不放置胃管对腹腔镜手术结直肠癌患者术后恢复的影响

王宗攀 陈震宏

不放置胃管对腹腔镜手术结直肠癌患者术后恢复的影响

王宗攀 陈震宏

目的 探讨不放置胃管对腹腔镜手术结直肠癌患者术后恢复的影响。方法 选择行腹腔镜下结直肠癌手术的203例患者为对象，分为观察组（不放置胃管）99例和对照组（常规放置胃管）104例，比较两组患者术后一般情况、免疫球蛋白水平、C反应蛋白（CRP）水平及并发症发生率。结果 观察组术前不适感、恶心、呕吐、濒死感等发生率均明显低于对照组（均P＜0.05），术后首次发生肠鸣音、排气及排便时间均比对照组短（均P＜0.05），且住院费用明显低于对照组（P＜0.05）。术前两组患者CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1～4d，观察组CRP水平均明显高于术前（均P＜0.05），其中术后2、3d观察组CRP水平均明显低于对照组（均P＜0.05）。术前两组患者免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后8d观察组IgA、IgM和IgG水平均高于对照组，其中两组IgM、IgG水平比较差异有统计学意义（均P＜0.05），IgA水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组失眠发生率低于对照组（P＜0.05），而两组恶心、呕吐、切口感染、肺炎、菌血症等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 结论 不放置胃管可促进腹腔镜下结直肠癌术后恢复；为避免肺炎发生，建议术前评估患者年龄、胃食管反流等情况后考虑是否放置胃管。

胃管置入 腹腔镜 结直肠癌 术后恢复

上世纪初有文献报道了利用胃管预防腹腔手术并发症[1]。胃管置入是经典腹腔手术的必需环节，普遍认为可以保障胃排空，预防术中误吸，促进术后吻合口愈合等[2]。然而，1995年一项大规模的临床荟萃分析证明胃管置入对预防误吸、肺不张、切口感染、吻合口瘘等常见并发症的意义不大[3]。随着加速康复外科理念（ERAS）的推广，外科学界对术前是否常规放置胃管产生了争议。越来越多的循证医学依据偏向于不常规放置胃管[4]，但是国内仍有部分医疗机构在临床实践中常规放置胃管进行围术期胃肠减压。笔者就此议题在行腹腔镜手术的结直肠癌患者中进行了术前放与不放置胃管的对照研究，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 以2014年5月至2016年5月在本院行结直肠癌腹腔镜手术的203例患者为对象，排除肿瘤远处转移、并发其他恶性肿瘤、术前放化疗及合并其他急诊手术者。合并高血压29例，糖尿病32例，其他内科慢性疾病52例。入院时采用抛硬币法将患者随机分为观察组99例和对照组104例，两组患者术前一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术前一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 围术期处理 观察组围术期不常规放置胃管，但若遇到以下情况予胃管置入：（1）术前腹胀、呕吐明显；（2）术中胃内气体较多，影响手术操作，胃穿刺排气后效果仍不理想；（3）术后腹胀明显，或术后伴胃肠道梗阻症状较重，经评估情况后予胃管置入，梗阻缓解后拔除。观察组有2例患者因术后严重呕吐予胃管置入，均在12h内拔除。对照组按传统模式放置胃管（A212-8，浙江曙光科技有限公司），肛门或造瘘口排气后拔除。两组患者均行腹腔镜手术；术后均予头孢他啶（1.0g/支，中国海南海灵化学制药有限公司）联合奥硝唑（0.25g/支，中国山西普德药业有限公司）抗感染治疗；术后第2～3天复查床旁X线胸片或CT，以明确有无新发浸润灶，并评估是否存在肺炎情况。

1.2.2 观察指标 （1）一般情况：术前适应度，术后首次发生肠鸣音、排气及排便时间，住院时间，住院费用；（2）体液指标：术前1d及术后8d免疫球蛋白水平，术前至术后第4天C反应蛋白（CPR）水平；（3）术后并发症：恶心、呕吐、切口感染、肺炎、菌血症、失眠。

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验；计量资料用表示，两组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者术后一般情况比较 观察组术前不适感、恶心、干呕、濒死感等发生率分别为36.4%（36/99）、7.1%（7/99）、2.0%（2/99）和0.0%，均明显低于对照组的100.0%（104/104）、93.3%（97/104）、61.5%（64/104）和5.8%（6/104），差异均有统计学意义（χ2=72.70、150.83、81.88和5.89，均P＜0.05）。观察组术后首次发生肠鸣音、排气及排便时间均比对照组短（均P＜0.05），且住院费用明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后一般情况比较

2.2 两组患者手术前后CRP水平比较 术前两组患者CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1～ 4d，观察组CRP水平均明显高于术前（均P＜0.05），其中术后2、3d观察组CRP水平均明显低于对照组（均P＜0.05），见表3。

2.3 两组患者手术前后免疫球蛋白水平比较 术前两组患者免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后8d观察组IgA、IgM和IgG水平均高于对照组，其中两组IgM、IgG水平比较差异有统计学意义（均P＜0.05），IgA水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4 两组患者术后并发症比较 观察组术后恶心、呕吐、切口感染、肺炎、菌血症、失眠等并发症发生率分别为37.4%（37/99）、16.2%（16/99）、9.1%（9/99）、10.1%（10/ 99）、3.0%（3/99）和16.2%（16/99），对照组以上并发症发生率分别为39.4%（41/104）、12.5%（13/104）、11.5%（12/ 104）、10.6%（11/104）、1.9%（2/104）和31.7%（33/104），其中观察组失眠发生率低于对照组（χ2=6.71，P＜0.05），而两组恶心、呕吐、切口感染、肺炎、菌血症等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（χ2=0.90、0.56、0.33、0.01和0.26，均P＞0.05）。

表3 两组患者手术前后CRP水平比较（mg/L）

表4 两组患者手术前后免疫球蛋白水平比较（g/L）

2.5 对照组患者术中及术后引流量 104例留置胃管患者术中胃管内有液体流出64例，引流量为（24±14）ml；术后第1、2、3天内胃管内有液体流出的患者分别有102、90、83例，引流量分别为（49±13）、（37±9）和（26± 12）ml。

3 讨论

目前国内胃管置入仍广泛应用[5]。而ERAS的提出[6]，医学界对于是否常规放置胃管产生了争议。有研究证实常规放置胃管对预防术后并发症的意义不大，且有增加肺炎等并发症的风险，甚至有穿孔出血的可能[7]。在充分循证医学依据的指导下，欧洲结肠手术及直肠手术ERAS指南明确规定结直肠癌围术期不放置胃管[8]；中国ERAS专家共识也表明了相同的观点，即有选择性地放置胃管，但并不是完全不放置胃管[9]。从本研究结果来看，对照组患者胃肠引流量其实不多。以此推断，胃肠减压在术中预防误吸的作用是有限的，术后的引流量同样也有限；这可能与术后常规应用抑酸药物、胃管是否贴壁等情况有关，而少量消化液是否会引起腹胀、腹痛或影响远端肠道吻合口恢复等一直缺乏可信的循证医学依据。本研究结果提示观察组术前适应度、术后首次肠鸣时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间、住院费用、术后CRP水平、免疫球蛋白水平等方面均有优势。此外，有研究表明胃内液体的半排空时间约为30min，胃在2h内可排空绝大部分液态胃内容物[10]，相对于术前8h禁食、4h禁饮来说，胃已处于空置状态；而术后给予抑酸剂亦会减少胃液分泌，因此胃的分泌量相对较少。同时，术后6h小肠蠕动恢复正常，术后24h胃蠕动恢复正常，而术后小肠内液体在早期就开始被重吸收[11]。有一种生理现象是明确的，即禁食时小肠蠕动为缓慢、不规律的收缩波，而适量饮食会刺激小肠蠕动变为适速、规律的收缩波，这正是小肠的正常生理状态，因此不放置胃管可以适当刺激小肠产生生理性的收缩波，这可能与术后早期恢复肠鸣音、排气及排便相关[12]。

肿瘤患者一般存在不同程度的免疫功能异常，可能与营养不良、肿瘤消耗、慢性失血、情绪波动等因素有关。研究表明应激反应易诱导机体免疫失衡。因此，减少应激反应是影响机体恢复的决定性因素[13]。ERAS的核心观念是降低患者炎症应激反应，促进患者恢复。本研究结果提示，两组患者CRP水平高峰均在术后第1天；与对照组相比，观察组患者的炎症反应明显降低，提示不放置胃管可降低患者的应激反应。此外，本研究结果发现观察组肺炎发生率明显高于对照组，与既往研究略不同[14]。分析原因如下：（1）可能与常规手术、腹腔镜手术有关。腹腔镜手术需要气腹，会增加腹腔内压力、腹腔内空腔器官压力等；（2）与腹腔镜手术体位有关，手术团队在行低位、超低位直肠癌患者腹腔镜手术时需长时间取头低脚高位（25°～30°）以满足视野暴露，而直肠癌患者以高龄者居多，贲门、幽门括约肌松弛发生率较高，尤其在全身麻醉持续予肌松药物的情况下，少量消化液反流的可能性较大。最终并没有造成严重后果的原因主要考虑是肺炎病情尚不严重，且临床应用的广谱抗生素对肺部感染有控制作用。

综上所述，不放置胃管可促进腹腔镜下结直肠癌术后恢复；为避免肺炎发生，建议术前评估患者年龄、胃食管反流等情况后考虑是否放置胃管。

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Postoperative recovery in colorectal cancer patients undergoing laparoscopic surgery w ithout retaining nasogastric tube

WANG Zongpan, CHEN Zhenhong. Department ofSurgical Oncology, Quzhou People's Hospital affiliated to Zhejiang Chinese Medical University,Quzhou 324000,China

Objective To assess the postoperative recovery in colorectal cancer patients undergoing laparoscop ic surgery w ithout retaining nasogastric tube. Methods Total 203 colorectal cancer patients undergoing laparoscopy in our hosp italwere enrolled in the study,inc luding 99 patients w ithout retaining nasogastric tube(study group)and 104 patients w ith retaining nasogastric tube(controlgroup).The generalcond itions after surgery,levels of immune g lobulin and C-reactive p rotein (CRP),and postoperative comp lications were com pared between two g roups. Results The rates of p reoperative discom fort, nausea,vom iturition and feeling of impend ing death were lower in study g roup than those in controlgroup(all P＜0.05).The first borborygmus,firstexhaustand firstdefecation were earlier,and the hosp italization expense was less in study g roup than those in controlg roup(all P＜0.05).There was no significant difference in CRP levelbetween two g roups before operation(P＞0.05),the CRP levels in controlg roup atpostoperative d1 to d4 were higher than those p reoperative(all P＜0.05),and atpostoperative d2 to d3 were lower than those in controlg roup(P＜0.05).There are no statistically d ifferences in levels of IgA,IgM and IgG between two g roups before surgery(all P＞0.05),the IgM and IgG levels in study g roup at postoperative d8 were higher than those in controlgroup(all P＜0.05),butno d ifference in IgA level(P＞0.05).The rate of insomnia was lower in study group than that in controlg roup(P＜0.05),while there were no significant differences in rates of nausea,vom it,incision infection,pneumonia and bacterem ia between two g roups(all P＞0.05). Conclusion It is little influence on postoperative recovery in colorectal cancer patients undergoing laparoscop ic surgery whether nasogastric tube being retained,and decision can bemade by assessing the age ofpatients and whetherhave gastroesophageal reflux.

Nasogastric tube Laparoscopy Colorec talcarcinoma Postoperation recovery

2016-10-08）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2016-1574

324000浙江中医药大学附属衢州市人民医院肿瘤外科

陈震宏，E-mail：Qzczh@126.com