血管入路联合淋巴结示踪技术在降结肠癌根治手术中的应用

赵玉洲 韩广森 李智 霍明科 张俊立 张世甲 曹养辉

血管入路联合淋巴结示踪技术在降结肠癌根治手术中的应用

赵玉洲 韩广森 李智 霍明科 张俊立 张世甲 曹养辉

目的 探讨血管入路联合淋巴结示踪剂在降结肠癌根治术中淋巴结分检的技术优势。方法 2015年6月至2016年12月，河南省肿瘤医院普外科60例降结肠癌患者随机分为淋巴结示踪组（观察组）和非示踪组（对照组），对照两组检出淋巴结总数、平均检出淋巴结数、淋巴结小于12枚人数、阳性淋巴结数、淋巴结阳性率、患者转移率、平均直径小于5 mm数、第一、二、三站淋巴结数及阳性淋巴结数目和淋巴结分检时间等指标。结果 观察组检出淋巴结总数和阳性淋巴结总数均高于对照组（554：427 vs 95：59）；平均检出淋巴结数（21.50±6.03 vs 13.61±1.97，t=25.970，P＜0.001）、淋巴结分检时间（min）（12.31±2.5 vs 17.4±3.2，t=13.491，P＜0.001）、平均直径小于5 mm数（4.98±1.76 vs 2.86±1.21，t=8.279，P＜0.001）、淋巴结小于12枚人数［0%（0/28）vs 16.7%（5/32），Χ2=4.773，P=0.029］、第一站淋巴结检出数目（11.32±4.41 vs 5.71±1.91，t=15.128，P＜0.001）、第二站淋巴结数（7.49±1.78 vs 5.58±1.68，t=10.358，P=0.001）、第一站阳性淋巴结检出数目（5.11±3.48 vs 2.19±0.83，t=4.300，P＜0.001）、第二站阳性淋巴结数（3.69±2.32 vs 1.91±0.61，t=3.501，P=0.001）等指标差异有显著性统计学意义；第三站淋巴结数（4.21±1.43 vs 4.06±1.64，t=0.714，P=0.476）及第三站阳性淋巴结数（2.50±1.60 vs 1.60±0.52，t=1.680，P=0.112）等差异无显著性统计学意义。结论 降结肠癌根治术中采用血管入路联合纳米碳淋巴结示踪方法可提高淋巴结分检效率并获取更多淋巴结数目多，使术后病理分期更加准确。

结肠肿瘤； 病理分期； 纳米碳； 淋巴结分检

手术是治疗降结肠癌的重要手段，标准的肿瘤根治术包括肿瘤两侧至少10 cm的正常肠管的切除和标准的区域淋巴结廓清。河南省肿瘤医院普外科在2011年提出回肠后吻合方法解决了降结肠癌根治术后部分患者原位吻合困难的问题［1］。但仍有部分患者手术标本的淋巴结分检达不到国际标准的12枚。如何尽可能多的从手术标本中获取各站淋巴结，是肿瘤医生关注的热点问题［2-3］。2015年《中国结肠癌诊疗规范》建议外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位。近年来国内已有学者尝试采用纳米碳等淋巴结示踪剂术中标记，以便于术后淋巴结分检。但如何进行淋巴结分检，优化淋巴结分检方法，在缩短淋巴结分检时间的基础上，最大限度的提高淋巴的分检数量，目前国内尚未见报道。河南省肿瘤医院普外科自2015年6月至2016年12月采用纳米碳显影联合动脉血管入路法对28例降结肠癌患者进行了淋巴结分检，对比常规方法进行的32例降结肠癌术后淋巴结分检，大幅度提高了淋巴结分检的数量，同时也缩短了淋巴结的分检时间，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组60例降结肠癌患者中男性33例，女性27例，年龄31～82岁，中位年龄56岁。行降结肠癌根治术。病例入组标准：（1）术前肠镜病理证实为降结肠腺癌；（2）术前影像学证实无远处转移，可行根治性切除；（3）术前未行化疗；（4）术前检查未有心肺疾患等手术禁忌证；（5）未合并术前梗阻、出血或穿孔等合并症。采用随机表法将入组患者随机分为纳米碳示踪联合动脉血管入路法淋巴结分检组（观察组）28例和传统淋巴结分检组（对照组）32例；两组患者临床病理资料差异均无统计学意义（表1）。所有患者均由同一组手术医生完成标准的降结肠癌根治术，本研究已在河南省肿瘤医院伦理委员会讨论通过，全部入组患者均已签署手术知情同意书。

表1 两组患者临床病理资料比较

二、手术方法

纳米碳混悬液（卡纳琳，重庆莱美药业有限公司）注射方法［4-5］：距离肿瘤2 cm处四周浆膜下选取4～5个注射点，每点0.1～0.2 ml左右纳米碳混悬液。以后间隔5 cm注射2个点，直至标本两切缘，注射后15分钟即可开始游离标并切除标本。标本切除按照全系膜切除的原则进行手术切除［6］，两侧切缘至少距肿瘤10 cm。淋巴结分检方法如下。

（一）纳米碳联合动脉血管入路组

将手术标本置于分检台上，自肠系膜下动脉根和或结肠中动脉左支（根部）部开始解剖左结肠动脉、降结肠动脉、结肠中动脉左支、罗兰氏血管弓，沿着动脉血管走形仔细查找黑染淋巴结和未被染色的淋巴结（可能呈粉红色、淡黄色、乳白色或淡褐色等），采用视觉和触觉相结合的方法辨认淋巴结。自肠系膜下动脉根部开始，沿血管走形脉络化血管，分检中央组淋巴结、血管旁淋巴结和肠旁淋巴结。记录所有取材淋巴结位置、数目及最大直径（图1）。

图1 分检淋巴结后的标本和淋巴结（自上而下分别是中央组、中间组和肠旁组淋巴结）

（二）常规方法组

将标本的肠系膜自肠管壁剪下，按照解剖学部位将系膜分为中央区、肠旁区和中间区。在肠系膜脂肪组织中寻找淋巴结，记录数量及大小。剪裁时首先在剪开的系膜缘寻找淋巴结，如果淋巴结刚好被切开，根据主体淋巴结部位计入相应区域。然后将剪裁的系膜区域使用剪刀分层剪碎系膜组织，边剪开，边触摸查找肿大淋巴结，寻找到肿大淋巴结并记录淋巴结位置、数目及最大直径。

三、统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，组间计数资料差异性比较采用卡方检验，组间计量资料差异性比较采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

观察组共分检出淋巴结554枚，对照组共分检出淋巴结427枚。观察组淋巴结分检时间（12.31± 2.5）min，少于对照组（17.4±3.2）min，差异有统计学意义（t=13.491，P＜0.001）。观察组直径小于5 mm淋巴结分检率21.1%，高于对照组13.8%。观察组第一站、第二站及第一站阳性、第二站阳性淋巴结分检率数均高于对照组（t值分别为15.128，10.358，4.300，3.501，P值均＜0.01）。（表2）

表2 两组患者淋巴结分检情况

讨 论

全系膜切除已成为结肠癌的标准手术方法［7-9］，虽然D2也是可以接受的手术方案，但目前大多数手术外科医生都按照D3根治的原则进行手术［10］。临床研究资料也提示结肠癌的D3根治术较D2根治术具有明显的生存优势。根据结肠癌区域淋巴结引流的规律，降结肠癌的D3手术要从根部切断结肠肠系膜下动脉，如果是降结肠近脾曲的肿瘤要切断结肠中动脉的左支或结肠中动脉的根部。既往的降结肠手术受制于术后原位重建的方式，通常无法进行结肠中血管和肠系膜下动脉的同时离断［1］。

我们此前总结了回肠后吻合这一方法，有效解决了降结肠癌D3根治术后吻合口张力的问题。使术后五年生存率达58.7%［1，11］。受制于当时条件，平均淋巴结分检为（15.7±3.9）个，如果提高淋巴结分检率，有望获得更加准确的临床分期，或可进一步改善患者生存率。为此我们对28例降结肠癌的患者在进行D3手术后，采用纳米碳示踪联合血管入路对标本淋巴结进行了分检，使平均淋巴结分检增加为（21.50±6.03）个，提高了淋巴结分检的总数，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。同时由于改进了分检方法，观察组淋巴结分检时间明显缩短，达到了事半功倍的效果。

该方法能为患者提供更准确的病理分期，本研究中第一站和第二站淋巴结检出数量差异有统计学意义，而第三站淋巴结由于总数目有限的原因，两组差异无统计学意义。本研究中两组平均直径小于5 mm淋巴结数差异有统计学意义，纳米碳能通过细微淋巴管潜行进而示踪更多微小的淋巴结，尤其是5 mm以下的淋巴结，在不示踪的情况下肉眼极难分辨。

纳米碳联合血管入路淋巴结分检有以下几点需要注意：（1）血管残端结扎线不要松动，分检过程中尽量不要损伤血管，避免红染组织，影响淋巴结显示；（2）沿动脉血管分检，由中央组（第一站）开始，至血管旁组（第二站），最后达肠周（第三站）；（3）可能有部分淋巴结不能黑染，也需要仔细挑选；（4）系膜正反两面淋巴结都要全部分检；（5）结肠中动脉根部和肠系膜下动根部据均为第三站淋巴结，应分别标注相应来源，第三站也需分别标注。

总之，对脾曲结肠癌患者采用纳米碳联合动脉血管入路的患者更有助于更多的淋巴结获取，是一种简便、易行、高效的淋巴结分检方法，具有很好的临床应用前景。

[ 1 ] 赵玉洲, 韩广森, 任莹坤, 等. 结肠脾曲及乙状结肠解剖学变异对左半结肠癌切除术后消化道重建方式的影响 [J]. 中华医学杂志, 2011, 91(37): 2627-2629.

[ 2 ] 张相春, 王延磊, 晏伟, 等. 纳米碳淋巴示踪剂在腹腔镜结直肠癌手术中的应用探讨 [J]. 中华医学杂志, 2015, 95(32): 2612-2615.

[ 3 ] 杨斌, 李英儒, 温润龙, 等. 纳米碳淋巴示踪技术应用于腹腔镜结直肠癌根治术的意义 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2015, (6): 549-552.

[ 4 ] 彭亦凡, 姚云峰, 王林, 等. 纳米碳示踪剂标记前哨淋巴结在结肠癌根治术中的应用 [J]. 中华普通外科杂志, 2013, 28(6): 409-412.

[ 5 ] 陈鸿源, 王亚楠, 薛芳沁, 等. 腹腔镜下静脉输液针注射法纳米碳淋巴示踪技术在胃癌根治术中的应用 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2014, (5): 457-460.

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[ 7 ] 王有财, 韩广森, 王松涛, 等. 改良中线入路并左手控制技术在右半结肠癌完整结肠系膜切除中的应用 [J]. 中国普通外科杂志, 2014, 23(4): 524-526.

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[ 10 ] 赵玉洲, 韩广森, 李智, 等. 左手控制技术在右半结肠癌D3手术中的应用价值 [J]. 中国现代手术学杂志, 2011, 15(1): 18-20.

[ 11 ] 赵玉洲, 韩广森, 李智, 等. 52例非梗阻性结肠脾曲癌脾曲解剖学特点及外科治疗 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2011, 14(10): 790-792.

Lymph nodes sorting based on nanometer carbon staining and suppling artery distribution in descending colon carcinoma

Zhao Yuzhou, Han Guangsen, Li Zhi, Huo Mingke, Zhang Junli, Zhang Shijia, Cao Yanghui. Department of General Surgery, Henan Provincial Tumor Hospital,Henan 450000, China Corresponding author: Han Guangsen, Email: hnhanguangsen@126.com

Objective To explore the technical advantages on sorting the lymph node by nanometer carbon development joint in artery approach in descending colon carcinoma. Methods From June 2015 to December 2016, the 60 patients with descending colon cancer in General Surgery Department of Henan Provincial Tumor Hospital were randomly divided into two groups, namely the traditional method and the new method. The average detection number of the lymph node, the inspection time, total number of lymph node, the number of the diameter less than 5 mm, the total and positive number of the different station were compared. Results The total number of lymph node and the positive ones in observation group were more than control group (554: 427 vs 95: 59). The average detection number (21.50±6.03 vs 13.61±1.97, t=25.970, P＜0.001), inspection time (12.31±2.5 vs 17.4±3.2, t=13.491, P＜0.001), number of the diameter were less than 5mm (4.98±1.76 vs 2.86±1.21, t=8.279, P＜0.001). The number of detection were less than 12 (Χ2=4.773, P=0.029). The total and positive lymph node number of fi rst and second station were signif i cantly different (11.32±4.41 vs 5.71±1.91, t=15.128, P＜0.001)、(7.49±1.78 vs 5.58±1.68, t=10.358,P=0.001)、(5.11±3.48 vs 2.19±0.83, t=4.300, P＜0.001)、(3.69±2.32 vs 1.91±0.61, t=3.501, P=0.001). The number of third station (4.21±1.43 vs 4.06±1.64, t=0.714, P=0.476) and positive number of third station (2.50±1.60 vs 1.60±0.52, t=1.680, P=0.112) were no signif i cantly differences. Conclusion Using the nanometer carbon development joint in artery approach method provided an easier operation and enhanced the number of inspection lymph nodes and the accuracy of pathological staging in descending colon colon carcinoma.

Colonic neoplasms; Pathological staging; Nanometer carbon; The sorting of lymph node

2017-02-13）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.009

河南省科技厅科技攻关项目（No.162102310151）

450000 河南省肿瘤医院（郑州大学附属肿瘤医院）普外科

韩广森，Email：hnhanguangsen@126.com

赵玉洲, 韩广森, 李智, 等.血管入路联合淋巴结示踪技术在降结肠癌根治手术中的应用[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(3): 217-220.