静脉泵注右美托嘧定对围术期老年胃癌根治术患者呼吸功能的影响

凌 斌

南京医科大学附属江宁医院麻醉科(江苏 南京 211100)

静脉泵注右美托嘧定对围术期老年胃癌根治术患者呼吸功能的影响

凌 斌

南京医科大学附属江宁医院麻醉科(江苏 南京 211100)

目的 探讨静脉泵注右美托咪定对围术期老年胃癌根治术患者呼吸功能的影响。方法 择期行全麻下胃癌根治术患者70例随机分为右美托咪定组和对照组，每组各35例，均行静脉全麻和机械通气下行胃癌根治术，右美托咪定组诱导前静脉泵入右美托咪定，对照组静脉泵入相同体积的生理盐水，比较两组患者麻醉前(T0)、手术开始后(T1)、手术结束前(T2)、术后24h(T3)时点动脉血气分析和血流动力学指标，比较两组患者术后并发症发生率。结果 右美托咪定组PaO2/FiO2T1时点与T0比较明显升高(P<0.05)，对照组PaO2/FiO2T2时点与T0比较明显降低(P<0.05)，组间比较，T2、T3时点右美托咪定组明显高于对照组(P<0.05)。T2时点右美托咪定组RI和PA-aO2明显低于对照组(P<0.05)；T2时点右美托咪定组MAP明显低于对照组(P<0.05)；两组谵妄发生率2.86%和25.71%，两组比较差异明显(χ2=13.67，P=0.001)。结论 在老年胃癌根治术患者手术中持续静脉泵注右美托咪定，可有效改善患者在麻醉苏醒期的肺氧合作用,减轻肺呼吸功能指标在术后的剧烈波动，减少患者术后并发症的发生，促进患者术后肺功能的恢复。

静脉泵注;右美托嘧定;胃癌根治术; 肺部并发症

近年来随着人均寿命的逐年提高，老年患者手术越来越常见，老年患者受年龄增长和机体免疫功能下降的影响，在全麻期间由于机械通气、手术创伤等应激反应抑制机体免疫功能，可能导致吸收性肺不张甚至急性肺损伤[1]。目前有效防治围术期肺部并发症成为临床麻醉研究的热点和难点[2-3]，近期研究表明[4]，老年患者围术期出现肺部并发症的几率是非老年患者的2倍，因此，积极有效预防老年患者围术期发生肺部并发症对患者术后康复、减少住院时间和降低医疗费用均有帮助。右美托咪定为全身麻醉辅助用药，主要具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制应激反应和稳定血流动力学等临床作用，而对全麻期间肺功能的保护作用研究临床较少涉及。本研究以全麻下行老年胃癌根治术患者为研究对象，观察右美托咪定对围术期老年患者肺功能的变化以及可能的作用机制，旨在为临床探寻老年患者保护肺功能用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院消化外科2014年1月-2016年6月收治的择期行全麻下胃癌根治术患者70例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中男性45例，女性25例，年龄65～81岁，平均年龄75.4±5.9岁，所有患者均签署知情同意书，入院时意识清楚，心、脑、肝、肾等重要脏器功能无明显异常，排除术前合并有COPD、肺气肿、肺大泡等肺功能障碍患者，排除体型过度肥胖或消廋、对麻醉药物过敏者以及其他恶性肿瘤患者，依照随机数字表法按随机、对照和双盲原则将70例患者分为右美托咪定组和对照组，每组各35例，两组患者在性别、年龄、平均体质量、麻醉分级、麻醉药物用量、麻醉和手术医师的选择等一般情况比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立静脉通道，常规行心电监护，全麻前30 min静脉注射硫酸阿托品(批号：1411072，0.5 mg/支，遂成药业股份有限公司)0.3～0.5 mg，麻醉诱导一次静脉注射咪达唑仑(批号：20140501， 10 mg/支，江苏恩华药业股份有限公司) 0.05～0.1 mg/kg,苯磺顺阿曲库铵(批号：14110821，10 mg/支，江苏恒瑞医药股份有限公司) 0.15 mg/kg,舒芬太尼 (批号：6141014，1 mg/支，湖北宜昌人福药业有限责任公司)0.3～0.4 μg/kg,依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，肌松满意后经口明视插入气管导管，联接WATOEX-55型麻醉机(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)行机械通气，呼吸机参数设置：新鲜氧气流量2 L/min,吸入氧浓度(Fi O2)100%，潮气量8～10 mL/kg,通气频率12次/min，吸呼比为1∶2，维持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间。麻醉维持用药：持续吸入1.5%～3.0%七氟烷(调整气体挥发吸入浓度，保持七氟烷吸入浓度大于0.6MAC 值)，瑞芬太尼6～12 μg/(kg·h)静脉泵注，维持BIS值在40～60之间，术毕停药；苯磺顺阿曲库铵(批号：14110821，10 mg/支，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.1～0.2 mg/(kg·h)维持肌松，术毕前30 min 停止泵注。右美托咪定组诱导前静脉泵入(TCI-Ⅳ型注射泵广西威利方舟科技有限公司)右美托咪定 (批号：14110832，200 μg/支，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2 μg/kg作为负荷量，输注时间设定为15 min，气管内插管后以0.4 μg/(kg·h) 的速率持续泵注，术毕前 30 min 停药；对照组静脉泵入相同体积的生理盐水。

1.3 观察指标 分别于麻醉前(T0)、手术开始后(T1)、手术结束前(T2)、术后24h(T3)抽取桡动脉血1 mL，肝素抗凝并密封后送检，5700型GEM premier 3000全自动血气分析仪(美国Instrumentation Laboratory公司)进行动脉血气分析，测定PaO2和PaCO2，并记录各时间点的FiO2，计算PA-aO2=(760-47)×FiO2- PaCO2/0.8-PaO2。760为标准大气压常数，47为室温下水的饱和蒸气压，0.8为呼吸商。呼吸指数(RI)= PA-aO2/ PaO2。分别在上述时点记录心电监护仪上的血压，计算平均动脉压(MAP)和心率(HR)。

2 结果

2.1 呼吸功能指标比较 T0时点两组PaO2/FiO2、RI和PA-aO2比较均无明显差异(P>0.05)，右美托咪定组PaO2/FiO2T1时点与T0比较明显升高(P<0.05)，对照组PaO2/FiO2T2时点与T0比较明显降低(P<0.05)，组间比较，T2、T3时点右美托咪定组明显高于对照组(P<0.05)。与T0时点比较，T1、T2、T3时点两组RI和PA-aO2均明显升高(P<0.05)，组间比较，T2时点右美托咪定组RI和PA-aO2明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者围术期呼吸功能指标比较±s，n=35)

注：与T0比较#：P<0.05；与对照组比较※：P<0.05

2.2 血流动力学指标比较 T0时点两组MAP、HR比较均无明显差异(P>0.05)。与T时点比较，T2时点两组MAP均明显升高(P<0.05)，T1时点两组HR均明显降低。组间比较，T2时点右美托咪定组MAP明显低于对照组(P<0.05)，各时点HR比较组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期血流动力学指标比较±s，n=35)

注：与T0比较#：P<0.05；与对照组比较※：P<0.05

2.3 术后并发症比较 术后右美托咪定组发生谵妄1例(1/35)，对照组出现谵妄9例(9/35)，两组谵妄发生率2.86%和25.71%，两组比较差异明显(χ2=13.67，P=0.001).

3 讨论

上腹部手术患者术后常出现肺通气功能障碍，主要可能原因包括手术部位、应激反应、肠道细菌及毒素移位、机械通气、患者年龄、患者术前临床状态等[5-6]，均可能导致患者术后出现肺功能障碍，严重者导致肺部并发症的发生。老年患者由于肺储备功能降低、调控能力下降，在围麻醉期均会出现不同程度的肺氧合能力下降，导致气体交换功能异常。朱蔚琳等[7]研究结果显示全身麻醉可使老年腹部手术患者循环血和肺组织内 IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子释放与聚集增加，引发或加重围术期炎症反应，严重者甚至发展成为全身炎症反应综合征(SIRS)。目前多数研究主要从肺呼吸力学改变包括潮气量、残气量和闭合容量、肺顺应性等，以及肺内生物活性物质分子的变化如促炎介质、炎症因子等两个方面展开。

PaO2/FiO2是围术期肺通气、换气及肺泡气体弥散效能的评价指标，实时反映围术期肺呼吸功能的变化，是诊断肺损伤重要而敏感的指标之一[8]。本组结果显示，右美托咪定组PaO2/FiO2T1时点与T0比较明显升高(P<0.05)，表明手术开始时两组患者PaO2/FiO2均维持较好，手术结束前的对照组PaO2/FiO2较术前明显降低(P<0.05)，而右美托咪定组PaO2/FiO2能维持在较高水平，而在术后24 h(T3时点)由于术后患者自主呼吸功能逐步恢复，PaO2/FiO2恢复至术前水平。在手术结束前右美托咪定组PaO2/FiO2明显高于对照组(P<0.05)，其主要机制可能为右美托咪定不仅对呼吸中枢无抑制，还可特异性松弛气道平滑肌，降低气道平滑肌张力[9]，改善肺通气阻力，增加肺顺应性，其次右美托咪定能增强颈动脉体化学感受器对低氧刺激的反应，能有效减少内环境变化的刺激，从而对呼吸调节起到保护作用；再次右美托咪定可减轻致炎因子和氧化应激反应，在一定程度上控制肺泡炎性水肿，并促进膈肌收缩功能的恢复[10]。

PA-aO2指肺泡气中的氧分压与流经肺泡且经过氧合的动脉血氧分压之间的差值，反映的是呼吸膜对氧气的弥散能力及肺泡通气与血灌注之间是否平衡[11]。本组结果中由于手术开始后在呼吸机的控制下吸入纯氧，故两组患者手术开始后各时点PA-aO2均明显升高。本组研究结果还显示，右美托咪定组在手术结束前的T2时点PA-aO2明显低于对照组(P<0.05)，表明右美托咪定组术后气体交换功能恢复优于对照组，气体交换效率明显提高。

RI为判断呼吸衰竭程度的常用指标，本组结果显示，右美托咪定组在手术结束前的T2时点RI明显低于对照组(P<0.05)，血流动力学指标MAP T2时点RI明显低于对照组(P<0.05)，表明经历麻醉和手术应激的刺激，右美托咪定组呼吸功能状态和血流动力学稳定性均明显优于对照组，因此右美托咪定可减轻苏醒期患者对不良刺激的反应，表现为安静、耐管。

综上所述，在老年胃癌根治术患者手术中持续静脉泵注右美托咪定，可有效改善患者在麻醉苏醒期的肺氧合作用,减轻肺呼吸功能指标在术后的剧烈波动，减少患者术后并发症的发生，促进患者术后肺功能的恢复。

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责任编辑：牟冬生

Effect of Intravenous Infusion of Dexmedetomidine on Respiratory Function in Perioperative Elderly Patients with Radical Gastrectomy

Ling Bin

(TheAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing211100,China)

Objective to study the effect of intravenous infusion of dexmedetomidine on respiratory function in perioperative elderly patients with radical gastrectomy. Methods 70 patients with radical gastrectomy under general anesthesia were randomly divided into dexmedetomidine group and control group, 35 cases in each group. The two groups

intravenous anesthesia and radical gastrectomy with mechanical ventilation. The dexmedetomidine group was given intravenous dexmedetomidine before induction, while the control group received the same volume of saline. The incidence of postoperative complications, arterial blood gas analysis and hemodynamic parameters before anesthesia (T0), after the start of surgery (T1), before the end of surgery (T2) and 24h after surgery (T3) were compared in the two groups. Results Compared with T0, the PaO2/FiO2in the dexmedetomidine group at T1 increased significantly (P<0.05), but the PaO2/FiO2in the control group at T2 decrease significantly (P<0.05). The PaO2/FiO2in the dexmedetomidine group at T2 and T3 were significantly higher than that in the control group(P<0.05). The RI and PA-aO2in the dexmedetomidine group at T2 were significantly lower than those in the control group(P<0.05). The MAP in the dexmedetomidine group at T2 was significantly lower than that in the control group(P<0.05). The incidence rates of delirium in the two groups were 2.86% and 25.71%, with significant differences(χ2=13.67，P=0.001). Conclusion The continuous intravenous infusion of dexmedetomidine for elderly patients undergoing radical gastrectomy can effectively improve pulmonary oxygenation effects in anesthesia recovery period, reduce the volatility of the respiratory function index after operation and the incidence of postoperative complications and promote the recovery of pulmonary function after operation.

intravenous infusion;dexmedetomidine;radical gastrectomy;pulmonary complications

凌斌，男，本科，主治医师，主要研究方向：临床麻醉。

R614.4

A

1008-8164(2017)02-0004-04

2017-03-27