发热管理在儿科急诊中的最佳证据应用

胡菲 顾莺 薛一凡 施姝澎 张佳燕 周璋

(1.复旦大学附属儿科医院急诊，上海 201102；2.澳大利亚JBI循证卫生保健中心，澳大利亚 南阿德莱德)



·循证护理·

发热管理在儿科急诊中的最佳证据应用

胡菲1顾莺1薛一凡2施姝澎1张佳燕1周璋1

(1.复旦大学附属儿科医院急诊，上海 201102；2.澳大利亚JBI循证卫生保健中心，澳大利亚 南阿德莱德)

目的 探讨发热管理在儿科急诊中的最佳证据应用。方法 依据JBI临床证据实践应用系统(JBI-PACES)的标准程序，基于临床问题，通过JBI在线临床治疗及护理证据网络(CONNECT+)数据库获取儿童发热管理的相关证据并制定相应审查标准，经证据应用前基线审查、实践变革、证据应用后变革效果的再审查，将证据推广到特定的临床环境中去。证据应用前后各有50名发热患儿家属及35名护士纳入研究，采用现场观察法、访谈、查阅相关护理文书收集资料，以护士对于每条标准执行的依从性、家属及护士对基于循证的发热知识的掌握度来评价证据应用前后的有效性。结果 证据应用后，5条标准的依从性可达到98%～100%。儿科急诊护士的发热知识问卷均分由67.6分上升到90.3分，发热患儿家属的均分由54.5分上升到83.7分。结论 儿童发热管理最佳证据的应用，利于护理人员及患儿家属对发热管理进一步的认识，在规范发热处理流程的同时，提升了护理质量。

循证实践； 儿童； 发热； 急诊； 循证护理

发热为儿科的常见症状，也是儿童就诊的常见原因，占儿科急诊就诊率的30%[1]。发热多由自限性的病毒感染引起，也可能是严重细菌感染如脑膜炎、肺炎的表现症状。发热一般可分为感染性和非感染性两大类，其表现大致相似，但不同年龄的儿童，其发热表现及护理方法有所不同[2]。有调查研究[3]显示，护士在儿童发热方面所具有的知识处于中等水平以下，与是否参加相关培训及工作场所等因素有关。此外，一些发热患儿家属，常因紧张而不知所措，有时甚至会采用一些不当方法进行处理，反而影响了治疗效果，特别在小儿出现高热惊厥时，家属甚至不知如何有效应对[4]。无论是护士还是患儿家属，对于儿童发热管理知识的需求十分明显。本研究旨在将儿童发热管理的最佳证据用于儿科急诊环境中，以促进护士使用循证的方法规范护理实践行为，提高发热管理水平，进一步改善患儿就诊体验并提高患儿家属的满意度。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本次证据应用的临床场景为上海市某三级甲等儿童专科医院急诊。(1)护士。选取急诊全体护士35人，均为女性；平均年龄为29岁；职称：主管护师3人，护师21人，护士11人；学历：本科14人，大专21人；平均护龄7年。均未接受过证据转化培训。(2)患儿家属。入选标准：以发热为主诉到急诊就诊的患儿家属。基线调查及证据应用后质量审查分别于2015年8月及2015年11月各纳入50名患儿家属。

1.2 方法 本研究遵循澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳证据应用程序，于2015年7-12月使用JBI在线工具“临床证据实践应用系统”(Practical application of clinical evidence system，PACES)，以及“研究与实践转化系统”(Getting research into practice，GRIP)”，分证据应用前的基线审查、科研证据临床应用及证据应用后的再审查3个阶段。

1.2.1 证据运用前的基线审查

1.2.1.1 确定临床问题 如何将与儿童发热管理相关的最佳证据应用到临床实践？

1.2.1.2 组建证据应用项目小组 小组成员共6人：JBI循证中心导师1人，负责指导证据的检索与提取；项目负责人1人，接受过临床证据应用项目的系统培训，负责对组员进行质量审查方法学的培训、证据应用实施程序设计及过程掌控、数据汇总及分析；证据所在区域的护士4人，包括专科护士、带教护士、骨干护士，负责对下级护士及患儿家属的培训及指导，做好沟通与协调工作。

1.2.1.3 获取发热管理的最新证据 检索JBI在线临床治疗及护理证据网络(Clinical online network of evidence for care and therapeutics，JBI CONNECT+)数据库中关于儿童发热管理的1篇临床实践指南(Guideline)、2篇最佳实践信息册(Best practice information sheets)、2篇证据总结(Evidence summary)及1篇证据应用推荐意见(Evidence-based recommended practice)中总结的最佳实践推荐意见。具体如下：(1)当给新生儿测量体温时，应使用电子体温计在腋下测量，当给非新生儿测量体温时，可使用电子、化学体温计在腋下或使用红外线耳温计进行测量(A级推荐)。(2)在护理发热患儿时，最重要的是促进患儿的舒适，而非只关注患儿的体温变化。此外，帮助患儿预防脱水、保存能量、促进恢复，并向患儿家属做好宣教工作(Level 4证据)。(3)应当向患儿家属提供相应的健康宣教，帮助他们掌握更多发热相关的知识及技能，以减少他们在处理发热患儿时出现的焦虑(A级推荐)。(4)对于发热的患儿，应根据患儿的体征和症状进行评估，筛选出有严重疾病风险的患儿进行相应的有效干预(B级推荐)。

1.2.1.4 确立基于证据的审查标准 根据JBI证据推荐级别(2010版)[5]，A级推荐为证据有力支持，可以应用；B级推荐为证据中度支持，考虑应用；C级推荐为证据不支持。采纳上述所有4条证据，并转化为5条审查标准：(1)使用正确方法给患儿测量体温。(2)所有急诊护理人员均应接受基于循证的儿童发热管理的教育培训。(3)患儿家属可获得儿童发热管理相关的健康宣教与相应的技能。(4)医务人员使用合适的评估工具在发热患儿中筛选出具有高危风险的患儿。(5)对于具有高危风险的发热患儿，应予以相应的处理。

1.2.1.5 确定适合审查标准的数据收集方法 (1)现场观察法：采用单盲法由质量审查小组的固定人员观察护士的行为(标准1)。(2)访谈法及知识问卷测试：(1)护理人员：通过访谈确认护士是否接受过儿童发热管理的相关培训。用包括患儿评估、物理降温、用药管理、健康宣教等方面的儿童发热知识的测评试卷，评估护士是否具备相关知识和技能(标准2)。(2)发热患儿家属：用包括发热的识别、观察、用药等方面的儿童发热知识问卷测评家属对发热相关知识的掌握情况(标准3)，通过访谈补充收集护士是否向患儿家属进行相关正确的健康宣教(标准2)。(3)护理文书查阅：查阅护理评估单及高热患儿病历本，以确定护士有无根据患儿的体温并结合症状对患儿病情进行评估(标准4)，并对中、高危风险患儿进行相应的处理(标准5)。

1.2.1.6 实施 证据应用前的基线调查于2015年7-8月对急诊35名护士及50名发热患儿家属就儿童发热管理的相关知识与技能进行质量审查。按上述质量标准由护士长及质量控制小组成员逐条进行质量审查。将审查结果输入JBI临床证据实践应用系统。

1.2.2 证据的临床应用 于2015年8-11月，根据JBI临床证据实践，将证据融入实践程序，包括以下步骤：(1)根据证据应用前的审查结果，了解儿科急诊发热管理的现况，找出与基于证据的审查标准间的差异。(2)分析不足之处的原因和障碍。(3)寻求可获得及可利用的有效资源，如医院层面的政策支持，设备资源以及培训资源等。(4)将现有的最佳证据融入到实践变革过程中，使整个团队形成正确一致的认知形态，从而促进行为的转变，规范临床操作流程，改善患儿结局。具体措施如下。

1.2.2.1 选择正确的测量工具进行体温监测 基线审查发现，对每个在急诊就诊的患儿，预检护士均采用红外线电子耳温测量仪进行温度测量，因其测温时间短且准确适用于急诊环境。但新生儿耳道短小，测量时温度计无法进入患儿的耳道而造成测量结果不准确。通过查阅相关体温测量方法的循证证据[6-7]，发现对于3个月以下婴儿应用红外线电子耳道测温并不可靠，且耳道放置温度计有一定困难，腋下测温适用于新生儿，快速易行，且结果准确。儿童采用玻璃水银体温计口腔测温可因位置不正造成测量不准，且儿童元素汞暴露主要来自于水银体温计使用中破碎，并伴有玻璃碎片损伤风险[8]。直肠测温适用于婴幼儿，结果准确，但患儿较难接受，且安全性不佳[8]。综上，0～5岁儿童不推荐通过口腔或直肠测温(IV)。推荐新生儿测体温采用腋下电子体温计测体温，1个月至5岁儿童可采用腋下电子测温计或红外线耳温仪测温[2]。

1.2.2.2 对急诊护理人员及患儿家属进行儿童发热管理的相关知识培训 基线审查表明，护士及家属缺乏儿童发热管理的相关知识。采取以下对策：(1)群组教育：将从“发热的评估”、“物理降温”、“用药管理”、“健康宣教”这四个方面获取的最新循证证据形成培训课程，以PPT形式对护士进行授课，对新老观念进行对比并更正，如“体温高低及持续时间是否与疾病的严重度相关”等。(2)多媒体宣传制作及个体教育：以生动形象的图片及文字概括证据要点，形成发热的识别、观察、用药及处理的便携式读本；同时在我院急诊区域多个显示屏循环播放多媒体教育视频供家属学习；另外由护士向家属解答疑惑并示范相关技能。(3)培训后进行测试以了解护士及家属的掌握情况。

1.2.2.3 采用合适的工具评估发热患儿的严重程度 发热儿童伴随的临床症状或体征提示自限性疾病或严重疾病，临床医务人员可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性，并做好相应的处理。基线审查发现，大多数临床医务人员对于发热患儿是否存在严重疾病的危险性把握度较低，认为发热的温度、持续时间与疾病的严重程度密切相关。而研究显示，儿童发热体温的高度及发热持续时间不能够作为预测严重疾病的危险因素[9-11]。通过查阅相关证据，发现目前有3种用于评估儿童发热风险的工具，分别是YOS(发热儿童耶鲁观察评分)[12]、交通灯系统[2]、Rochester评估法[13]，临床研究显示由NICE发布的交通灯系统用于评估发热患儿是否具有严重疾病的风险因素具有较好的灵敏度和特异性[14]。在借鉴YOS部分内容的基础上，并结合大量临床证据，NICE在交通灯系统中加入了更多对症状和体征的评价条目，形成了更为完备的风险分层体系，且于2013年进行了修订，具体见表1。交通灯系统中的“红色”症状提示患儿存在高危风险。

表1 NICE交通灯系统

续表1 NICE交通灯系统

1.2.2.4 规范中、高危发热患儿的处理流程 基线审查发现，护士缺乏对发热患儿评估及持续监测，未对存在高风险的发热患儿做出相应的处理。因缺乏评估工具，护理文书也未有相关评估内容。因此，审查小组完善了急诊发热患儿的处理流程以及相关护理记录。流程如下：(1)正确测量体温(新生儿患者，采用腋下电子体温计测量；非新生儿患者，采用红外线电子耳道测温仪)。(2)对症处理，患儿体温超过38.5 ℃且距上次使用退热药超过4 h或非同种退热药超过2 h，立即使用退热药；发热未超过38.5 ℃患儿行物理降温。关于具体操作方法及注意点，患儿家属可通过我科制定的便携式读本、教育视频进行学习并完成，护士进行相关示范指导。(3)持续评估，采用NICE 2013版交通信号灯系统(表1)，对患儿肤色、活动、呼吸、循环与脱水等方面进行评估。将该评估表整合到我院现有的评估表单中，对于高危患儿，嘱家属患儿须在医院观察，1 h后须再次进行评估，将生命体征及毛细血管再充盈时间(CRT)记录在病历本或护理评估单上，经医生确认病情稳定后方可离院。

1.3 证据应用后的审查 (1)护士对基于循证的患儿发热管理证据的依从性。以每例发热患儿为一个样本，审查护士执行发热管理每一条标准的执行情况。符合审查标准记为是(Y)，不符合记为否(N)，不适用的标准记为不适用(NA)，计算护士行为符合标准的人数。(2)证据应用前后护士及发热患儿家属知识培训效果的评价，采用医护人员、家属的发热知识问卷得分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0对数据进行统计分析，行χ2检验比较护士在证据应用前后对审查标准的依从性；t检验比较护理人员及患儿家属在知识培训前后问卷得分的差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 证据应用前后5条标准的审查结果 见表2。

表2 证据应用前后5条标准的审查结果 例

2.2 证据应用前后护士及家属发热知识技能测评问卷的得分比较 见表3。

表3 证据应用前后家属及护士发热问卷得分比较±s) 分

3 讨论

3.1 儿童发热管理最佳证据的应用利于护士行为改变、改进临床实践 发热是儿科临床中最常见的急症，多数情况下不需要过多的人为干预，但也不可轻视。发热的儿童存在患有危重疾病的危险，可能处于感染的初期阶段，如菌血症、早期的细菌性骨髓炎。特别是年龄较小的儿童，医护人员很辨别其发热原因，如果处理不当，可能会引发严重的后果。同时，护士对儿童发热的认知很大程度上影响着家长对发热的认识[15]。可见，对急诊医务人员进行发热相关的培训十分必要。本研究遵循JBI“最佳证据的临床应用模式”，将儿童发热指南、临床最佳实践信息以及最佳证据应用到临床实践，在人员教育与培训的基础上，引入评估发热患儿风险程度的评估工具，改善了现有的护理文书以促进持续评估和及时对症处理的局限，并确定了基于循证的发热管理流程。最佳证据应用后，护士在发热知识的问卷测评中，得分由应用前的67.60分上升到90.93分(P=0.011)，与护士相关的4项审查标准，其执行率可达到98%～100%。

3.2 儿童发热管理最佳证据的应用利于改善家属及患儿的就医体验 发热是许多疾病的初起症状，大多数家长常以发热作为评估疾病严重程度的标准。在本次研究的基线审查中，我们也发现家长对发热相关知识的认知缺乏，对发热患儿的处理方法掌握不足，对降温药物使用存在误区。这些均成为家长盲目就医或过度用药的重要原因，也易使家长对孩子发热产生过度恐惧和焦虑的情绪[16]。当我们向这类发热患儿的家属介绍发热的相关知识与技能时，家属表示出极大的需求，从如何正确地测量体温，如何进行物理降温，如何观察患儿的病情进展，如何使用退热药，如何紧急处理高热惊厥的孩子，到何时必须到医院来就诊。家长们在接受规范发热管理知识指导的同时，也纠正了以往错误的发热处理观念，更对自己护理发热患儿有了信心，家长经培训后发热知识问卷得分由54.46分提高到83.72分(P<0.01)。

3.3 证据应用在强化循证护理理念的同时，推进了质量持续改进 本研究作为循证护理的一个实践过程，经过确定临床问题、寻找外部证据、将证据与临床实际相结合以及评价[17]，使护理人员对循证护理的认识更加深入，也对其产生的效果给予肯定。循证护理是一个动态发展的过程，而最佳证据也随着临床实践及科研的发展不断更新，因此，质量审查项目是一个持续改进的过程，我们应在效果评价重新审视、评鉴、更新、调查，以促进接下来的质量审查，最终提高护理质量。

综上所述，本研究通过将循证的理念引入到临床实践，完善急诊发热患儿处理流程，提高了临床护理质量。在今后的工作中，我们应继续加强儿童发热管理的最佳证据应用，进一步推广到全院范围内，采用有效的评估工具，科学的管理流程，关注证据的更新并运用于临床，根据证据的可行性和有效性，将证据纳入护理常规，改善患儿的临床结局。

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Application of the best evidence of fever management in pediatric emergencies

Hu Fei1, Gu Ying1, Xue Yifan2, Shi Zupeng1, Zhang Jiayan1, Zhou Zhng1

(1.EmergencyPaediatrics,TheAffiliatedChildren'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai;2.AustraliaJBIEvidenceBasedHealthCareCcenter，AustraliaSouthofAdelaide)

Objective To study the application of the best evidence of fever management in pediatric emergencies. Method The study was performed and guided by the standardized procedure which was supported by the JBI-PACES programs( baseline audit，evidence implementation，and re-audit). Evidence regarding management in children with feverish illness was obtained from the JBI CONNECT+ and then audit criteria were identified. The study involved 50 parents and 35 nurses, and the data were collected by field observation，interviews，and review of nursing records. Nurses’ compliance with each criterion and the score of nurses and parents in the questionnaire evidence-based about fever were used to evaluate the effectiveness of evidence implementation. Results After the implementation of evidence, the compliance of the 5 standards can reach 98%～100%. In addition, the average score of questionnaire in the nurses was improved from 67.6 to 90.3, 54.5 to 83.7 in the parents. Conclusion The implementation of best evidence of management in children with feverish illness help nurses and parents better aware of fever management, standardize the procedure of fever management, and improve the nursing quality.

Evidence based practice； Children； Fever； Emergency； Evidence-based nursing

国家临床重点专科建设项目(编号：2013-544)；复旦大学JBI Fellowship证据临床应用科研基金项目(编号：FNF201561)

胡菲(1982-)，女，安徽宣州，本科，主管护师，护士长，从事儿科急诊护理管理工作

顾莺，E-mail：guying0128@aliyun.com

R47，R473.72，R722.13

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.014

2017-02-11)