浅谈胎盘早剥并发DIC的抢救

姚仙菊

【中图分类号】R719.9 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）05--01

一、病例特点：

1、女，36岁，因“孕足月，腹阵痛4+小时”于2017-04-0118：40入院。G4P3，平素月经规律，LMP2016-07-12，EDC2017-04-19，停经1+月有恶心、呕吐、纳差等早孕反应，持续2+月自消；孕4+月始胎动；不定期产检，无异常发现；3月30日因“先兆临产”住院待产，未分娩，次日出院；4月1日无诱因觉胎动减少，不规则腰腹酸胀痛11小时，无阴道流血流液入院。

2、查体：T36.4℃，P81次/分，R20次/分，BP131/66mmHg，神清，无明显贫血貌，心肺无异常发现，双下肢不肿。

3、产科情况：腹隆如孕足月，宫高36㎝，腹围100㎝，胎儿估重3.5㎏，胎心0次/分，子宫张力大，无明显宫缩间隙松弛，胎位扪不清，骨盆正常，S-1，宫口开1指尖，胎膜未破。

4、辅助检查：B超提示：宫内妊娠，双顶径8.7cm，股骨长6.6cm，无胎心，胎盘成熟度Ⅱ+级，羊水指数11.7cm，胎盘位于右后壁，厚9.0cm，胎盘无覆盖宫颈内口。血常规、凝血功能、肝肾功能正常，传染病检查阴性。

二、初步诊断

1、G4P3孕37+3周LOT先兆临产：2、临界头盆不称：3、死胎：4、胎盘早剥：

三、处理情况：

手术指征明确，21：30手术终止妊娠。术中见腹腔内有约300ml血性腹水，子宫增大如孕足月，硬如板状，子宫前壁无淤血，横切子宫下段娩出死胎。肌层2cm，羊水清，量800ml，宫体注射缩宫素20U，子宫收缩好，胎盘位于子宫后壁，完全剥离，胎盘后有凝血块（1500g）及压迹，清除血块，子宫收缩好，干纱布、碘甘油纱布擦净宫腔，1号可吸收线连续缝合子宫肌层及浆膜层；子宫后壁及两侧宫角瘀紫，包膜完整，双侧附件正常。清理腹腔，清点纱布、器械无误后逐层关腹，22：20术毕。阴道流暗红色不凝血液1000+ml，子宫收缩好，术中共失血2500ml，补液2000ml，血压平稳，术终尿10ml，安返病房。

术后诊断：1、G4P4孕37+5周LOT剖宫产2、死胎3、胎盘早剥III度4、失血性休克5、失血性贫血

22：35病情恶化，阴道持续流暗红色不凝血，针眼、切口渗血，面色苍白，呼吸急促，心率细数、四肢冰冷，血压84/27mmHg，考虑胎盘早剥并发DIC，病情危重，启动急救预案，成立急救小组，院内急会诊，院外调血，麻醉、检验、DIC、内科等多科协作进行抢救。同时予以持续吸氧，肌注新母沛1ml加強宫缩，静注地塞米松磷酸钠20mg，建立多条静脉通道，输入同型红细胞悬液，扩容、多巴胺注升压、氨甲环酸止血等抗休克、对症治疗，急查血常规、凝血功能。22：55血压：99/48mmHg；子宫收缩好，阴道仍有暗红色不凝血液流出，腹部切口渗血，急查血常规凝血功能结果：白细胞21.06×109/L，红细胞1.75×1012/L，血红蛋白50.2g/L，红细胞压积15.62%，血小板54×109/L，淋巴细胞百分比：0.76%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比：19.35%，嗜酸细胞百分比：0%。凝血功能：PT37.33、INR3.51、凝血酶时间27.53、FTB1.92、APTT超出检测限度、肝功能、肾功能正常。Q1H复查血常规及凝血功能。继续输入红细胞悬液、同型冰冻血浆，冷沉淀等，经积极抢救，23：35血压102/65mmHg，神清，阴道无明显出血，腹腔血性引流液200ml，23：45转ICU继续生命支持。给予肝素0.5g皮下注射，Q12H，氨甲环酸1g静脉注射，Q12H，保肝、抗炎、止血。12小时共输入B型阳性悬乎红细胞10U及血浆1000ml、冷沉淀10U，复查血常规，血红蛋白52.2g/L，红细胞1.82×1012/L，输注血液有效，经相关处理，复查凝血四项较前明显改善，局部手术切口渗血停止，DIC进展得到控制，于4月3日晨间患者腹腔引流管出现淡血性引流液，量多，考虑腹腔肠间隙积血，患者体位改变血液流动所致，未予特殊治疗。续输血、抗炎支持治疗，腹腔引流渐少，术后5天腹腔内无引流液，拔管。术后9天拆线，伤口愈合好，生命征平稳痊愈出院。

四、讨论：

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿未娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快特点，处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥是DIC最常见的原因，伴有死胎时约1/3患者可发生。临床表现为皮肤、粘膜及注射部位出血，子宫出血不凝，病死率高。治疗：纠正休克、终止妊娠、处理DIC：1、及早补充凝血因子：输血，2、肝素，3、止血。本病例的抢救成功得益于及早发现，及早明确诊断，治疗及时、处理得当；及时启动急救预案，组织多学科团队协作进行抢救。特别是深静脉通道的开放，为抢救争取了时间。

参考文献

[1] 妇产科学。第六版。乐杰主编，人民出版社（2003.12.）。