PKP联合小切口椎板开窗减压治疗伴有脊髓或神经根损伤症状的骨质疏松性压缩骨折

巫桂兵++贾叙锋++冯大雄

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.044

[摘要] 目的 探討经皮椎体后凸成形术（PKP）联合小切口椎板开窗减压治疗伴有脊髓或神经根损伤症状的骨质疏松性压缩骨折的临床疗效。方法 回顾性分析该院2013年9月—2015年1月收治的15例伴有脊髓或神经根损伤症状的骨质疏性压缩骨折患者，先行小切口椎板开窗解除脊髓及神经根的压迫，然后直视下经椎弓根穿刺，完成PKP操作.术后以疼痛视觉模拟评分（VAS）及ASIS分级评定患者局部疼痛缓解及神经功能的恢复情况。结果 15例患者均顺利完成手术，术后患者腰背部疼痛缓解，神经受压及椎管狭窄症状消失，术中共2节椎体发生骨水泥渗漏，但未出现不适症状.15例患者均获随访，随访时间9～24个月，平均（16±0.4）个月，术后1周及末次随访时VAS评分均较术前明显降低（P<0.05），末次随访时ASIS分级为：D级2例，E级13例。结论 PKP联合小切口椎板减压治疗伴有脊髓或神经根损伤症状的骨质疏松性压缩骨折，能有效减轻局部疼痛症状，改善神经功能.为该类患者提供了一种疗效确切的选择。

[关键词] PKP，椎板开窗；减压；脊髓损伤；骨质疏松性压缩

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（b）-0044-03

Analysis of PKP and Lumbar Discherniation by Small Incision Discectomy in Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures Patients with Spinal Cord or Nerve Root Injury

WU Gui-bing1， JIA Xu-feng2， FENG Da-xiong3

1.Department of Orthopedics， Hejiang Peoples Hospital， Hejiang， Sichuan Province， 646200 China；2.Department of Orthopedics， Jianyang Peoples Hospital， Jianyang， Sichuan Province， 641400 China；3.Department of Spine Surgery， Affiliated Hospital of Luzhou Medical College， Luzhou， Sichuan Province， 646000 China

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of lumbar discherniation by small incision discectomy in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures patients with spinal cord or nerve root injury. Methods 15 cases of osteoporotic vertebral compression fractures patients with spinal cord or nerve root injury admitted and treated in our hospital from September 2013 to January 2015 were selected and were given the vertebral lamina fenestration with small incision and then finished the PKP operation， and the regional pain relief and recovery of nerve function of patients were evaluated by VAS and ASIS. Results 15 cases successfully finished the operation， and the pains in the back and waist of patients after operation were relieved and there were two cases with bone cement leakage but without discomfort symptoms， 15 cases were followed-up， and the follow time was between 9 months and 24 months，（16±0.4）months on average， and the VAS score in 1 week after operation and last follow-up obviously decreased compared with those before operation（P<0.05）， and the ASIS classification at final follow-up： 2 cases in D and 13 cases in E. Conclusion PKP and lumbar discherniation by small incision discectomy in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures patients with spinal cord or nerve root injury can effectively relieve the regional pains symptoms and improve the nerve function， it provides the selection with definite curative effect for patients.

[Key words] PKP； Vertebral lamina fenestration； Decompression； Spinal cord injury； Osteoporotic vertebral compression

骨水泥椎体成形术是目前临床治疗椎体骨质疏松性压缩骨折的主要手段之一[1]，当患者合并有脊髓或者神经根受压存在神经功能障碍时，如何通过微创的术式，缓解患者的临床症状，成为尚待探索的问题。该研究回顾性分析2013年9月—2015年1月采用PKP联合小切口椎板减压治疗伴有脊髓或神经根损伤症状的骨质疏松性压缩骨折15例，疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院收治的15例伴有脊髓或神经根损伤症状的骨质疏性压缩骨折患者，其中男性9例，女性6例；患者年龄为55～76岁，平均年龄为（62±2.3）岁。损伤椎体：T12椎体3例、L1椎体4例、L2椎体2例、L3椎体4例、L4椎体2例。椎体压缩高度为40%～80%，平均压缩高度为57%。椎管占位情况：25%～ 50%为 8例，50%～75%为7例，75%以上1例。神经损伤（ASIS分级）：A级为1例、B级为2例、C级为3例、D级为9例。手术距受伤时间为2～10 d，平均时间为（2.9±0.2）d。临床表现均为局部顽固性疼痛合并有典型的脊髓受压神经根压迫或椎管狭窄症状，均为单个椎体节段需要减压[2]。

1.2 手术方法

常规消毒及麻醉后，取俯卧位，采用C型臂透视定位，确定要减压的椎体。以该椎体棘突为中心，作后正中纵形切口，长约3 cm，显露棘突和椎板。然后开窗减压，切除黄韧带，牵开硬膜后暴露并保护相应神经根。暴露上位椎板中下份，下位椎板上份，关节突关节。用三关节咬骨钳及骨刀去除上位椎板中下份至黄韧带止点处、椎体关节突关节内侧约1/3，下位椎板上份，扩大侧隐窝，以椎板咬骨钳修整适当扩大骨窗。以止血钳钳夹黄韧带，神经剥离器分离黄韧带与硬膜囊、神经根后，，以尖刀切除黄韧带。用自制“L”型神经根拉钩牵引硬膜囊、神经根，将后凸的椎体后上缘骨块向前打压复位。必要时可切开相应椎间盘纤维环，取出部分髓核组织后再行骨块打压复位。亦可行突出骨块切除，并扩大双侧侧隐窝、神经根出口，完成减压减压操作。然后在C型臂监视下经行PKP术进行椎体强化治疗，骨水泥注入过程中持续监视，如怀疑有骨水泥向后方椎管内渗漏，可直视下探查椎管，去除可能向后方渗漏的骨水泥，保证减压的彻底性及防止继发性压迫形成[3]。

1.3 观察指标

分别于术前、术后1周及末次随访时行疼痛视觉模拟评分（VAS），了解疼痛缓解情况；末次随访时对患者进行ASIS脊髓损伤等级评价，同时记录手术时间、术中出血量、随访椎体高度恢复及并发症发生情况[4]。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件包进行分析，手术前后VAS评分采用重复测量的方差分析，ASIS分级比较采用KruskalWallis检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用例数比较，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 手术情况

所有患者均顺利完成手术，通过有限的椎板切除达到了彻底的椎管减压（包括中央椎管、侧隐窝及椎间孔），术中共2节椎体发生骨水泥渗漏，但未出现不适症状，通过减压处未发现骨水泥向椎管内渗漏现象及复位骨块再突出现象，该次手术时间为80～120 min，平均（105±4）min，术中出血量为，50～320 mL，平均（120±13）mL；每个椎体注射骨水泥1.5～3.0 mL，平均（2±0.5）mL。所有患者切口均一期愈合。15例均全部获得随访，随访时间12～22个月，平均（16±0.4）个月。所有患者手术后2周在支具保护下下床活动，均继续予以抗骨质疏松治疗。

2.2 手术前后VAS 评分比较

所有患者腰背部疼痛以及脊髓、神经受损症状均有不同程度改善，VAS 评分由术前的（8.9±1.2）分，术后24 h为（6.1±1.5）分，术后1周时的（3.4±0.8）分，术后1个月（3.0±0.9）分及末次随访时的（ 2.9±1.1）分，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 术后神经功能及椎体高度恢复情况

麻醉清醒后下肢疼痛、麻木症状均消失，根据ASIS分级方法，至末次随访时D级2例，E 级13例。手术后复查X线片，伤椎体得到强化，形态、高度均较术前明显恢复，随访中未发现骨折以及椎体原有的后凸畸形加重及丢失现象。

3 讨论

目前因低能量的损伤导致的骨质疏松性压缩骨折的患者在临床上逐渐增多，该类骨折主要好发于胸腰段。经皮椎体后凸成形术（PKP）能很好的治疗这类疾病。能使骨折稳定，椎体力学强度恢复，从而有效防止椎体进一步塌陷，并能缓解疼痛，促进患者早日恢复康复训练，提高临床预后[4]。该方法具有创伤小、出血少、恢复快等，逐渐在各级医院推广应用。

对于椎体严重压缩和椎体爆裂骨折，可造成椎体后上缘进入到椎管内，出现脊髓压迫症状或神经根压迫症状的患者，采用非手术治疗，患者临床效果较差，症状改善甚微[5]，传统的手术治疗方法是采用前路或后路手术将椎管内的骨块摘除并同时做椎弓根系统螺钉固定，患者如果骨质疏松症严重，同时，高龄患者，存在基础疾病多，体弱难以承受如此大的手术创伤，增加手术风险；骨质疏松严重内固定安装困难，并且术后易出现松动、断裂，导致手术失败率[6]。该研究尝试将PKP联合小切口椎板减压术相结合的方法来治疗这类骨折，应用单纯的小切口椎板减压仅将相应的椎板切除，两侧的椎间关节要保留下来，有利于病变椎体后上缘凸入椎管内的骨块向前打压复位，解除硬膜囊的压迫症状，如果复位困难则行骨块切除。侧隐窝及神经根出口扩大，有利于彻底减压神经根[7]。

该次观察中15例均全部获得随访，随访时间12～22个月，平均（16±0.4）个月，所有患者手术后2周在支具保护下下床活动，均继续予以抗骨质疏松治疗。所有患者临床症状得到；了不同程度改善。进一步分析显示，VAS 评分在由术前的、术后的比较，差异有统计学意义（P<0.05）；根据ASIS分级，手术前后差异有统计学意义。术后复查腰椎正侧位X线片，骨折椎体得到强化，形态和高度较术前明显恢复。对患者随访期间，没有发现骨折椎体原有的后凸畸形及丢失现象加重，有效缓解椎管狭窄神经症状，恢复了正常生活。该手术方法操作简单，可以在直视下经椎弓根穿刺，探查椎管，提高了准确性高，缩短了手术时间，提高了手术成功率。因此PKP联合小切口椎板开窗减压治疗伴有脊髓或神经根损伤症状的骨质疏松性压缩骨折的患者，最少创伤的改善了患者的临床症状，促进了患者的早日康复。

[参考文献]

[1] Ishiguro S，Kasai Y，Sudo A，et al.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures using Calcium phosphate cement[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2010，18（3）：346-351.

[2] 肖思顺，雷青，陈立，等.经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术止痛效果比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（3）：280-281.

[3] 丁惠宁，夏建龙. PVP、PKP治疗胸腰椎骨质疏松性压縮骨折的疗效评价标准研究进展[J].山东医药，2014，54（14）：101-103.

[4] 王洪，易小波，陈晓东，等.经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折375例[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（7）：589-591.

[5] Kim BS，Hum B，Park JC，et al.Retrospective review of procedur alparameters and outcomes of percutaneous vertebroplasty in 673 patients[J].Interv Neuroradiol，2014，20（5）：564-575.

[6] 陈柏龄，谢登辉，黎艺强，等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）：118-121.

[7] Lu K，Liang CL，Hsieh CH，et al.Risk factors of subsequent vertebral compression fractures after vertebroplasty [J].Pain Med，2012，13（3）：376-382.

（收稿日期：2017-01-16）