对提高手术成功率具有重大意义。IPAA手术操作技术要点如下。

一、全结肠切除

游离结肠时，注意排除小肠克罗恩病或者恶性肿瘤，除非合并有结直肠肿瘤，否则肠系膜血管结扎和切断在方便操作的前提下都应该尽量贴近肠管。游离直肠时，注意避免损伤输尿管与盆腔自主神经：在直肠后方应与直肠癌全直肠系膜切除手术一样，沿神圣平面游离直达肛提肌水平。在儿童手术时如残留部分直肠系膜，可能在将来增大进而影响储袋排空。游离直肠前壁时，游离层位于Denonvilliers筋膜后方，尽量靠近直肠游离，这有助于保护Denonvilliers筋膜前方的自主神经丛。两侧的直肠侧韧带也应贴近直肠切断，继续向下游离至前列腺下缘或阴道的下1/3水平，此时直肠被充分游离到达肛提肌平面。最后根据吻合方式选择直肠的离断位置。术区充分止血，剖开切除标本检查是否存在克罗恩病或结直肠癌的表现。

二、IPAA储袋的选择与制作

制作储袋前首先要判断储袋与肛管能否顺利进行吻合，这是非常重要的。虚拟储袋构建，通过钳夹储袋顶端牵拉储袋达肛提肌水平，如顺利与伸入肛管的助手示指尖相接触则表明可以无张力完成吻合。也可以采用耻骨联合作为判断依据（储袋最低点超过耻骨联合6 cm），但有时可能不够准确。

储袋的构建有多种类型，目前主要有J、S和W型等储袋。储袋的制作应该遵循操作简单、储存功能良好、吻合口无张力、血运良好的原则。无论设计哪种类型的储袋，其主要目的都是减少储袋的并发症和改善储袋功能。储袋的大小与其术后功能密切相关，储袋过小储便功能差，过大则容易导致排便困难。Lewis等［10］的研究发现，回肠顺应性好、肛门括约肌功能完善和肛门神经反射完整是保证储袋功能良好的重要因素，而储袋的设计对其没有影响。

在1980年，Utsunomiya等［11］提出了J型储袋的构建。相比其他储袋，这种储袋技术难度低，花时少，较容易构建，多为外科医生所采用。在构建J型储袋时，首先将末端30～40 cm的回肠折叠成两段，每段15～20 cm，最短不小于12 cm，然后在储袋最低处作一小切口，置入直线切割缝合器行两段回肠侧-侧吻合，接着用线性切割闭合器封闭J型储袋的顶端，并以缝线加固。最后检查吻合口判断有无出血，用生理盐水或稀碘灌洗来确定储袋的完整性。

由Parks和Nicholls［12］提出的S型储袋是最早采用的储袋。在一些情况下，例如患者肠系膜较短、脂肪组织较多，或骨盆深窄，S型储袋可能比J型储袋更合适。与J型储袋相比，S型储袋一般能够提供更长的肠管长度（2～4 cm），系膜下拉较少即可到达吻合部位，有利于降低吻合口张力。S型储袋制作需要3段12～15 cm长的末段回肠。首先在3段肠襻间行浆肌层缝合，然后“S”形切开肠管前壁，分别连续缝合后壁和前壁全层，前壁浆肌层包埋，注入生理盐水试漏。但S型储袋的输出襻可能随着时间而逐渐增长，进而导致排粪梗阻的发生。一般而言，S型储袋的出口应短于2 cm。

另外还有所谓的四重肠襻或W型储袋。构建这种储袋时需把小肠末端50 cm折叠成4个肠襻，每个长12 cm，形成W型的构型。因制作繁杂，临床上已经较少使用。

三、储袋——肛管吻合

储袋——肛管吻合一般可通过吻合器或手工缝合进行吻合。如果采用双吻合器法，吻合完成前注意理顺小肠的方向避免小肠系膜扭转。对女性患者应注意避免误将阴道后壁夹入。吻合时，应将吻合器放置于肛缘以上2～3 cm，大约等于食指远端两节指骨的长度。此做法能够避免因吻合位置过高导致储袋-直肠吻合的错误判断［13］。如果采用手工缝合法，在肛门的的四个象限以牵引线牵开肛缘，置于肛门拉钩，避免过度牵拉肛管以免损伤肛门括约肌。直视下切除全部黏膜时，注意避免残留“上皮岛”。缝合时为避免储袋——阴道瘘的发生，在女性患者直肠前壁缝合时不宜过深。完成吻合后都需要经肛门注入空气或生理盐水进行试漏试验。随着吻合器技术的进步，目前主要采用双吻合器技术进行回肠储袋——肛管吻合。研究表明，吻合器吻合比手工吻合的功能结局更好，吻合器吻合主要缺点是余下的1.5～2 cm直肠粘膜将来有炎症（直肠残端封套炎）发作的风险，但一般通过局部用药治疗即能有效控制［14］。

四、储袋的类型比较

IPAA手术构建的储袋类型通常包括S型、J型和W型。J型储袋通常可以使用吻合器构建并且花时间少，常常为大多数外科医生所采用。Lovegrove等［15］纳入1985年至2000年发表的18项研究，包含UC患者和家族性腺瘤性息肉病患者1 519例（689例J型储袋，306例W型储袋和524例S型储袋），比较采用不同类型储袋的患者短期和长期效果。结果显示，不同类型的储袋术后并发症、吻合口漏、吻合口狭窄、切口感染、盆腔感染、储袋炎和储袋失败均没有显著差异。然而，相比J型储袋，S型储袋或W型储袋排便频率以及需要使用止泻药物均更少。此外，J型储袋因排空障碍而需要插管的患者明显更少。也有研究认为，J型储袋和W型储袋具有相似的远期疗效。Rokke等［16］研究显示，W型储袋和J型储袋短期结果（2.5年）和远期结果（11.5年）基本相同。McCormick等［17］设计了随机对照试验，对随访了1～8.7年的J型（49例）和W型（45例）储袋患者进行了比较，评估短期疗效时二者24 h排便次数（7 vs 5）和白天排便次数（6 vs 4）有差异，夜晚排便次数均没有差异，而长期疗效二者均没有明显差异。Wu等［18］建议在使用手工吻合时构建S型储袋，因为该储袋输出襻与肛管契合较好，同时储袋主体部分位于肛提肌上面，而手工吻合构建J型储袋时，储袋底端需要与剥离后的直肠肌管相吻合，此时可能导致严重扭曲，尤其是对于骨盆狭长的男性患者。

五、降低吻合张力的方法

IPAA手术成功的关键在于储袋与肛管能够进行无张力吻合。在IPAA手术中造成吻合口张力的原因可能包括：（1）过度肥胖；（2）既往腹部手术导致的广泛粘连；（3）既往小肠切除；（4）患者需要直肠黏膜剥除，手工缝合。目前，除了充分游离小肠系膜直到十二指肠水平部，解决吻合口张力过大有以下几种方法。

一些患者可能难以获取足够长度的小肠从而与肛管完成无张力吻合。一般而言，储袋底端应该到达耻骨联合下边界才能很好地进行无张力吻合。当出现吻合张力过大时，可有多种方法获取额外的肠管长度［19-20］。首先，末端回肠离断应在盲肠2～3 cm内进行。所有粘连均应分离，同时充分游离小肠系膜直到十二指肠水平部。分离肠系膜两侧的腹膜也可以增加一定的长度。在确认回肠的血管分布之后，分离肠系膜上动脉或回结肠动脉可以进一步降低张力和提供额外的肠管长度。在结扎肠系膜上动脉分支之前建议先夹闭至少15分钟。单独分离回结肠动脉能够多提供3～7 cm的长度。有报道称，高位分离肠系膜上动脉根部（最末端空肠分支水平）是安全的，并且不会影响并发症发生率或功能结局，但是实施该方法需要非常谨慎。一项在尸体上的研究显示，若保留从中结肠动脉到回结肠动脉的边缘动脉，可从肠系膜上动脉和回结肠动脉的下1/3离断血管以获取额外的长度，不过该方法实际上很少使用。构建S型储袋能够额外获取2～4 cm的长度，但是由于功能结果问题限制了该种储袋的使用。Baig等［21］在覆盖于肠系膜上动脉的系膜做3～6个3～5 cm的横行切口能够额外增加4～8 cm的长度，同时这种处理不影响储袋的的血供，是一种比较好的降低储袋与肛管吻合张力的方法。

六、腹腔镜和开腹IPAA

过去10年以来，腹腔镜手术治疗UC已逐渐得到广泛应用。Causey等［22］对美国国家外科医生质量改进程序数据库（ACS-NSQIP，2005～2008）的数据分析发现，对于所有行结肠切除的UC患者，有29.2%的患者使用了腹腔镜手术，并且每年以8.5%的比例增加（2005年为18.5%，2008年为41.3%）。由于IPAA手术时需要全结肠切除，手术范围广，传统开腹全结肠切除术创伤巨大，而腹腔镜全结肠切除具有手术精准、创伤小、失血少、恢复快、痛苦小的众多微创优点，特别是可避免盆腔神经和肛门括约肌损伤，具有开腹手术无法比拟的优势。但是由于手术涉及腹部所有4个象限，腹腔镜手术难度较高，时间长，对术者的技术和团队的整体配合度要求较高。此外，由于UC病变导致结肠组织较脆，分离过程中容易出血；反复的慢性炎症导致腹腔内粘连较重，难以辨别正常的解剖间隙，增加了分离难度；UC患者的结肠系膜普遍增厚，增加了直肠切除和肠管裸化的难度。这些特点均使UC的腹腔镜IPAA手术难度较一般腹腔镜手术大大提高。

在一项纳入l1项试验607例进行IPAA手术的患者（253例患者行腹腔镜IPAA）的荟萃分析中，结果显示开腹IPAA和腹腔镜下IPAA两者具有相似的住院时间、并发症发生率、再手术率、再次住院率和死亡率［23］。此外，与开腹IPAA相比，腹腔镜IPAA能够显著降低不育不孕的风险，其原因可能是腹腔镜能够减少脏器和盆腔粘连［24-26］。总体而言，目前尚无确切证据证明腹腔镜IPAA比开腹IPAA具有显著的优势。

尽管IPAA手术在治疗UC及提高患者生活质量方面已显示出良好的效果，但是目前我国UC患者手术治疗比率仍然比较低。在未来，采取手术方式治疗UC将越来越受到重视，因此，熟悉并掌握其手术方式显得非常重要。IPAA作为其手术治疗的标准术式，尽管手术操作并不复杂，但仍需掌握其手术时机、手术适应症，以及熟悉掌握手术相关细节，规范操作。

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Surgical techniques of ileal pouch-anal anastomosis in ulcerative colitis

Qin Huabo, Lian Lei. Department of Colorectal Surgery, Diagnosis and Treatment Center of Pouch Disease, Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, Guangdong Institute of Gastroenterology, the Sixth Aff l iated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510655, China

Lian Lei, Email: sabiston@126.com

Ulcerative colitis (UC) is a type of inf l ammatory bowel disease (IBD), which is mainly involved in the colon and rectum, and it′s lesion is conf i ned to the mucosa and submucosa of colorectum. The treatment of UC is focused on drug therapy, and only a small proportion of patients undergo surgical treatment in our country. However, surgical treatment of UC is one of the important means and it is expected to completely cure the disease. Therefore, surgical treatment of UC can not be ignored. Ileal pouch-anal anastomosis (IPAA) is the standard procedure for surgical treatment of UC patients. It is helpful to improve the surgical treatment and to increase the benef i t of the patients.

Colitis, ulcerative; Surgical procedures, operative; IPAA; Pouch

2017-01-22）

（本文编辑：赵志勋）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.002

国家自然科学基金（No.81570596）；广州市珠江科技新星专项（No.2014J2200040）

510655 广州，中山大学附属第六医院结直肠外科；中山大学附属第六医院储袋疾病诊治中心；中山大学胃肠病学研究所；广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室

练磊，Email：sabiston@126.com

覃华波, 练磊.溃疡性结肠炎储袋手术技巧[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(3): 183-187.