子宫切口妊娠的诊疗现状

华刚　彭松

【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）05-0-01

子宫切口妊娠[1]是指受精卵在剖宫产术后子宫瘢痕组织处着床，并继续生长发育，属于剖宫产术后一种少见但危险的并发症，有外国文献报道[2]，在有剖宫产史的女性中发生率占0.15%，近年来，随着我国剖宫产人数不断增多，其发生率也在持续上升，引起了人们的高度重视。CSP患者若盲目的行清宫术，有大出血、子宫破裂的风险，导致患者子宫被切除而失去生育功能，甚至威胁生命安全。但目前，CSP的诊断、治疗等尚存争议，本文就CSP的机制、诊断及治疗作一简单综述，加深大家对其的了解。

一.CSP的发病机制

至目前为止，子宫切口妊娠的发病机制尚无明确定论，但大多数学者认为[3]，剖宫产导致子宫下段内膜基底层缺损形成微小间隙，受精卵着床后，绒毛组织可穿过间隙直接与瘢痕部位肌层粘连，随胚胎发育，形成胎盘植入可能是其主要原因。同时，多次人流、子宫内膜炎等也会加重子宫内膜的损伤。SevketO等[4]提出，缝合方式也可能与切口妊娠的发生有一定相关性，采用双层缝合的剖宫产切口肌层厚度明显较单层缝合的厚，术后愈合效果更好，发生切口妊娠的可能性更低。另外，当前部分女性因宫缩乏力、前置胎盘及双胎等原因而行剖宫术，均会导致子宫下段形成不良，瘢痕处愈合效果欠佳，导致切口妊娠的发生。

二.CSP的诊断

CSP患者均有剖宫产史、停经史，血β-HCG测值也有不同程度的升高，金建华等学者认为[5]，CSP患者的血β-HCG水平与相应孕周相符，与正常妊娠无明显差异。但也有学者认为[6]，血清β-HCG测值在300-26000IU/L之间。

CSP的临床表现根据其不同分型而略有差异，现普遍采用VialY等[7]提出的分型方式，I型为表浅植入型，也称内生型，孕囊凸向宫腔生长，早期无明显临床症状，可持续妊娠至中晚期，因胎盘植入、前壁薄弱的瘢痕組织伸展变薄而出现子宫破裂、大出血等并发症；II型为深部植入型，也称外生型，孕囊向肌层、膀胱方向生长，早期即有下腹痛、阴道不规则流血，甚至穿透子宫浆膜层导致破裂大出血的可能。

目前最普遍的辅助检查为超声，特别是经阴道超声，因其不受腹壁脂肪、肠道等的干扰，显像更清晰，敏感性可达84.6%[2].现常采用Vial等[7]提出的超声表现作为诊断依据：①子宫宫腔和宫颈管内空虚，未见孕囊回声；②子宫下段剖宫产瘢痕处可见孕囊或混合性包块，周边血流信号丰富；③孕囊或包块与前壁下段浆膜层之间肌层菲薄。OzkanS等[8]提出磁共振（MRI）对软组织的对比度及分辨率高，可更加清楚的显示孕囊与瘢痕组织、膀胱等的关系，具有一定的应用价值，但其检查所需时间长，费用高，在临床中一般不作为首选，仅在经阴道超声诊断不明确时建议患者进一步检查。宫腔镜检查对CSP的诊断也有一定帮助，但在操作过程中，有引起大出血的风险，故应慎用。

结合剖宫产史、停经史、临床表现、血β-HCG及超声等辅助检查，可基本诊断CSP，做到早诊断、早治疗，尽可能的避免子宫破裂、大出血等的发生。

三.CSP的治疗

目前CSP的治疗方法有多种，各有优缺点，但最终治疗目的都是杀灭胚胎、清除妊娠病灶、减少出血量，尽量保障女性生育功能及生命安全。

1.保守治疗

药物保守治疗适用于生命体征平稳，无明显下腹痛、阴道流血少，孕周<8周，且孕囊与膀胱之间的肌肉、瘢痕组织厚度>2mm，排除子宫破裂等的内生型CSP。目前，常用的治疗药物有甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）、氟尿嘧啶、米非司酮及天花粉等，其中MTX[9]是一种抗叶酸类抗肿瘤药，通过对二氢叶酸还原酶的抑制而干扰DNA合成，阻碍滋养细胞分裂增殖，使胚胎停止发育而死亡，疗效较确切，是目前CSP治疗的首选用药，主要有全身用药、局部用药、全身与局部联合用药三种方案。

当CSP患者血清β-HCG<5000IU/L时，可选择全身用药，单次肌肉或静脉注射MTX（50mg/m2），损伤较小。但Timor-Tritsch等[10]提出因孕囊被周边肌层、瘢痕组织包绕，单用MTX肌肉注射，其内药物剂量低于注射量50mg/m2，疗效可能欠佳。若患者血清β-HCG>6000IU/L，建议在超声引导下孕囊内注射MTX（50mg/m2），孕囊内可获得较高的药物浓度，对胚胎有更强的杀灭能力，对全身的副反应可能更小。Cok等[11]在经阴道超声引导下为18例患者行局部孕囊内注射MTX，术后随访有11例患者完全治愈，表明治疗效果较明显。曾玲等[12]对比了30例分别用MTX局部用药与全身用药治疗的患者，结果也表明局部用药的效果优于全身给药。而Moschos等[13]提出，MTX全身用药与局部用药相结合，疗效较单一用药好。

药物保守治疗的缺点为住院时间长，妊娠组织吸收及血β-HCG下降缓慢，若胚胎未被杀灭继续发育，将耽误最佳治疗时机，不能完全避免药物治疗后出现大出血甚至需子宫切除的可能[14]。

2.子宫动脉栓塞术+清宫术

近年来，随着子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization， UAE）的快速发展，已被初步应用于CSP的治疗。

最初UAE是用于抢救急性子宫大出血的CSP患者，能迅速有效的止血[17]。但妊娠组织彻底被吸收需要几个月甚至1年，单纯使用子宫动脉栓塞术，栓塞药物若采用明胶海绵，其在2-3周左右被人体吸收，有限的时间内孕囊若未完全坏死，血管再通或侧支动脉形成会导致治疗效果差；栓塞药物若采用聚乙烯醇，其不被人体吸收，长期栓塞子宫动脉，疗效好，但可能影响子宫、卵巢的功能[18]。

国内外医务工作者进一步将子宫动脉栓塞术与MTX、清宫术联合用于治疗CSP，张建平等学者[19]对比了此种方法与常规MTX+清宫术治疗CSP的疗效，结果表示UAE术后患者血β-HCG下降更快，清宫术中出血量更少。子宫动脉栓塞术是将MTX直接灌注于孕囊周边，局部血药浓度高，杀胚能力更强，降低了清宫时大出血的风险，且保留了女性的子宫、卵巢。但介入手术对医生的操作水平要求高，且有放射性，费用较昂贵。

3.腹腔镜或开腹手术

腹腔镜手术可用于病情较稳定，但有穿透前壁浆膜层风险的外生型切口妊娠，术中将妊娠组织沿边缘切除，再缝合子宫，一般出血较少，保留了患者的生育功能，但不能完全排除术中大出血的风险，需做好随时转开腹手术的准备。

开腹手术一般用于胎盘植入明显或子宫破裂大出血等情况的紧急抢救，可选择妊娠病灶切除+子宫修补术，但若病灶周边血管怒张，止血困难时，甚至需行子宫切除术以保证生命安全，此种方法创伤大，术后恢复所需时间长。

4.HIFU治疗

高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）因其非侵入性、创伤小等优点，已在子宫肌瘤、肝癌等多个领域得到广泛应用[20-21]。近2年来，人们尝试将HIFU运用于治疗CSP，原理是将体外低能量超声波聚焦到孕囊周边组织，利用超声的热效应、机械效应等，使胚胎及绒毛组织凝固性坏死，减少孕囊和周边组织的血液供应，使其缺血坏死，从切口自动脱落排出体外或为术后行清宫术创造良好条件。

肖菊花等[22]单独应用HIFU治疗了20例切口妊娠患者，术后第4周随访时患者血β-HCG测值较术前明显下降，經阴道彩超示有14例患者妊娠病灶完全消失，初步验证了其有效性。而方春云等[23]则对比了药物、子宫动脉栓塞术及HIFU三种不同方法治疗CSP的疗效，发现HIFU联合清宫术的患者阴道出血量最少，安全性较高，考虑原因为HIFU治疗后胚胎、绒毛组织缺血坏死，与肌层及瘢痕组织的粘连减少，降低了清宫手术的难度及大出血的风险。

HIFU治疗子宫切口妊娠尚无严重并发症等的报道，初步展示了其有效性及安全性，但目前开展时间短，样本量较少，还需更多的临床试验来为其提供指导。

四.总结

综上，子宫切口妊娠因其严重而危险的并发症，已引起人们的高度重视，目前的治疗方法也是多种多样，各有利弊，医务人员应根据患者的生命体征、停经天数、临床症状及孕囊与膀胱间的组织厚度等因素来综合分析，实施个体化的治疗方案，尽最大可能保证患者的生育功能及生命安全。同时，应该从根本上预防CSP的发生，医生积极寻找病因，提高缝合等手术操作水平，患者应做好避孕措施，降低人流、剖宫产等的发生率。

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