胸腔闭式引流患者应用集束化护理的效果研究

曾娟琴 周燕红 高露 鄢云平 邱英梅 韩斌德 陈雪花

(江西省胸科医院，江西 南昌 330006)



·论 著·

胸腔闭式引流患者应用集束化护理的效果研究

曾娟琴 周燕红 高露 鄢云平 邱英梅 韩斌德 陈雪花

(江西省胸科医院，江西 南昌 330006)

目的 观察集束化护理对胸腔闭式引流患者的应用效果。方法 将260例行胸腔闭式引流的患者随机分为观察组和对照组,每组130例，对照组采用常规护理方法，观察组行集束化护理。比较两组患者疼痛主诉分级法(VRS)评分、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分、负性情绪评估症状自评量表(SCL-90)评分、舒适度分级评分及胸腔闭式引流的并发症等。结果 观察组患者VRS评分、PSQI评分、SCL-90评分及舒适度分级评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，并发症(复张性肺水肿、引流管脱落、引流管阻塞、皮下气肿及胸腔感染)的发生率均显著低于对照组(P<0.05)。结论 集束化护理可改善患者负性心理状态,减轻术后心理和身体痛苦,提高患者舒适度,还可降低胸腔闭式引流的并发症，从而提高疗效及医疗服务质量。

胸腔闭式引流； 集束化护理； 负性情绪； 舒适度

集束化护理是近年一种有效的护理模式，它把一系列经过验证的、相互关联的护理措施组合成一个整体的护理方案，方案内各项护理措施有较强的可操作性，更重要的是它们共同实施所取得的临床治疗效果比单独执行更能提高患者的结局[1]。胸肌闭式引流作为一项侵入性操作，给患者身体及心理均造成一定刺激。术后护理不当可引起引流不畅、感染、复张性肺水肿等并发症。因此，我院通过查阅文献并结合我院实际制订胸腔闭式引流的集束护理方案，应用后取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月-2015年12月胸腔闭式引流患者260例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各130例。观察组男性80例，女性50例，年龄(31.58±7.62)岁；自发性气胸68例，非化脓性胸腔积液62例。对照组男性74例，女性56例；年龄(30.71±9.58)岁；自发性气胸59例，非化脓性胸腔积液71例。两组患者在性别、年龄、原发病构成及病情等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)各种原因的气胸、非化脓性胸腔积液需行胸腔闭式引流的患者。(2)年龄>12岁。(3)排除高血压、高血脂、糖尿病、冠心病和肺心病等。

1.2 方法 对照组患者给予胸腔闭式引流常规护理[2],包括保持管道的密闭，妥善固定，保持引流通畅，观察记录，严格无菌操作防止逆行感染及正确拔管等内容。观察组患者根据集束化护理干预理念检索Springe、Medline、cnki、万方及维普数据库和NHS(英国国家医疗服务系统)发行的临床实践指南获得相关证据[3-8]，结合我院实际，经专家论证，制订胸腔闭式引流的集束化护理措施。内容包括:健康教育套餐、置管套餐及导管维护套餐。

1.2.1 健康教育套餐 将置管的必要性、重要性及术前术后注意事项制成健康教育手册，并发给责任护士及患者或/和家属。手册详细内容如下。

1.2.1.1 术前健康教育内容 (1)心理指导：责任护士与患者进行充分的心理交流，针对其不同的心理问题适时做好心理疏导工作；详细讲解疾病的治疗、护理方案及预后，介绍同种疾病康复患者与新入院患者直接交流，消除其焦虑和恐惧心理，以良好的心态接受手术。(2)对疾病和手术相关知识的健康教育：①解释胸腔置管的必要性，详细介绍手术目的、方法、麻醉方式、安全措施、术后可能出现的痛苦不适及应对方法等；②呼吸功能锻炼：有效的呼吸功能锻炼，是防止肺部感染、促进肺复张的重要措施。方法：患者缓慢吸气直到肺充分扩张，然后缓慢呼气，8～10次/min,每次锻炼5 min，6～8次/d，每次以患者能耐受为宜；③胸腔闭式引流装置的介绍：介绍胸腔闭式引流装置的组成及作用，妥善固定装置的各个接口。

1.2.1.2 术后健康教育内容 (1)体位指导：患者以斜坡(床头抬高45°～60°，床尾抬高10°)卧位为宜，利于胸腔内积液、积气排出，也有益于呼吸及循环功能，还可减轻切口张力、缓解疼痛的作用。(2)咳嗽咳痰的健康指导：鼓励患者深呼吸和主动咳嗽，咳出气道深部的痰液和促进胸腔内积气、积液排出，加速肺复张。患者取坐位，协助拍背，嘱深吸气，然后用力咳嗽。咳痰时应轻轻提起引流管，减少管道摩擦引起的疼痛。对无力咳嗽的老年患者，责任护士可一手张开按压引流口周围胸壁，减轻咳嗽震动创口所致的疼痛，另一手的中指按压患者胸骨上窝处，刺激气管，诱发咳嗽反射。对无漏气患者可指导使用呼吸训练器进行呼吸功能锻炼，促进肺复张。(3)胸腔引流液的观察指导：一般情况为引流量<100 mL/h，或<500 mL/24 h；置管当天多为血性胸液，但不形成血凝块，以后颜色渐淡，直至血清样为正常；如短时内引流出多量胸液(>200 mL/h)、鲜红色，且粘稠易凝固，则疑为胸腔内活动性出血。如引流液混浊或有淡黄色乳糜样液体流出，均应及时报告医生。(4)保持引流管通畅的指导：观察水柱波动情况以判断引流管是否通畅。经常挤压引流管，以免纤维素沉着于引流管内壁堵塞管腔。捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再轻轻地松开，以防止倒吸引流瓶中液体。发现引流液突然减少，先嘱患者变换体位，确定引流管是否通畅，若管腔阻塞则通知医生查找原因，调整引流管位置。(5)翻身及下床活动的指导：患者可在床上进行翻身和上下肢体活动。翻身及下床活动时应保护引流管，以免引流管受压甚至脱落。根据自身素质缓慢增加运动量，活动过程中始终保持引流瓶直立位,引流瓶中长管需浸入液面2 cm以上，不可自行分开引流管与引流瓶和更换引流瓶中液体。引流瓶位置不可高于膝部，应在胸壁引流口水平下60～100 cm。勿倒置引流瓶，以免液体逆流入胸腔，造成胸腔感染。(6)防止引流管脱出的健康指导：将胸腔引流管与皮肤交界处做好标记(可在此处绕扎一圈固定丝线)，观察是否有引流管脱出。发现引流管完全脱出时，立即用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口，并通知医生。如出现引流管与引流瓶不慎分开，应立即夹紧上段引流管，通知护理人员重新连接引流装置。(7)拔管的指导：拔管过早影响疗效，过晚易造成感染。如患者体温正常，引流液明显减少(<100 mL/24 h)，胸管未见气体引出，经胸透或X线平片证实肺复张良好，先夹管24 h，若无异常，即可拔管。拔管24 h内，应密切观察患者的呼吸情况。血胸、脓胸行胸腔闭式引流后，达到胸腔内出血停止、脓液充分引流干净、脓腔容量<10 mL，引流液3次细菌培养阴性等要求，方可拔管。拔管后，患者取健侧卧位，观察局部有无渗血、漏气和皮下气肿等。如有异常，及时通知医生。

1.2.2 置管套餐 (1)置管位置：包裹性积液积气行超声定位或根据胸部CT定位，无胸内粘连的气胸在第二前肋间锁骨中线处置管，余采用英国胸科协会推荐的“安全三角”(背阔肌前缘，胸大肌侧缘及沿同侧乳头解剖位置的水平线)置管引流[6]。(2)严格手卫生措施:接触胸腔引管置管部位之前或之后注意手部清洁和消毒。(3)置管时无菌屏障最大化:要求戴口罩、帽子并遮住所有头发，穿无菌隔离衣,戴无菌手套,铺大面积的无菌巾等。(4)消毒：2%聚维酮碘消毒皮肤并自然风干。(5)引流管的选择：根据胸腔引流物的性质选择适当直径和材料的导管。

1.2.3 导管维护套餐 (1)病史超过3 d的大量胸内积液或积气，首次引流液气量<1 000 mL,如能监测胸内压力，胸内负压不超过-20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。(2)每天检查置管部位有无红、肿、热、痛或分泌物，引流管是否通畅及水柱波动幅度，引流量及性质，引流管在液面下深度，接口是否松动，固定缝线松紧，并按规范挤压引流管，每天至少3次。(3)引流时间较长者，如无积液过多不必每日更换引流瓶，1次/周即可，如瓶内有多量泡沫加入数滴95%酒精即可除去泡沫。(4)每天评估胸腔引流的必要性,建议医师及早拔除不必要的引流管(指征同常规护理)。(5)强化护理人员手卫生观念，要求所有胸腔闭式引管护理前后严格洗手。(6)对科室护士进行集中培训，明确集束化干预的优势以及该项集束护理的具体内容，并培养一批护理骨干，分派到各个班次，作为该班次的监督与考核者。

1.3 评价指标

1.3.1 疼痛评估 疼痛主诉分级法(Verbal rating scale，VRS)：0度为无痛；Ⅰ度为轻度疼痛，但可耐受，不影响睡眠，并可正常生活；Ⅱ度为中度疼痛，较为明显，睡眠受干扰，需要一般性止痛、镇静和安眠药物；Ⅲ为重度，疼痛剧烈难以忍受，常伴有植物神经功能紊乱，睡眠受到严重干扰，需要麻醉性药物。0～Ⅲ度评分分别为0～3分，得分越高疼痛越剧烈。

1.3.2 睡眠质量评估 采用匹兹堡睡眠质量指数问卷(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)。该问卷由19个自评和5个他评项目组成，并构成7项成份：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能。每个成份按0～3分计算，累及评分为PSQI总分，其范围在0～21分，PSQI总分≥8，代表存在睡眠紊乱，得分越高表示睡眠质量越差。

1.3.3 负性情绪评估 采用临床精神卫生症状自评量表(Symptom check list-90,SCL-90)，90个项目包含10个因子(躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病性及其它)分别反映10个方面的心理症状情况，得分越高负性情绪程度越重。

1.3.4 舒适度分级 根据患者主观感受记录引流口或/和胸部疼痛发生率、烦躁、心理紧张、呼吸困难、腹胀、消化道反应、肢体麻木等发生频度与程度，设计自制问卷，根据患者对症状的感知程度，由轻至重设4个答案，评分分别为0～3分，得分越高舒适度越差。各项累计0分为术后无明显不适感发生；1～3分为轻度不适；4～7分为中度不适感；8～10分为上述症状无法忍受。舒适度评估时间在出院前3 d进行。

1.3.5 两组患者胸腔闭式引流的并发症评估 包括复张性肺水肿、纵隔摆动、引流管脱落、引流管阻塞、皮下气肿、胸腔感染及肺不张等。

2 结果

2.1 两组患者各类评价指标比较 见表1。

表1 两组患者各类评价指标比较±s) 分

2.2 两组患者SCL-90评分情况比较 见表2。

表2 两组患者SCL-90评分情况比较 分

2.3 两组患者并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

3．1 集束化护理可改善患者负性心理状态，减轻术后心理和身体痛苦，提高患者舒适度 胸腔闭式引流是一种有创治疗手段，患者常常对引流操作的安全性和有效性不理解，对术后如何配合治疗感到迷茫及对预后产生怀疑，易导致患者出现如躯体不适主诉、恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪。这些负面情绪有可能不同程度地影响疗效。而集束化护理把健康教育和患者的治疗方案结合在一起，增进了医患之间的信任感。入院时宣教及健康教育手册的发放，使患者在住院期间得到了系统、规范的健康知识教育。充分调动类似病友及家属等资源，高频率地开展相关的知识讲座,让患者充分了解胸腔闭式引流目的、如何配合及注意事项，从被动按照医护人员的指示进行治疗转为主动配合到治疗护理中来，对患者的心理状态起到积极的影响,从而摆脱不良情绪的困扰,形成良性的循环。置管套餐中用“安全三角”置管引流，这样引流管穿过的胸壁肌层最少(仅穿过前锯肌及肋间肌)，减少因上肢活动时肌肉牵动引流管，从而减轻患者痛苦。本研究结果显示：集束化护理使患者心理状况明显改善，SCL-90测评在总分、总均分、阳性项目数、阳性症状均分及躯体化、恐惧、抑郁、焦虑及其它因子得分均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)，但在强迫、人际关系、敌对、偏执、精神病性因子的得分差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者疼痛VRS分级评分、睡眠质量方面PSQI总分及舒适度分级明显优于对照组(P<0.05)，由此说明集束化护理可显著改善患者负性心理状态,减轻术后心理和身体痛苦,明显提高患者舒适度，有利于促进患者恢复，取得更好的疗效。

3．2 减少并发症 以往胸腔闭式引流术后，每天或3 d更换一次水封瓶，操作中对一次性水封瓶进行更换时，需要对引流管和水封瓶进行分离，分离频率过高增加了患者出现感染的概率。而集束化护理中的一些改进措施减少了引流瓶的更换，对降低感染有积极作用。置管套餐中无菌屏障的最大化及导管维护套餐中严格的手卫生制度，也可明显减少胸腔感染发生率。每日评估继续引流的必要性，及时拔除不必要的引流管[7]，亦能减少胸腔感染的发生。另外集束化护理使患者负性情绪减少，而健康的心理状况和良好的情绪及睡眠质量通过神经-内分泌-免疫系统的作用，进而提高患者免疫力[8]，也可一定程度上减少感染的发生。置管后正确有效的咳嗽和无漏气患者呼吸训练器使用[9]的指导，使术后肺不张的发生明显减少。胸腔引流管每日例行检查及正确的胸管挤压，对保持引流通畅、减少引流管阻塞和皮下气肿的发生具有重要作用。集束护理还使各项护理措施执行得到保障，使引流管脱落等并发症明显减少。

[1]Mc Carron K.Understanding care bundles[J].Nursing Made Incredibly Easy,2011,9(2):30-33.

[2] 倪洪波，王新祥.外科护理[M].上海：复旦大学出版社，2011:183-185.

[3] Mark Bauman,Claudia Handley.Chest-tube care:The more you know,the easier it gets[J].American Nurse Today,2011,6(9):27-32.

[4] Akram AR,Hartung TK.Intercostal chest drains:A wake-up call from the national patient safety agency rapid response report[J].J R Coll Physicions Edinb,2009,39(2):117-120.

[5] Rajaraman Dural,Happy Hoque,Tony Davies.Managing a chest tube and drainage system[J].ARON Journal,2010,91(2):275-280.

[6] Alraiyes AH，Dhillon SS，Harris K，et al.Medical thoracoscopy：technique and application.Pleura，2016，3：1-11.

[7] 刘霞，李维芹.胸腔闭式引流一次性水封瓶更换时间与胸腔感染的相关性研究[J].中国医药导报，2013,15(10)：1566-1567.

[8] 王英，邱玉贞.心理干预对恶性肿瘤围手术期患者的影响[J].中华护理杂志,2011,46(12):1184-1186.

[9] 孙丽珍，邓中防，袁艳珍，等.呼吸训练器联合常规呼吸训练在肺叶切除围手术期应用的疗效观察[J].护士进修杂志,2009,24(10)：937-938.

Study on the application effects of bundle nursing intervention for patients with thoracic closed drainage

Zeng Juanqin, Zhou Yanhong, Gao Lu, Yan Yunping, Qiu Yingmei, Han Binde, Chen Xuehua

(JiangxiProvincialChestHospital,Nanchang,Jiangxi330006)

Objective To study the application effects of bundle nursing intervention for patients with thoracic closed drainages. Methods 260 patients with closed drainage were randomly divided into study group and control group with 130 cases in each. patients in control group

conventional nursing intervention, while patients in the study group were treated by bundle nursing intervention. Two group of patients were assessed with verbal rating scale(VRS), pittsburg sleep quality index(PSQI), symptom check list-90(SCL-90)and comfort scale, the complication of thoracic closed drainage were also observed and compared between two groups. Results The assessed scores of VRS, PSQI,SCL-90 and comfort scale in study group were more satisfactory than those in control group. There were significant differences between two groups(P<0.01). The complications of thoracic closed drainage (re-expansion pulmonary edema, the shedding of drainage-tube, the obstruction of drainage-tube, subcutaneous emphysema and the thoracic cavity infection) in study group were significantly lower than those in control group(P<0.05). Conclusion The bundle nursing intervention can decrease the patients negative emotion, relieve the patients' psychological and physical pain, promote the comfortable degree and reduce the complication of thoracic closed drainage, then improve the clinic effect as well as the quality of medical service.

Thoracic closed drainage; Bundle nursing; Negative emotion; Comfort degree

江西省科技厅科技支撑计划项目(编号：2013ZBBG70039)

曾娟琴(1970-)，女，江西贵溪，本科，主任护师，研究方向：外科护理

R472，R655

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.002

2017-01-22)