老年综合评估在老年高血压患者中的应用

卢佩颖 沈珊珊 陈旭娇

老年综合评估在老年高血压患者中的应用

卢佩颖 沈珊珊 陈旭娇

目的 探讨老年综合评估（CGA）在老年高血压患者中的应用。方法 选择457例老年（≥65岁）高血压患者，分析高血压病程、分级、血压控制达标否、脉压差与老年综合征的关系。 结果 高血压患者检出老年综合征4.0（2.5，5.0）种，体位性低血压、共病（患病种类≥5种）、多重用药（服用药物≥5种）、改良巴氏指数评定表（MBI）≤95分、简易智能状态检查量表（MMSE）≤24分、简版老年抑郁量表15项（GDS-15）≥6分、简易营养评价法简表（MNA-SF）≤11分、Tinetti平衡与步态量表（POMA）≤24分、听力障碍、视力障碍等发生率分别为19.7%、69.4%、55.8%、39.2%、28.7%、14.7%、23.0%、43.1%、49.5%和53.0%。病程＞10年组共病率明显高于≤10年组（P＜0.05）；不同高血压分级患者在体位性低血压、GDS-15≥6分、听力障碍方面比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。血压控制达标组体位性低血压发生率明显低于未达标组（P＜0.05）；脉压差≤60mm Hg组体位性低血压、多重用药、MBI≤95分、MMSE≤24分、听力障碍的发生率均低于＞60mm Hg组（均P＜0.05）。 结论 老年高血压患者各种老年综合征发生率均较高；随着高血压病程的延长，易出现多种共病，且血压未达标者易出现体位性低血压，脉压差＞60mmHg者易出现体位性低血压、日常生活活动能力下降、认知功能下降和听力障碍。建议尽早应用CGA，根据结果进行有效干预，最大程度地维持和改善老年患者的功能状况以及生活质量。

老年综合评估 高血压 应用

【Key words】 Comp rehensive geriatric assessment Hypertension App lication

高血压是常见慢性病之一，患病率随者人类年龄增长而明显升高。老年高血压患者因为其生理功能减退、身体储备能力下降，易出现功能障碍伴老年综合征，如跌倒、营养不良及认知功能下降等。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是现代老年医学的重要工具，它不同于传统只针对单一器官或系统疾病的评价方式，而是采用多学科方法评估老年人躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况等，筛查出影响老年人疾病预后和增加病死率的老年综合征，以期最大程度地改善患者的功能状态，从而提高其生活质量[1]。本研究应用CGA对不同血压控制情况的老年高血压患者进行疾病、躯体功能、认知、心理和社会等多层面评估，旨在揭示CGA的必要性，并为高血压防治提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象 采用典型抽样方法，选取2013年11月至2016年11月在本院收治的457例老年（≥65岁）高血压患者，其中男274例，女183例；年龄65～96（78.56± 7.18）岁；BMI（24.00±3.26）kg/m2；高血压病程≤10年220例，＞10年237例；高血压分级：Ⅰ级66例，2级178例，3级212例；使用降压药种类（钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂）：0种92例，1种186例；2种140例，≥3种39例；血压控制达标306例，未达标151例；脉压差≤60mmHg 206例，＞60mmHg 251例。所有患者符合《中国高血压防治指南（2010版）》老年原发性高血压的诊断标准。排除各类继发性高血压患者、急性感染性疾病、急性心脑血管疾病、帕金森病，、恶性肿瘤、严重视力或听力障碍、中重度认知功能障碍、功能完全丧失或长期卧床者、无法判定疗效或资料不全者。

1.2 方法 患者入院48h内完成人口学资料、高血压相关资料及CGA，记录疾病谱、用药清单，测定患者血压并计算脉压。CGA内容包括视力障碍、听力障碍、营养不良、认知功能下降、抑郁、跌倒风险、多重用药和共病等。

1.2.1 认知功能评估 应用简易智能状态检查量表（MMSE）进行认知功能筛查，根据不同的文化程度对应的分值确定认知功能障碍[2]。

1.2.2 心理情绪评估 应用简版老年抑郁量表15项（GDS-15）[3]进行评估，总分≥6分为抑郁，分值越高说明抑郁程度越严重，必要时请精神卫生科医师协助诊断。

1.2.3 躯体功能评估 包括日常生活活动能力评定和平衡步态测试跌倒情况。应用改良巴氏指数评定表（MBI）评估基本日常生活活动能力，总分≤95分为日常生活活动能力有缺陷[4]。应用Tinetti平衡与步态量表（POMA）测试跌倒风险，总分≤24分表示有跌倒风险[5]。

1.2.4 营养不良评估 应用简易营养评价法简表（MNA-SF）评估营养不良风险，总分≤7分为营养不良[6]。

1.2.5 视力、听力评估 运用Snellen视力表和音叉等评估视力、听力问题。

1.3 统计学处理 应用SPSSl8.0统计软件。计量资料为偏态分布，用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 基本情况 457例高血压患者检出老年综合征4.0（2.5，5.0）种，体位性低血压、共病（患病种类≥5种）、多重用药（服用药物≥5种）、MBI≤95分、MMSE≤24分、GDS-15≥6分、MNA-SF≤11分、POMA≤24分、听力障碍、视力障碍等发生率分别为19.7%（90/457）、69.4%（317/457）、55.8%（255/457）、39.2%（179/457）、28.7%（131/ 457）、14.7%（67/457）、23.0%（105/457）、43.1%（197/457）、49.5%（226/457）、53.0%（242/457）。

2.2 高血压病程、分级与老年综合征的关系 高血压引起的靶器官损害存在时间效应，多数高血压并发症发生在10年后，故本文以病程10年为界分成两组比较老年综合征患病情况。高血压病程≤10年、＞10年的患者中分别检出老年综合征4（2，5）、4（3，6）种，差异无统计学意义（P＞0.05）；其中共病率为＞10年组高于≤10年组（P＜0.05）。高血压分级为1、2、3级的患者中分别检出老年综合征3（2，5）、4（2，6）、4（3，5）种，差异无统计学意义（P＞0.05）；其中不同高血压分级患者在体位性低血压、GDS-15≥6分、听力障碍方面比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.3 血压控制是否达标、脉压差与老年综合征的关系血压控制达标、未达标的患者中分别检出老年综合征4（2，5）、4（3，6）种，差异无统计学意义（P＞0.05）；其中体位性低血压发生率为达标组低于未达标组（P＜0.05）。脉压差≤60mmHg、＞60mmHg的患者中分别检出老年综合征3（2，5）、4（3，6）种，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中脉压差≤60mmHg组体位性低血压、多重用药、MBI≤95分、MMSE≤24分、听力障碍的发生率均低于＞60mmHg组（均P＜0.05），见表2。

表1 高血压病程和分级与老年综合征的关系[例（%）]

表2 血压控制是否达标、脉压差与老年综合征的关系[例（%）]

3 讨论

高血压患者随着年龄的增长、病程的延长，易出现多种共病；此外，心脑血管事件、失能、病死率亦明显增加。以往我们更多关注高血压疾病本身以及高血压引起的器官、系统等损伤问题，较少去关注高血压带来的老年功能障碍问题，尤其是在高龄合并老年综合征的问题。迄今为止，仅有一项专门针对老年高血压患者降压治疗的随机化临床试验（即HYVET研究）[7]，但这项研究所纳入的受试者均为一般健康状况良好者，排除了体质虚弱、并存多种疾病、存在认知功能障碍等健康状况较差的患者，因此该研究结论不能简单适用于高龄合并老年综合征者。2016年欧洲高血压学会与欧洲老年医学联盟针对体质虚弱的高龄患者血压管理发表了专家建议[8]，认为高龄虚弱的高血压患者具有诸多特殊性，其血压管理策略不同于一般中青年高血压患者。因此，制定降压治疗方案时，除了考虑血压水平，还应对患者进行认知功能等老年综合征的评估；降压治疗前应认真评估降压治疗所带来的获益风险比，治疗过程中应密切关注体位性低血压、跌倒和骨折等风险。CGA是欧美、台湾老年医学科必备的临床技能之一，也是中华医学会老年医学分会目前在国内极力推广的老年科核心技术之一，它是指对老年人的多种共病、多重用药、躯体活动能力和平衡功能、认知状态、情绪问题和社会支持等多层面进行综合评估[9]。

本研究结果发现，入组的老年高血压病患者认知功能损害、情绪障碍、听力障碍、日常生活活动能力下降、体位性低血压等老年综合征发生率高。其中共病≥5种发生率高达69.4%，且高血压病程＞10年者明显高于≤10年者；39.2%的患者存在日常生活活动能力障碍，53.0%的患者存在视力障碍。这可能会影响老年高血压患者的治疗依从性和自我管理能力，从而影响患者生活质量；因此，老年高血压病管理需要进行日常生活活动能力等综合评估，尽量做到早发现、早干预、早治疗。老年高血压患者因动脉粥样硬化，大血管弹性减弱，导致交感神经兴奋性增加，故有收缩期血压升高的特点。由于年龄不断增大、长期慢性高血压引起的压力感受器敏感性下降，将会对血管和心室的顺应性造成影响，尤其是在体位变化时不能有效加快心率，从而导致心输出量减少、外周血管阻力下降，最终引发体位性低血压[10]。体位性低血压是中老年人常见的临床现象，已被认为是跌倒、心血管事件、衰弱和病死的独立危险因素[11-14]。樊晓寒等[15]发现中老年高血压患者体位性低血压发生率为23.8%，与本研究的19.7%相近。从理论上来讲，降血压治疗会诱发或加重老年患者潜在的轻度或无症状的体位性低血压，但国内相关报道降血压治疗不会增加老年高血压患者的体位性低血压发生率[16]。本研究发现血压控制达标组体位性低血压发生率低于未达标组，与Bouhanick等[17]研究结果“高龄患者血压控制在140mmHg以下者，体位性低血压患病率低于血压控制不佳者”相似。此外，本研究还发现血压分级3级组体位性低血压发生率最高，脉压差＞60mmHg组体位性低血压发生率高于≤60mmHg组，与老年高血压患者收缩压升高、压力感受器敏感性下降、自身血压的调控机制受到影响等相关。老年高血压患者伴有体位性低血压，更易发生站立平衡障碍，增加跌倒的风险[18]。张丽[19]研究发现老年人群跌倒率为30.94%，且随着年龄增加而上升；而本研究发现43.1%的患者有平衡和步态测试异常，存在跌倒的风险。因此，在临床工作中合理确定老年高血压患者的血压控制达标值，合理选择降压药物，可以减少体位性低血压的发生，进一步减少跌倒的风险。

老年高血压患者脉压差增大是卒中、心肌梗死、心力衰竭、病死的危险因素[20]。陈志祥[21]研究指出脉压差≥60mmHg的老年高血压患者，其心脑血管疾病发生率较高。脉压差是反映动脉硬化的指标，本研究发现与脉压差＜60mmHg组比较，≥60mmHg组的老年综合征更多，日常生活活动能力下降、认知功能下降、多重用药、听力障碍等发生率更高。原因可能是老年高血压患者易合并心脑血管疾病，从而导致日常生活活动能力下降；同时动脉硬化使脑白质的高密度区增多及影响血脂的代谢等机制导致认知功能的减退[22]；此外，血管栓塞或痉挛可以导致前庭系统缺血、缺氧，从而影响前庭系统功能，随着病程及年龄的增加，听力损害逐渐明显[23]。

综上所述，老年高血压患者除了需要降血压治疗外，还应要尽早进行CGA，尽早使血压控制达标，尽可能减小脉压差，合理选择药物，减少体位性低血压的发生；对于已出现老年综合征的患者，还应尽早筛查并干预存在的老年综合征，兼顾疾病和功能状况，最大程度地维持和改善老年患者的功能状况以及生活质量。

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Application of comprehensive geriatric assessment in elderly hypertensive patients

LU Peiying,SHEN Shanshan,CHEN Xujiao.Department of Geriatrics,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Objective To assess the app lication of com p rehensive geriatric assessment(CGA)in elderly hypertensive patients. Methods A totalof 457 elderly hypertensive patients aged 65 years or above were adm itted,and the associations of hypertension-related parameters,inc lud ing durations,stages,b lood p ressure control and pulse p ressure(PP),w ith geriatric synd romes were analyzed. Results Themed ian ofgeriatric synd romes was 4.0(2.5-5.0)in hypertensive patients.Among these patients,the p revalence oforthostatic hypotension(OH),comorbid ities(≥5 diseases),polypharmacy(≥5 d rugs),Mod ified Barthel Index(MBI)≤95,Min-MentalState Exam ination(MMSE)≤24,15-item Geriatric Dep ression Scale(GDS-15)≥6,MiniNutritional Assessment Short Form(MNA-SF)≤11,Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment(POMA)≤24,hearing and visual impairmentwas 19.7%,69.4%,55.8%,39.2%,28.7%,14.7%,23.0%,43.1%,49.5%and 53.0%,respectively.Patients w ith＞10 years durations had higher percentage of comorbidities than those w ith≤10 years duration(P＜0.05).There were significantly d ifferences in the incidences of OH,GDS-15≥6 and hearing im pairment in patients w ith different hypertension grades(all P＜0.05).The incidence ofOH was lower in well-controlled hypertension patients than thatofpoorly-controlled hypertensive patients (P＜0.05).Compared w ith patients w ith PP>60mm Hg,those w ith PP≤60mmHg had lower incidence ofOH,polypharmacy,MBI≤95,MMSE≤24 and hearing im pairment(all P＜0.05). Conclusion The elderly hypertensive patients have higher incidence of geriatric synd romes.Patients w ith longer durations aremore p rone to have comorbidities.Poorly-controlled hypertension patients are at g reater risk of OH.Furthermore,the incidence of OH,decreased activities of daily living,cognitive dec line and hearing im pairment is associated w ith PP＞60mm Hg in hypertensive patients.Therefore,early app lication of CGA may guide c linical p ractice to im p rove the quality of life in elderly hypertensive patients.

2017-01-06）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2017-433

国家卫生和计划生育委员会科研基金项目（WKJ2013-2-001）；2015浙江省医学重点创新学科（老年逆龄医学）项目；2017年浙江省医药卫生科技项目（2017KY174）

310013杭州，浙江医院老年病综合示范病房

陈旭娇，E-mail：lily197459@163.com