内镜下可反复开闭金属夹在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的应用研究

陈晓春　陈桂权　陈碧茹　刘宇虎

【摘要】 目的：分析內镜下新型可反复开闭金属夹在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的可行性。方法：选取2015年8月1日-2017年1月31日来本院就诊的92例急性非静脉曲张性上消化道出血患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，各46例。观察组的治疗方式为新型可反复开闭金属夹止血，对照组为内镜下金属夹止血，观察比较两组的术后即时止血率、有效止血率、彻底止血率、出血复发率、术后并发症发生情况。结果：观察组术中即时止血率为100%，明显高于对照组91.30%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组有效止血率为97.83%，高于对照组的82.61%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组彻底止血率为95.65%，高于对照组的80.43%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后再出血率为4.35%，低于对照组的19.57%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组外科手术率为2.17%，对照组为10.87%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组病死率为2.17%，对照组为4.35%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：内镜下新型可反复开口金属夹能显著降低急性非静脉曲张性上消化道出血再发出血风险，提高止血率，治疗效果更为稳定、可靠，可在临床推广使用。

【关键词】 内镜； 止血； 可反复开闭金属夹； 复发； 急性非静脉曲张性上消化道出血

The Application Study of Endoscopic Treatment with New Re-open Titanium Clips of Acute Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding/CHEN Xiao-chun，CHEN Gui-quan，CHEN Bi-ru，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：027-030

【Abstract】 Objective：To analyze the feasibility of endoscopic re-open hemoclip in the treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage.Method：92 patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding in our hospital from August 1，2015 to January 31，2017 were selected as the research objects，they were randomly divided into observation group and control group，46 cases in each group.The observation group was treated with endoscopic re-open hemoclip，the control group was treated with ordinary endoscopic hemoclip，the immediately hemostasis rate，the effective hemostasis rate，the complete hemostasis rate，recurrence rate of bleeding and complications after operation of two groups were observed and compared.Result：The immediately hemostasis rate of the observation group was 100%，higher than 91.30% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The effective hemostasis rate of the observation group was 97.83%，higher than 82.61% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The complete hemostasis rate of the observation group was 95.65%，higher than 80.43% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The recurrence rate of the observation group was 4.35%，lower than 19.57% of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.The operation rate of the observation group was 2.17%，the control group was 10.87%，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.The mortality of the observation group was 2.17%，the control group was 4.35%，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Endoscopic re-open hemoclip treatment can significantly reduce the risk of recurrence，improve the rate of hemostasis rate，the treatment effect is more stable and reliable，and can be popularized in clinic.

【Key words】 Endoscopy； Hemostasis； Re-open clip； Recurrence rate； Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.008

急性非静脉曲张性上消化道出血（Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）指的是发生在Treitz韧带之上由静脉曲张以外原因导致的消化道出血[1]。是一种发病率高，病情变化快的临床常见急症，较为严重的患者可因出血量过大发生失血性休克，临床病死率高达8.0%～13.7%[2]。目前常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血三种[3]。内镜下机械止血主要是利用各种特制金属止血夹，直接将出血的血管夹持住，起到机械压迫止血的作用[4]。近年来，随着内镜治疗技术不断普及，内镜下机械性止血方式不断革新，内镜下止血配件亦日新月异。新型可反复开闭金属夹（Boston Resolution金属夹）是一种具有反复开口能力的新型金属止血夹，其在上消化道出血患者中的应用效果如何在国内鲜见报道[5]。本院在应用Boston Resolution金属止血夹治疗ANVUGIB患者方面有了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月1日-2017年1月

31日来本院就诊的92例ANVUGIB患者为研究对象，其中男48例，女44例，平均年龄（37±12）岁，十二指肠溃疡38例，胃溃疡54例。纳入标准：（1）存在头晕、腹痛、呕吐物为咖啡色或血色以及黑便或鲜红色大便等临床症状，临床体格检查及辅助检查确诊为ANVUGIB。（2）消化性溃疡内镜下Forrest分级为Ⅰa～Ⅱb级[6]。（3）排除血液系统疾病、恶性肿瘤以及肝脏疾病引起的消化道出血。为减少内镜操作熟练度对研究的影响，本研究内镜操作者选取操作水平相近的2～3位医生完成所有临床操作。所有患者均签订了内镜检查治疗知情同意书，本研究通过了本院医学伦理委员会同意。通过南方医科大学生物统计学系临床研究中央随机化系统，使用简单随机法随机将患者分为观察组和对照组，各46例。两组患者的病因、年龄、性别、Forrest分级、凝血相关检查（PT）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 对照组采用目前本院临床中内镜常用的一般金属止血夹Olympus HX-610-090和HX-110LR-1止血夹释放器止血治疗，经胃镜检查确认出血点后推进金属止血夹，使之准确地接触出血点两侧黏膜钳夹止血，使用金属夹数量根据病灶性质、大小、长度而定，必要时可多次使用，然后用1/10 000的去肾上腺素溶液喷洒或冲洗，确认无活动性出血后退出内镜。观察组采用Boston Resolution金属钛夹止血治疗，经胃镜检查确认出血点后用先应用Boston Resolution金属夹封闭出血病灶，若一次封闭不理想可应用多枚Boston Resolution金属夹或辅助应用普通金属夹协助封闭余下部分出血灶，使用金属夹数量根据病灶性质、大小、长度而定，然后用1/10 000的去肾上腺素溶液喷洒或冲洗，确认无活动性出血后退出内镜。所有患者均予禁食、质子泵抑制剂强效抑酸护胃、适当止血药止血、补充血容量及营养补液等基础治疗。

1.3 疗效判断标准 内镜治疗后观察止血效果，内镜下放置金属夹冲洗后观察出血部位，观察5 min如果无活动性出血为术中即时止血成功。术后24 h内无再出血即为有效止血；内镜治疗后7 d无再出血为彻底止血；生命体征稳定、无呕血、无黑便，内镜下复查未见活动性出血病灶为止血有效标准，临床上观察7 d达到上述标准者为治疗有效。内镜治疗后7 d内出现出血均视为再出血，再出血者可再次行急诊胃镜检查，如果有内镜重复治疗指征，可使用相同的内镜治疗方法进行再次内镜治疗。对于内镜下止血术中无法止血或术后出现消化道大出血、穿孔者，视为无效止血，予转入外科急诊手术治疗。观察指标包括术中即时止血率、有效止血率、彻底止血率、出血復发率、无效止血率、外科手术率、并发症（梗阻、穿孔等）发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的止血率比较 内镜下止血后，两组均未发生穿孔、梗阻等术后并发症。观察组术中即时止血率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。跟踪观察患者24 h后，观察组有效止血率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。跟踪观察患者7 d后，观察组彻底止血率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者的止血率比较 例（%）

组别 术中即时止血 有效止血 彻底止血

观察组（n=46） 46（100） 45（97.83） 44（95.65）

对照组（n=46） 42（91.30） 38（82.61） 37（80.43）

字2值 4.18 6.04 5.06

P值 0.04 0.01 0.02

2.2 两组患者的临床效果比较 观察组7 d内再出血2例，1例经过再次内镜下治疗后出血停止，另1例直接外科手术后仍有活动性出血，最终死亡。对照组7 d内再出血9例，5例经再次行内镜下治疗后，其中4例出血停止，1例止血失败送外科手术后死亡；4例直接送外科手术治疗，3例成功止血，1例手术后死亡。观察组的术后再出血率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组外科手术率、病死率与对照组比较，差异均无统计学（P>0.05），见表3。

表3 两组患者的临床效果比较 例（%）

组别 再出血 外科手术 病死

观察组（n=46） 2（4.35） 1（2.17） 1（2.17）

对照组（n=46） 9（19.57） 5（10.87） 2（4.35）

字2值 5.06 2.85 0.34

P值 0.02 0.09 0.56

2.3 兩组患者再次内镜下治疗效果观察 两组再出血患者均应用新型可反复开口金属夹再次行内镜下止血治疗，其中观察组1例，对照组5例。1例再次内镜下止血治疗失败，5例再次内镜下止血成功，其中有1例反复行3次内镜下止血治疗后最终成功止血，免于外科手术治疗。

3 讨论

急性非静脉曲张性上消化道出血的原因很多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药（NSAID）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病[7]。随着内镜治疗技术的发展，急诊内镜下止血已成为消化道出血治疗的第一选择[8]。目前常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用1∶10 000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）等，其优点为方法简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头、微波等方法；机械止血主要采用各种止血夹直接夹持血管止血，尤其适用于活动性出血。

内镜止血夹最早在1975年由Hayashi与Kuramata等设计并提出的[9]，他们首次通过内镜释放止血夹，并且成功地夹闭了出血的血管，但当时因操作比较复杂而一度停止。至1988年，Hachisu等[10]将止血夹进行了改进并再次提出，自此止血夹开始被引进到内镜治疗领域，并逐渐成为控制上消化道出血的最重要手段之一。钛夹体积小（7～8 mm），操作简便，5～7 d后自动脱落，随粪便排出，且钳夹组织少，不会导致溃疡或原有溃疡损伤加重，安全可靠。目前内镜医师多使用Olympus公司的Quick Clip止血夹治疗，国内多篇文章证实其在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的有效性[11-16]，但该类止血夹在临床中的应用存在一定局限性。本院临床中内镜常用的金属止血夹为Olympus HX-610-090和HX-610-135型金属夹子和HX-110LR-1止血夹释放器，该类钛夹只能钳夹血管残端，对于溃疡深部的血管作用微弱，深夹可能导致穿孔，浅夹再出血的风险大，若残端血管位于病变中央且面积>3 cm的消化性溃疡和出现严重组织坏死的出血，钛夹止血效果欠佳，即使勉强夹住也易因过早脱落而复发。且第一个夹子放置的好坏至关重要，常常因为第一个夹子放置位置欠佳，影响视野和接下来继续放置其他夹子甚至可能导致错过最佳内镜下治疗时机需进一步行外科手术治疗。

Boston Resolution金属夹是一种具有反复开口能力的新型金属夹，在释放前可反复打开和闭合5次，有利于止血夹的重新定位；宽达11 mm的张口设计能够有效抓取更多的组织，让止血效果更加迅速、高效、持久，可以更好的辅助临床解决上述内镜下止血治疗过程中应用普通止血夹遇到的问题。国外Maiss等[17]和Jensen等[18]比较了Resolution金属夹和注射止血在急性消化道出血中的止血效果，结果显示Resolution金属止血夹或Resolution金属止血夹联合注射止血术止血效果好于单纯注射止血术。Jensen等[19-20]在动物实验中做了两项前瞻性的随机对照研究，比较三种常用类型止血夹即Resolution clip、Quick clip2以及Triclip对急、慢性出血性胃溃疡的止血效能。对急性出血性胃溃疡的研究显示，三种止血夹最初止血成功率均为100%，而且内镜医师能够准确释放夹子的学习曲线也相近。但对慢性胃溃疡，Resolution在慢性溃疡病变的滞留时间显著长于另外两组。但目前内镜下应用可反复开口的Resolution金属夹对比普通金属夹的临床试验文章少见报告。

为了对比可反复开口金属夹治疗的临床疗效，本院从术后止血率、有效止血率、彻底止血率、出血复发率以及并发症等方面进行了观察与评估。其中，观察组术中即时止血率为100%，明显高于对照组的91.30%，差异有统计学意义（P<0.05）。跟踪观察患者24 h后，观察组有效止血率为97.83%，明显高于对照组的82.61%，差异有统计学意义（P<0.05）。跟踪观察患者7 d后，观察组彻底止血率为95.65%，明显高于对照组的80.43%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后再出血率为4.35%，低于对照组的19.57%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组外科手术率为2.17%，对照组为10.87%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组病死率为2.17%，对照组为4.35%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。本试验数据说明内镜下新型可反复开口金属夹治疗能显著降低复发风险，提高术后止血率及治疗有效率，治疗效果更为稳定、可靠。如果首次内镜下止血治疗失败出现上消化道出血复发，可考虑再次内镜下止血治疗，仍有较高的内镜下止血治疗成功能率。本试验中6例行再次内镜下止血治疗，5例成功止血，更有1例经多次内镜下止血治疗最终才成功。这些均很好的说明了这一点。

综上所述，内镜下新型可反复开闭金属夹治疗能显著降低复发出血风险，提高术后止血率，治疗效果更为稳定、可靠，可在临床推广使用。

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（收稿日期：2017-03-08） （本文编辑：张爽）