输尿管镜碎石取石术后无管化技术的安全性

2017-06-15邵欢宋宝林王晓庭盛涛赫艳梅朱欣伟陈涵凯

浙江医学 2017年6期

邵欢宋宝林王晓庭盛涛赫艳梅朱欣伟陈涵凯

输尿管镜碎石取石术后无管化技术的安全性

邵欢宋宝林王晓庭盛涛赫艳梅朱欣伟陈涵凯

目的探讨输尿管镜碎石取石术后无管化的安全性。方法选择行输尿管硬镜碎石取石术后常规留置5F双J管（A组）、留置5F输尿管导管（B组）以及不放置双J管及导尿管（C组）的简单输尿管中下段结石患者各50例，比较3组患者结石排尽率、手术时间、住院时间、治疗费用、术后并发症发生率等。结果 3组患者均顺利完成手术，术后均无结石残留、输尿管狭窄，结石排出率均为100.00%；手术时间A组＞B组＞C组，住院时间A组＞B组及C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组患者术后疼痛、出血、血尿、膀胱刺激征、尿路感染发生率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01），以C组患者最低。结论输尿管镜碎石取石术治疗简单输尿管中下段结石术后可以不常规留置双J管及导尿管，必要时可短期留置输尿管导管，以简化手术流程，减少患者经济负担及痛苦。

输尿管结石输尿管镜无管化

随着输尿管镜技术的成熟、输尿管镜设备的更新，因输尿管镜导致的输尿管损伤明显减少。目前输尿管下段结石多采取输尿管镜碎石治疗，经典做法是在碎石后予留置双J管2～4周。但有学者认为不复杂的中下段输尿管镜碎石取石术后不需要常规留置双J管，以减轻术后疼痛程度、缩短住院时间。故笔者选择术后常规留置5F双J管、留置5F输尿管导管以及不放置双J管及导尿管的简单输尿管中下段结石患者各50例进行比较，以探讨输尿管镜碎石取石术后无管化的安全性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选择2014年6月至2016年6月在本院行输尿管硬镜碎石取石术后常规留置5F双J管（A组）、留置5F输尿管导管（B组）以及不放置双J管及导尿管（C组）的简单输尿管中下段结石患者各50例。A组男36例、女14例，年龄（35.4±7.9）岁，结石直径7.8（6.4，8.6）cm；B组男32例、女18例，年龄（36.0±9.7）岁，结石长径7.7（6.5，9.1）cm；C组男33例、女17例，年龄（38.5±9.0）岁，结石长径7.7（6.8，8.6）cm；3组患者性别、年龄、结石长径比较，差异均无统计学意义（均P＜0.05）。纳入标准：（1）18～70岁，神志正常，查体合作；（2）经超声、腹部X线片（KUB）、CT等检查确诊为输尿管中下段结石，结石最长径＜10mm。排除标准：（1）多发结石或形成石街者；（2）结石在输尿管内停留时间＞2周，输尿管黏膜水肿明显，或有肉芽包裹者；（3）输尿管有先天性畸形或狭窄者；（4）术中有明显输尿管黏膜损伤或穿孔者；（5）结石以上输尿管或肾盂有明显感染者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法术前0.5h予头孢呋辛钠针（葛兰素史克公司）1.5g静脉推注以预防感染，术后续用1次。麻醉下使用F6/7.5Wolf输尿管硬镜（德国Wolf公司）和钬激光（科医人公司），用0.9%氯化钠溶液低压灌注，直视下将输尿管镜经尿道外口置入膀胱，在斑马导丝引导下置入患侧输尿管，上行到达结石部位后，将钬激光光纤经输尿管镜操作通道置入结石处。钬激光能量设置为1～ 1.5J/10～20Hz，功率10～30W。将结石粉碎至2mm以下，较大碎石用取石钳取出，小块碎石、泥沙样碎石随冲洗液排出。A组常规留置5F双J管（URO Vision公司），直视下确认远端位置良好，术后1d拔除导尿管，复查KUB了解双J管位置，术后2～4周拔除双J管。B组留置5F输尿管导管，置入长度以通过结石堵塞处为度（一般为10～20cm）；尿道外部分戳入导尿管后连接引流袋，术后1～2d拔除导尿管及输尿管导管。C组不放置双J管及导尿管。

1.2.2 评价指标记录3组患者的结石排尽率、手术时间、住院时间、治疗费用、术后并发症发生率等。

1.2.3 术后随访术后1、2、4周开展随访，记录发热、腰痛、血尿、膀胱刺激征及尿路感染等并发症发生情况，术后2、4周复查KUB、B超、尿常规、肾功能等。根据病情可适当增加检测指标及次数，如术前存在肾功能不全，可根据情况增加术后肾功能检测次数；术后出现发热、腰痛等并发症，可根据情况随时复查血常规、KUB、CT等。

1.3 统计学处理应用SPSS 19.0统计软件。计量资料符合正态分布用表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布或方差不齐用M（P25，P75）表示，多组间比较采用秩和检验，两两比较采用Nemenyi非参数检验。计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术结果 3组患者均顺利完成手术，术后均无结石残留、输尿管狭窄，结石排出率均为100.00%。C组有2例出现尿潴留，留置导尿管1～2d后拔除；3例因碎石造成输尿管梗阻需要二次置管（双J管），留置2周后拔除。

2.2 3组患者手术时间、住院时间及治疗费用比较 3组患者手术时间、住院时间比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；其中手术时间A组＞B组＞C组，住院时间A组＞B组及C组，见表1。

表1 3组患者手术时间、住院时间及治疗费用比较

2.3 3组患者术后并发症发生率比较 3组患者术后疼痛、出血、血尿、膀胱刺激征、尿路感染发生率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01），以C组患者最低，见表2。

表2 3组患者术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，既往因无合适的微创器械，多采用保守治疗、体外冲击波碎石治疗、开放手术治疗等。对于输尿管中下段较大的结石（＞6mm），采取保守治疗、体外冲击波碎石治疗的效果不佳，排石时间长甚至无法排出。而开放手术治疗创伤大、恢复慢，易发生输尿管狭窄等并发症。目前多数医院引进了输尿管镜技术，通过输尿管镜加上气压弹道或钬激光直接击碎并取出结石，是目前较为理想的一种治疗方法。目前普遍采用管径较细的输尿管镜（F6/7.5Wolf输尿管硬镜），便于进入输尿管，降低输尿管开口的破坏力。术后经典的方法是留置双J管和导尿管，导尿管一般在术后1～2d拔除，双J管视病情留置2～4周。既往双J管材质偏硬、管腔小、两头盘曲的圈数多，会增加不适感；现在使用的双J管制作材质较好，管质柔软不腐蚀、表面光滑、内径大、管壁薄、弯曲性好，某些管子还有温控功能，在体内会变得更柔软，使患者带管感觉舒适，留置后有利于解除输尿管梗阻并引流肾积水，同时维持扩张输尿管内径，具有管腔引流和管周引流的双重作用。但是，输尿管内留置双J管会引起导管相关性血尿、疼痛、膀胱刺激征、尿路感染的发生，称为双J管综合征[1]。此外，留置双J管期间患者不能剧烈活动及体力劳作，会影响患者生活与工作，同时增加患者膀胱镜下拔除双J管的痛苦和费用。笔者认为避免双J管综合征的最好方法是术后不留置或尽早拔除双J管。

对于非复杂性输尿管结石患者，输尿管镜手术后不留置双J管者恢复快，术后血尿、腰痛、泌尿系感染等并发症发生率明显低于留置双J管者，此外手术时间更短、治疗费用更低。Chen等[2]、Xu等[3]、蔡万松等[4]、徐谊朝等[5]将非复杂性输尿管结石患者随机分为留置双J管组与不留置双J管组，结果显示不留置双J管组手术时间更短，术后疼痛及血尿发生率均更低，两组术后肾功能恢复相似。因此，对＜1cm的非复杂输尿管结石患者，笔者认为术后可以不放置双J管。朱建国等[6]认为输尿管镜碎石取石术治疗非复杂性输尿管下段结石后可予α受体阻滞剂，不必常规留置支架管与导尿管，此法创伤轻、痛苦少、恢复快。喻翔翔等[7]将270例输尿管结石患者随机分为不留置双J管与留置双J管组，术后第7、14天不留置双J管组患者腰痛直观模拟标度尺评分、血尿及膀胱刺激征发生率均低于留置双J管组。罗博等[8]认为术后带管2周会增加感染率，造成护理和行动的不便，建议术后使用单J管2周代替双J管。Netto等[9]、Schuster等[10]、Cevik等[11]通过比较输尿管镜碎石取石术后常规留置双J管组与不留置双J管组患者的手术时间、碎石率、术后疼痛发生率、治疗费用等，认为常规留置双J管会增加手术时间、治疗费用，且对患者恢复没有帮助，建议不放置。Baseskioglu等[12]认为输尿管开口球囊扩张不是决定留置双J管的指征，不留置双J管可以减少医疗费用及刺激症状。

综上所述，输尿管镜碎石取石术后不留置双J管在保证降低结石排净率的前提下，手术时间更短、治疗费用更低，血尿、发热、腰痛、膀胱刺激征、尿路感染等并发症发生率更低。笔者建议非复杂性输尿管中下段结石患者行输尿管镜碎石取石术后，可根据术中情况决定导管留置与否：若结石小、输尿管镜没有反复进出输尿管取石者，可以考虑无管化；若结石偏大、术中碎石颗粒较多、输尿管镜反复进出输尿管者，建议术后留置1～2d的输尿管导管及导尿管。

[1]刘克龙，周兴.双J管的临床应用及并发症[J].实用医学杂志,2011,18 (5):523-524.

[2]Chen Y T,Chen J,Wong W Y,etal.Is ureteralstenting necessary after uncomp licated ureteroscop ic lithotripsy?A p rospective, random ized controlled trial[J].JUrol,2002,167(5):1977-1980.

[3]Xu Y,WeiQ,Liu L R.A p rospective random ized trial comparing non-stented versus routine stented ureteroscop ic holm ium laser lithotripsy[J].Saud iMed J.2009,30(10):1276-1280.

[4]蔡万松,蒋祥新,刘修恒,等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管下段结石术后留置双J管的必要性[J].现代实用医学,2010,22(7): 765-766.

[5]徐谊朝,褚靖,郭泽雄,等.输尿管镜治疗输尿管下段结石后常规放置输尿管支架管的必要性研究[J].广东医学,2007,28(9):1389-1390.

[6]朱建国,陈卫红,刘军,等.α1受体阻滞剂与输尿管下段内镜碎石术后无管化的探讨[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(9):672-674.

[7]喻翔翔,杨嗣星,夏樾,等.经输尿管镜钬激光碎石术后留置双J管的临床研究[J].临床外科杂志,2010,18(11):739-740.

[8]罗博,师彦平,赵小洲,等.单J管配合输尿管镜治疗输尿管结石[J].上海医学,2012,35(4):320-321.

[9]Netto N R Jr,Ikonom id is J,Zillo C.Routine ureteralstenting after ureteroscopy for uretera l lithiasis:is it really necessary[J].JUrol, 2001,166(4):1252-1254.

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[11]Cevik I,Dilliog lugilO,Akdas A,et al.Is stent p lacem ent necessary after uncom p licated ureteroscopy for removalof im pacted ureteralstones[J].JEndouro l,2010,24(8):1263-1267.

[12]Baseskiog lu B,Sofikerim M,Dem irtas A,etal.Is uretera lstenting really necessary after ureteroscop ic lithotripsy w ith balloon d ilatation ofureteralorifice?Am ulti-institutional random ized controlled study[J].World JUrol,2011,29(6):731-736.

（本文编辑：陈丹）

2017 年本刊推荐直接采用缩写的常用词汇

AIDS：获得性免疫缺陷综合征

ALP：碱性磷酸酶

ALT：丙氨酸转氨酶

APTT：活化部分凝血活酶时间

TT：凝血酶时间

PT：凝血酶原时间

AST：天冬氨酸转氨酶

AUC：曲线下面积

BMl：体重指数

CV：变异系数