三维适形放疗联合紫杉醇、奈达铂同步化疗治疗局部晚期食管癌的临床观察

蒋勤娟++王达飞++史雪飞++陈胜东++朱国民

【摘要】目的 观察三维适形放疗联合紫杉醇、奈达铂同步化疗治疗局部晚期食管的近期疗效及不良反应。方法 2013年1月～2015年5月我院放疗科收治的41例局部晚期食管癌患者随机分为单纯三维适形放疗组（单纯放疗组）和三维适形放疗联合紫杉醇、奈达铂化疗组（同步放化疗组）。放疗第一天开始行TN方案（紫杉醇60 mg/m?D1、D8，奈达铂40 mg/m?D1、D8，21天为一周期，放化疗期间化疗1～2周期，放疗结束后继续2个周期化疗）。结果 放疗结束后3个月，同期放化疗组与单纯放疗组的临床有效率分别为90.0%和61.9%，差异有统计学意义（P<0.05），两组1年生存率分别为85%和47.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。同期放化疗组骨髓抑制较单纯放疗组明显，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对局部晚期食管癌的患者进行三维适形放疗联合紫杉醇、奈达铂同步化疗的治疗方法能够收到较好的治疗效果。虽不良反应增加，但可以耐受。

【关键词】食管癌；同步放化疗；紫杉醇；奈达铂

【中图分类号】R735.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.28..02

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率均较高。目前，早期食管癌治疗首选手术切除，对拒绝手术或不可手术局部晚期食管癌患者标准治疗为放疗或同期放、化疗，但具体化疗方案却存在较大的争议。为提高疗效，现将我院放疗科2013年1月～2015年5月收治的不可手术或拒绝手术的首次治疗的41例局部晚期食管癌患者随机分为三维适形放疗组（单纯放疗组）和三维适形放疗联合紫杉醇、奈达铂化疗组（同步放化疗组），进行对比，报告如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

选取于2013年1月～2015年5月在我院进行治疗的局部晚期食管癌患者41例，随机分为两组：同步放化疗组（三维适形放疗联合紫杉醇、奈达铂化疗组）20例，男13例，女7例，年龄40～75岁，平均年龄62岁；单纯放疗组（单纯三维适形放疗组）21例，其中男15例，女6例，年龄42～75岁，平均年龄64岁。所有患者卡氏评分≥70分，年龄≤75岁，血常规及肝肾功能均在正常范围，经病理证实为食管鳞癌，没有穿孔征象，无严重的内科疾病，无放化疗禁忌症，无远处转移，均为初次治疗者。两者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 三维适形放疗

患者取仰卧位，以热塑膜固定体位，激光定位系统确定标记点，作为计划的坐标参考点。CT模拟定位增强扫描，层厚5 mm，扫描范围为下颈至上腹部。定位结束后将CT图像通过局域网络传输至三维适形治疗计划系统。由副主任医师以上医师逐层勾画GTV（大体肿瘤体积），包括食管癌原发灶和区域淋巴结转移灶，GTV勾画时综合考虑食管造影片、胃镜所示食管病灶长度、胸部CT扫描的肿瘤部位。GTV左右、前后各外放8 mm，再按解剖屏障进行调整，上下外放3～4cm，并包含相应的淋巴引流区域为CTV；CTV均外放5 mm为PTV。将肺、心脏和脊髓作为危及器官分别勾画。全部患者均选用6 MV-X线照射，处方剂量：95% PTV 60～66 Gy/30～33次/6～6.6周完成，分割方式2 Gy/次，5次/周，危及器官剂量限定为：脊髓≤45 Gy，双肺V20≤28%，心脏V40≤40%～50%，物理室完成计划后，经医师确认计划后经校位验证无误后执行计划。

1.2.2 化疗

同步放化疗组在放疗第1天开始行TN方案化疗，具体方案为：紫杉醇60 mg/m?D1、D8及奈达铂40 mg/m?D1、D8，21天为一周期。化疗前常规预处理防止过敏反应、止呕、抑酸护胃和补液等对症处理，每周检测血常规1次，出现II度及以上骨髓抑制反应，予以停用化疗，按情况注射重组粒细胞集落刺激因子或白介素-11，对于II度及以上放射性食管炎进食疼痛者，给予对症输液支持治疗。

1.3 疗效评价

所有患者在放疗结束后3个月进行近期疗效评价。以体检及B超、CT、食管钡餐等结果按WHO实体瘤疗效评价标准评定。完全缓解（CR）：肿瘤全部消失，食管粘膜基本正常；部分缓解（PR）：肿块缩小50%以上；无变化（NC）：病变无增大，无明显好转；进展（PD）：病灶扩大或出现远处转移。CR+PR为有效（RR）。不良反应按WHO抗癌药物毒性反应标准进行评价，放疗不良反应按RTOG标准进行评价。观察两组患者1年生存率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗完成情况

同步放化疗组有4例患者出现III度粒细胞减少症，终止第2周期同步化疗，放疗疗程延长时间为3～4天，余均顺利完成放化疗。

2.2 近期疗效

同步放化疗组、单纯放化疗的总的有效率分别为90.0%和61.9.0%，同步放化疗组有效率明显高于单纯放疗组，差异有统计学意义（P<0.05）

2.3 不良反应

同步放化疗组和单纯放疗组，白细胞下降II级及以上的比例分别为55.0%和9.5%，两组差异有统计学意义（x2=7.80，P<0.05），两组血小板下降I～III级的比例分别为50.0%、14.30%，两组差异有统计学意义（x2=4.50，P<0.05），两组在放射性食管炎I～III级、恶心呕吐、肝肾功能损伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 1年生存率

随访至2016年6月，同步放化疗组1年生存率为85.0%（17/20），单纯放疗组为47.6%（10/21），两组差异有统计学意义（x2=4.81，P<0.05）。

3 讨 论

手术是治疗食管癌的首要手段，但早期食管癌症状常不明显，大部分患者确诊时多已局部晚期而错过手术治疗机会。对于不能接受手术治疗的局部晚期食管癌患者，放疗或同期放化疗成为主要治疗方式。单纯的放疗虽然能有效控制局部病灶，但是放疗失败率高[1]，局部复发或未控为治疗失败主要原因，其次为淋巴结及远处转移，食管癌单纯放疗5年生存率多在10%左右[2]。文献[3-4]报道同步放化疗可提高中晚期食管癌局部控制率及远期生存率，因为化疗既能杀死放射野外的微小转移灶，部分化疗药物又具有放射增敏、提高局部控制率和放疗效果。

本研究采用三维适形放疗同步紫杉醇、奈达铂化疗较单纯三维适形放疗取得较好效果。三维适形放疗较常规放疗定位更准确，靶区剂量更精确，可提高局部控制率，减少了对食管周围正常组织的损伤发生，但无法杀灭远处转移病灶。三维适形放疗联合化疗可杀灭辐射场外的小病灶.降低转移。紫杉醇是细胞周期特异性药物[5]，它能通过促进微管蛋白聚合和抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制肿瘤细胞的有丝分裂，减少肿瘤细胞的增殖，可使肿瘤细胞阻滞于放射敏感性最高的G2/M期[6]，有放射增敏的作用。奈达铂作为第二代铂类抗肿瘤药物，抗癌作用与顺铂类似，主要作用靶点为DNA[7]，有直接破坏复制的细胞毒作用，可增加放疗敏感性，与放疗有协同作用。Inaha等[8]研究认为，奈达铂治疗食管癌比顺铂更有效，具有抗癌谱大、肾毒性和胃肠道毒性较低的特点。紫杉醇联合奈达铂化疗和局部治疗食管癌的三维适形放疗有协同作用，同步应用则有定位准确、提高靶区剂量、对在周围组织损伤小的特点，为提高靶区剂量和局部控制率、减少远处转移提供了可能。本研究同步放化疗组、单纯放疗组临床有效率分别为90.0%和61.9%，两组间差异有统计学意义。两组1年生存率分别为85%和47.6%，两组间差异有统计学意义。本研究同步放化疗组骨髓抑制明显高于单纯放疗组，在治疗过程中出现的不良反应，主要有白细胞下降和血小板下降，其程度多以I-II度为主，III度、IV度骨髓抑制并不多见，且均为一过性，经重组粒细胞集落刺激因子及血小板生成素治疗后得到恢复，患者能够耐受。放疗联合化疗没有增加放射性食管炎的发生率，而且消化道反应及肝肾毒性较低，患者治疗的依从性较高，耐受性好，在化疗的同时，提高了放疗的敏感性。

综上所述，三维适形放疗同步紫杉醇、奈达铂方案化疗治疗局部晚期食管癌在治疗有效率及生存率方面都优于单纯放疗，虽骨髓抑制反应高于单纯放疗组，但患者的耐受性较好，是治疗局部晚期食管癌行之有效的方法，值得临床应用。

参考文献

[1] 倪新初，孙苏平，张旭光，等.紫杉醇脂质体联合顺铂与5-氟尿嘧啶联合奈达铂同期放疗中晚期食管癌的安全性与近期临床疗效分析[J].癌症进展，2010，8（6）：613-617.

[2] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：555-556.

[3] 罗志强，黄 燕，康恭礼，等，60例III期食管癌三维适形放疗同步化療与单纯放疗的疗效比较[J].中国现代医生，2014，52（31）：156-160.

[4] 明帮春，骆志国，胡江，等，放疗联合紫杉醇奈达铂同期化疗治疗食管癌的临床分析[J].现代肿瘤医学2013，21（3）：559-562.

[5] Dipetrillo T，Suntharalingam M，NgT，et a1.Neoadjuvant paclitaxel poliglumex，cisplatin，and radiation for esophageal cancer：a phase 2 trial [J].Am J Clin Oncol，2012，35（1）：64-67.

[6] 邓柑雀，黄升武，黄广优，等.紫杉醇联合奈达铂同期放化疗治疗局部晚期食管癌28例疗效观察[J].广西医学，2013，7（3）：948-949.

[7] 闫 滢.晚期食管癌患者外周血B微管蛋白的基因检测与紫杉醇化疗疗效相关性研究 [D].合肥：安徽医科大学，2012.

[8] Inaba H，Tsuda T，Miyazaki A，et al. Clinical study of the combination of small amount of nedaplatin（CDGP）/5-Fu with radiation for the treatment of esophageal cancer. Nippon Shokakibyo GakkaiZasshi，2002，99（10）：1191-1196.

本文编辑：刘帅帅