问题解决疗法对尿失禁患者早期创伤后成长的影响

黄晓逸 吴晓波

(上海交通大学医学院附属精神卫生中心精神科，上海 201108)



问题解决疗法对尿失禁患者早期创伤后成长的影响

黄晓逸 吴晓波

(上海交通大学医学院附属精神卫生中心精神科，上海 201108)

目的 探讨问题解决疗法对尿失禁患者早期创伤后成长的影响。方法 将160例功能性尿失禁患者按就诊先后顺序分为对照组(n=80)和干预组(n=80)，对照组实施常规术后心理干预(术后每月1次电话随访)，干预组在对照组基础上加以问题解决疗法干预(共5次，每次30 min)。比较3个月后两组患者创伤后成长水平。结果 干预后，干预组PTGI(创伤后成长)总分显著高于对照组(P<0.05)，而且除了人际关系维度外其余各维度得分均优于对照组(P<0.05)。结论 问题解决疗法能够有效改善尿失禁患者的负性情绪，并增强其解决社会问题的能力。

问题解决疗法； 尿失禁； 创伤后成长； 照护者

问题解决疗法(Problem solving therapy，PST)是一种新兴的短程心理治疗技术，该技术以认知心理学关于问题解决的理论为基础，从现实问题的解决和正常社会适应入手，注重个体解决问题能力的发展和主动应对现实的心理经验的积累。解决问题的过程能够有效提高健康生活质量和回避应对，利于疾病自我管理[1]。提高解决问题的能力，对改善戒烟、婚姻问题、心理障碍、慢性疼痛、糖尿病等方面带来的损害或困难是有益的[2]。创伤后成长(Posttraumatic growth，PTG)是个人在遭遇具有创伤性的负性生活事件和情境后，与创伤性事件斗争所体验的心理正性变化[3]。尿失禁不仅会危害患者健康，而且这样的疾病对患者和家庭而言是一个巨大的创伤和应激，会出现敌对、消极中立或积极的问题行为，如何有效指导和督促尿失禁患者早日适应前列腺增生、机械性梗阻等手术应激并减轻其应激障碍势必是个体、家庭和社会共同面对的挑战。一般而言，问题解决技能与心理应激有关，问题解决技能水平较低者不能保持一个积极解决问题的方向，其解决问题信念较弱，会更倾向于逃避而不是面对外部控制的问题、能力和情感。反之，积极认知涉及到自动和有益的反刍过程，患者试图正面应对发生的事件和情绪反应，以期恢复创伤前的模式，经历积极的个人心理变化利于创伤后的适应和成长，会保持较高的情感意识、心理健康和生活满意度[4-5]。本研究将PST应用到尿失禁患者的疾病后早期干预中，取得了较好的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2016年12月-2017年3月就诊于上海市精神卫生中心、上海市中山医院及上海市同宁精神病康复院160例患者为研究对象，采用抽签法将患者分为对照组(n=80)和干预组(n=80)，两组患者在年龄、性别构成总体分布上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)诊断为排除了器质性病因的器质性尿失禁。(2)年龄≥18岁。(3)术后无重要脏器功能损伤或严重并发症。(4)知情同意。(5)有一定的认知和理解能力。排除标准：(1)急慢性尿路感染。(2)先天性尿路畸形。(3)泌尿系统肿瘤术后伴发严重并发症或重要脏器功能障碍。(4)脊柱损伤引起的上运动元病变。(5)重性精神疾病急性发作期等影响沟通交流者。(6)预期无法完成3个月持续干预者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者在诊断和治疗方案明确后，由护理人员将每一位患者纳入个案管理，并评估患者心理、生理、情感和社会状况，针对性地指导尿失禁自我护理相关知识和技能，出院后每1～2周至少电话随访1次及每月至少门诊复诊1次。

1.2.2 干预组 干预组患者在对照组基础上，以PST为指导实施全程干预，包括团体和个人两种方式，共进行5次，其中前两次为团体心理治疗，后3次为个人治疗，每次约30 min。第一次主要任务是宣教治疗方法，取得患者信任、理解和支持；第二次的目的为降低患者对疾病的病耻感和恐惧感。PST首要任务是确定问题的引发原因、发生范围及后续影响，具体如下。

1.2.2.1 接触阶段 以患者个人自身经验为主体，通过面对面访谈分析其个人、家庭的心理、社会现状，了解患者对尿失禁的认知，明确患者希望得到问题解决的方式，长期目标或短期目标以及在解决问题过程当中需要获得的资源支持与帮助。这一阶段一般是护理人员与照护者或患者进行2～3次接触，每次时间不超过30 min，所应用的技术包括一般化预设性询问、量表问题、改变最先出现的问题、奇迹问题、关系询问、例外询问、任务/家庭作业，护理人员需要告知干预的目的、目标，给予患者足够的希望和期望动机，不勉强、不直接驳斥，必须注意接纳个体的独特性。其中一般化是指患者的情况具有普遍性，例如患者表现出广泛性焦虑抑郁情绪，预设性询问有一种快速焦点的味道，可以令助人者不纠缠在当事人的问题之中，直接与当事人开始讨论会谈到底是为了实现什么，主要的焦虑抑郁原因是什么。量表问题所采用的是评量询问的方式，利用数值的评量(如：0～10)，协助患者将抽象的概念具体化，使患者可以清晰地看到自己的当下状态、未来状态以及改变状态，例护理人员提问(0～5分评分法)：0分表示“完全没有经历这种转变”，5分表示“这种转变非常多”；在0～10的评分刻度上，0表示非常不好，10示非常好；患者对目前身体现状的评量是多少。改变最先出现的问题是指由小改变可以引发大改变，引导患者从最先出现的改变迹象描绘，展开解决行动的步骤，如家属发现患者变得比较有活力了，患者本人觉得其会首先注意到哪方面的变化。奇迹问题重在引导患者从关注过去的问题引导到未来满意的状态，可以使其充满信心，同时又能理清长远目标，如假设患者面前有一个可以看到未来的水晶球，想象一下，当患者的问题解决了，会看到生活的变化。关系询问是指询问患者关于重要他人对他、对事件或对于改变的可能看法，扩展并改变患者的知觉关系询问，如护理人员问道：“如果你的先生现在就坐在你的旁边，他听到你说的这些话后，他会对你说什么？”例外询问是指凡事都有例外，有例外就能解决，护理人员的责任是协助患者找出例外，引导他发现抱怨的问题没有发生或没那么严重的时候，到底发生了什么事。如护理人员问道：“我对你控制住小便的日子感到很好奇，你是怎么做的？”患者：“在这之前我从来没有想过这种事，所以，我不确定我是不是能够正确告诉你。”任务/家庭作业是指在每次咨询过程之后，可以针对询问情况给当事人布置家庭作业，可让他们寻找例外、自我进行探索、对已经找到的有效果的行为进行正强化，目的是强化咨询效果，淡化病耻感。行动任务：多做一些或做点不一样的尝试。

1.2.2.2 确立阶段 诱导患者自我剖析短期或长期目标后，护理人员针对其个人支持和资源现状，明确其短期内创伤事件需要的积极心理体验。在访谈中告知患者，在有压力的情境下，为何有些人能够有效处置问题或社会关系，而有些人却无法明确目标和问题，在控制和准备处理问题生活事件的挑战中处于劣势状态；强调尿失禁事件的危急性和挑战性，不间断地暗示成长与心理痛苦是并存的事实，与患者和家属共同形成行动计划，如成人纸尿裤的更换、尿垫等产品的选择、饮食的自我管理、运动锻炼等问题解决的目标、计划和方案，尽可能减少患者焦虑和恐惧，增强其认知、判断、选择、情感理解以及行动的能力。该阶段一般为2～3次会谈，需要充分挖掘其表面问题背后所隐含的其他人、物及其过去生活经验、人格特征、动力环境等。

1.2.3 行动阶段 在考虑个体的现实性的改变能力以及对未来看法的同时，以互助性激发患者和家庭的主动性，必要时可以多次重复个体精神、生理、情感需求，而且需要正视患者自我解决问题潜能的需要，努力地应用现有的和潜在的社会资源和途径解决或缓解问题。值得注意的是，行动时，干预者需要甄别什么问题是亟需解决的，强调感觉、思维、选择，以启发方式引导患者。同时，问题的解决最佳方式是只关注一个问题，以小问题目标的解决成功经验的积累促进个体自我效能感，进而增强问题解决的信心[6]，通过持续的精神、情绪、行为力量的演练，不断增强对尿失禁症状和周围环境的适应。

1.3 评价工具 创伤后成长量表(Posttraumatic growth inventory，PTGI)最初由美国学者Tedeschi等[6]研发，经过修订后得到适用于国人的PTGI量表[7]，包括人际关系(7个条目)、新可能性(5个条目)、个人力量(4个条目)、精神改变(2个条目)、欣赏生活(3个条目)5个维度，采用0～5分评分法：0分表示“完全没有经历这种转变”，5分表示“这种转变非常多”，得分越高说明个体的PTG水平越高，该量表内容效度为0.98，各维度及总量表的一致性信度Cronbach’s α系数为0.611～0.874。本研究中量表及各维度重测信度Cronbach’s α系数为0.824～0.901。

2 结果

干预前后两组患者评分均值比较 见表1。

表1 干预前后两组患者PTGI得分比较 分

注：*表示干预组干预前后比较P>0.05；**表示干预组干预前后比较P<0.05。

3 讨论

生活事件是每个人生活中不可或缺的组成部分，改变的不仅仅是一个人的经历，而是一个人的整体。尿失禁患者在这种生存环境中，如何平衡内部处理机制和心理资源之间的相互作用以及快速学习和适应外部对自我的影响是一个连续性的过程。PST属于一种行为导向的健康教育方法，目标是提高个体理性的解决问题能力和自我效能感，促进更积极地解决问题，适用于各种压力问题情境[8]。本研究中，以护理人员为指导主体的健康教育能针对性地剖析患者和整个家庭的心理、生理、情感、社会的现状，深度了解其社会支持和资源，以帮助和解释尿失禁时间对个人成长的影响为基本目的，赋予个人不利困境管理的建设性应对策略，告知患者干预的目的和自我管理方向，强调认识到问题解决能力能够减轻或加重环境暴力应力和影响心理健康，负面问题解决能力高者对创伤后应激、焦虑抑郁的处理水平较高[9-10]，发展其重新体验的机会，同时强调社会问题解决能力与创伤压力之间存在的显著负相关[11-12]。此外，由于个人、家庭和健康专家往往只注重尿失禁难治性治疗的认知，且结果并不显著，这说明问题解决疗法能够较好地促进其认识生活中的新可能性、个人力量、精神改变、欣赏生活等，对提升其创伤后成长的效果较显著。正因如此，对于积极学习的个体而言，每一项活动都是有意义和有趣的，需要想象自己可以控制或影响自我的生活经验，因而其个人力量、精神面貌、生活欣赏角度等均优于未进行PST干预的患者。

对于中国人而言，家庭是最重要的一个环境，因为患者最亲密成员的支持和交流直接可缓冲或加剧患者的应激反应。在本次研究中，我们不仅仅只针对尿失禁患者本人进行术后干预，与此同时，我们也将患者家庭视为一个整体，以家庭为单位评估、判断和利用其社会资源和支持，在家庭交互作用下寻找个人的问题和症状，通过家庭成员参与观察患者症状、行为，帮助建立和扩大沟通互动，促进家庭功能的提高，对家庭照护者的心理健康有积极的影响[13]，这与Danhauer[14]的研究结果相一致。因而，以问题解决疗法为指导的干预模式能够促使尿失禁患者在家庭环境中重新建立和支配互动，完成阶段性目标和总目标，在自我调适、自我控制和自我成长中持续不断改进，从一个问题的解决过渡到另一个问题的解决。

尿失禁的发生不仅会产生大量并发症，而且对患者的心理健康造成较为严重的影响，疾病会导致患者出现一些尴尬局面，会产生大量的心理困扰。早期识别和管理创伤后应激障碍是一个重要的机遇和挑战。问题解决疗法试图加强尿失禁患者的一种信念，即解决问题是一种重要的应对技巧，通过它患者可以改变目前的现状，才能让患者学会如何明确问题，并进行系统性、渐进性分析问题，发现解决问题的方法以及评估这些方法，并学习在现实生活中运用这些方法。而患者在创伤有可能对自身的症状产生获取某种认识和领悟的欲望，因而这些患者就要解决他们现实中遇到的各种问题，而PST能够有效帮助他们增强应用问题解决策略的能力，从而可以有效应对产生压力的问题情景。

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Effect of problem solving therapy on early posttraumatic growth for patients with uroclepsia

Huang Xiaoyi, Wu Xiaobo

(PsychiatryDepartment,AffiliatedMentalHealthCenter,MedicalCollegeofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201108)

Objective To study the effect of problem solving therapy on early posttraumatic growth for patients with uroclepsia. Methods 160 patients with uroclepsia were randomly divided into control group(n=80) and intervention group(n=80). Patients in control group was treated with conventionally post-operative intervention. Patient in intervention group was added with problem-solving therapy on the basis of the control(A total of 5 times, each time 30min). The level of posttraumatic growth was analyzed after 3 months. Results Total score of posttraumatic growth(PTG) in intervention group was higher than that of the in control(P<0.05), and each dimensionality other than interpersonal relationship were superior to that of control(P<0.05). Conclusion Problem-solving therapy can significantly improve negative emotion for patients uroclepsia, and enhance the ability of solving social problem.

Problem-solving therapy; Uroclepsia; Posttraumatic growth； Caregiver

黄晓逸(1979-)，女，上海，本科，护师，研究方向：精神科护理

R471，R694+.54

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.007

2017-03-15)