无创呼吸机在急性左心衰急诊急救中的临床价值

刘伟

[摘要] 目的 探讨急性左心衰患者在急诊急救中应用无创呼吸机的临床价值。 方法 选取我院急诊科2015年1月～2016年10月的64例急性左心衰住院患者，并按随机原则分为两组（32例/组），Ⅰ组接受常规基础治疗，Ⅱ组接受常规治疗+无创呼吸机治疗，评估两组的临床急救效果。 结果 与Ⅰ组相比，Ⅱ组的急救成功率显著提高，心率、呼吸频率及血氧饱和度、氧分压等各项指标显著改善，差异有显著性（P<0.05）。 结论 对急性左心衰患者尽早使用无创呼吸机，可有效提高急救效果，促进患者各项生命体征的恢复，值得推荐。

[关键词] 急性左心衰竭；无创呼吸机；血氧饱和度；急诊急救

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）13-0099-03

[Abstract] Objective To explore the clinical value of noninvasive ventilator applied in patients with acute left heart failure in emergency first aid. Methods A total of 64 patients with acute left heart failure in the Department of Emergency from January 2015 to October 2016 were chosen and grouped （32 cases/group） according to the principle of randomization. GroupⅠreceived routine basic treatment， and group Ⅱ received routine treatment and noninvasive ventilator treatment. The clinical first aid effects of the two groups were assessed. Results Compared with that in the groupⅠ， the success rate of emergency treatment in the group Ⅱ was significantly improved， and the heart rate， respiratory rate， oxygen saturation and oxygen partial pressure were significantly improved， with significant difference（P<0.05）. Conclusions The use of noninvasive ventilator in patients with acute left heart failure as early as possible can improve the first aid effect and promote the recovery of vital signs，which is worthy of recommendation.

[Key words] Acute left heart failure； Noninvasive ventilator； Oxygen saturation； Emergency first aid

急性左心衰竭（acute left heart failure，AHF）是高血压心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病以及心脏瓣膜病等心脏疾病进展至终末阶段的一种典型表现，同时也是临床急诊工作中的常见病之一。由于起病急促、病情变化快，AHF目前在临床上的病死率仍非常高，所占比率有所增加[1]，至今仍是困扰医学界的一大难题，关于它的治疗指南仍在不断修正中。一旦发病，患者心肌收缩力减退，心脏负荷加重，短时间内出现急性肺淤血、肺水肿，心源性休克，严重者可诱发呼吸衰竭（RF）[2-5]，从而危及生命，需立即予以抢救。无创呼吸机辅助呼吸对改善患者的呼吸困难症状，提高血氧饱和度有明显效果，一直以來，被各指南所推荐。2015年1月～2016年10月，我院急诊科采取该技术对部分AHF进行急救，旨在进一步明确其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1. 1一般资料

1.1.1 病例来源与分组 将入选的64例患者分为两组。接受常规治疗的患者32例，为Ⅰ组；常规治疗+无创呼吸机辅助治疗32例，为Ⅱ组。Ⅰ组：均来自于我院急诊科及心内科2015年1月～2016年10月住院急性左心衰患者，符合入选标准，其中包括男17例，女15例，年龄40～78岁，平均（63.8±8.1）岁。Ⅱ组：来源于我院急诊科及心内科2015年1月～2016年10月住院急性左心衰患者，符合入选标准，其中包括男18例，女14例，年龄42～83岁，平均（65.6±10.6）岁。

1.1.2 患者一般资料 所有纳入患者均接受临床检查确诊为AHF，与中国心脏病协会发布的相关判断标准相符，心功能评级Ⅳ级，且患者及家属均同意接受本组试验。所有入选患者均排除精神或智力障碍、恶性肿瘤、严重肺病、血液系统疾病及已参与其他临床试验者。在所有患者入院时对其详细询问病史，认真登记各研究对象的性别、年龄、民族、吸烟史、饮酒史、糖尿病史并测量身高、体重（重症急性左心衰患者病情相对稳定后行此检查）及测量血压、计算体重指数[体重（kg）/身高（m2）]，进行肺部体格检查并测量患者指端血氧饱和度，两组患者均无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

Ⅰ组32例接受常规基础急救，包括持续高流量吸氧、利尿、强心、使用硝酸甘油与吗啡等药物以及对症支持等一系列措施。Ⅱ组32例在上述常规急救基础上尽早加用无创呼吸机（型号：PHILIPS V60；模式：S/T模式：自主呼吸/时间控制自动切换模式）治疗，每分钟经面罩供氧4～8 L，IPAP、EPAP各设在10～15 cm H2O与4～6 cmH2O范围，在此期间，密切观察患者生命体征，调整参数，待患者血压、呼吸、心率恢复至正常范围，逐步减少吸氧量，同时将SaO2维持在95%（伴COPD者SaO2>90%）以上。

1.3 评估项目

观察指标：测定两组急救前后的各主要临床指标及体格检查结果，主要包括：①心率；②呼吸頻率；③SaO2；④PaO2；⑤肺部体格检查。

疗效标准：参照文献[6]，制定以下疗效标准：显效：经治疗1 h后患者的生命体征恢复正常，肺部听诊无干湿啰音，呼吸困难症状消失；有效：经治疗1 h后患者的生命体征接近正常，其中血氧饱和度明显升高，肺部听诊湿啰音明显较少，呼吸困难症状明显缓解；无效：经治疗1 h后患者的生命体征无明显好转，肺部听诊干湿罗音无减少，呼吸困难症状无缓解甚至病情恶化，死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据检验与分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间采用成组双侧t检验，组内采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经治疗发现，无创呼吸机辅助治疗1 h后，与Ⅰ组相比，Ⅱ组的血压、心率、呼吸频率等生命体征及SaO2、PaO2等各项指标均显著改善，组间差异有统计学意义（P<0.05）。此外，使用无创呼吸机的Ⅱ组患者显效率为84.4%，明显高于使用常规治疗的Ⅰ组患者的62.5%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。

3 讨论

心力衰竭是所有心脏病病情恶化的最终结局，患者表现为心肌收缩力下降，心排血量降低，血液灌注量减少。急性左心衰急性起病时，可导致心排血量骤降，而肺静脉压骤升[7]。此种情况下，肺循环受到影响，易出现通气及换气障碍，导致机体组织缺氧及二氧化碳潴留，并由此诱发一系列综合征，使患者出现呼吸困难、口唇发绀、急性肺水肿等症状，甚至导致肺性脑病、消化道出血、心源性休克甚至死亡，严重影响患者身体健康，降低其生活质量，因此，加强患者的有效治疗尤为重要[8，9]。近年来，急性左心衰的发病率呈明显上升的趋势，患者常在劳累、情绪激动、急性感染等诱因下，突然发生气喘、烦躁、无法平卧、咳粉红色泡沫痰，甚至出现濒死感，查体：大汗，口唇及四肢末端明显发绀，肺部满布湿性啰音及喘鸣音，呈现高血压危象或心源性休克等危及生命的征象。

目前临床针对AHF的急救主要是对因治疗，如强心、利尿、纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡等措施，可减少静脉回流、肺血容量，增强心肌收缩力，扩张血管，以此纠正缺氧、缓解呼吸困难，提高血氧饱和度[10]。此外，给予呼吸支持也甚是关键。最早，临床通常给予鼻导管/面罩供氧，但不能快速实现气体交换，患者通气、换气功能改善缓慢，且患者长时间处于极为痛苦状态，同时导致病情加重，从而发生生命危险。而传统有创通气虽可有效改善肺通换气功能，但操作较复杂，且需切开气管操作，患者及其家属多不能接受，故疗效多不理想。由此，无创呼吸机辅助通气应运而生。

近年来，无创通气技术在临床上的应用日渐普遍，AHF的临床急诊救治工作也取得了显著进步。无创通气（NIV）是指无需建立人工气道的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气（NPPV）是指以无创的方式，在患者的上呼吸道给予正压来改善肺泡通气（鼻面罩、头罩等）。常用模式包括：S/T（自主呼吸/时间控制自动切换模式），PCV（压力控制模式），CPAP（持续气道正压通气模式），AVAPS（平均容量保证+压力支持模式）。以往无创呼吸机PCV，CPAP，AVAPS模式易导致人机不同步，患者耐受性及舒适度欠佳，从而导致辅助通气的效果较差。而S/T（自主呼吸/时间控制自动切换）模式自动切换，当患者的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式，当患者的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式，相当于PSV+PEEP/PCV-C模式，可适用于各种病人，并且允许自主呼吸触发，有最低通气保证，可增加潮气量，简单易操作，且兼顾了舒适性与有效性。我科使用该无创呼吸模式患者均耐受良好，效果显著。

无创呼吸机的适应证[11]（Ⅰ类 C级）为急性肺水肿，严重呼吸困难症状，SaO2<90%或PaO2<60 mmHg。研究发现，无创呼吸机不仅可以改善左室功能，减轻左室后负荷，改善患者的通气状况，减轻肺水肿，减少二氧化碳潴留，还可机械性扩张小气道及肺泡，起到纠正组织缺氧的重要作用。在急性左心衰早期应用无创呼吸机可形成胸内正压，减少静脉回心血量，降低左心负荷，缓解肺淤血；同时，通过改善肺泡通气，增加功能残气量，也可以纠正低氧血症和由此导致的呼吸困难，代谢性酸中毒等临床表现；此外，患者心脏负荷降低，心肌张力下降，冠状动脉供血改善，心肌供血供氧得以改善，相应的临床症状明显缓解。管红玉[12]研究观察70例急性左心衰病例的随机对照试验资料，结果显示经无创呼吸机急救30 min后，患者的肺部淤血状况可得到明显改善，抢救总有效率达到71.43%。本组临床试验中，同样证实无创呼吸机可为AHF患者争取更多的抢救时间。试验结果显示，Ⅱ组接受无创呼吸机急救1 h后，成功率可达到84.4%，较上述报道的71.43%高，但低于周宇明、朱鋆、邱淑华等[13-15]研究的86%、96.0%、95.9%。同时，结合患者的生命体征监测结果分析，Ⅱ组接受急救后的呼吸频率、心率、SaO2及PaO2等各项指标值及临床表现也得到更显著改善，总体上较Ⅰ组理想，急救效果显著，显效率Ⅱ组明显高于Ⅰ组（P<0.05），差异有显著性，这进一步表明了无创呼吸机在AHF患者急诊救治中应用的可行性，它可以明显改善急性左心衰患者临床症状，缩短疗程，促进病情恢复。

综上所述，对急性左心衰患者采用无创呼吸机进行急诊救治，可有效提高急救效果，促进患者各项生命体征的恢复，值得推荐。

[参考文献]

[1] 李婧，王胜峰，胡光宇，等.国家某大型军工企业住院患者疾病谱变化趋势调查[J].中国全科医学，2015，18（5）：560-564.

[2] 黄群艳.52例急性心力衰竭患者急救搶救分析[J].中外医学研究，2016，14（7）：144-145.

[3] 刘端甫、张秀娟、刘传垠，等.无创呼吸机治疗急性左心衰70例的临床观察[J].当代医学，2015，9（19）：63-64.

[4] 郭小平.无创正压通气治疗急性重度左心衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2015， 23（1）：87-89.

[5] 吴贞云，翟芙蓉，宁超值，等.严重心力衰竭治疗中无创呼吸机的辅助价值[J]. 北京医学，2015，37（7）：677-679.

[6] 赖伯方，李小丽.急性左心衰患者院前急救的临床效果观察[J]. 中国医药指南，2012，10（28）：155-156.

[7] 余彪，张超，向伟，等.无创呼吸机在抢救急性左心衰中的应用效果[J]. 中外医学研究杂志，2016，14（23）：8-9.

[8] 唐尚林.无创呼吸机双相正压通气治疗急性左心衰的临床分析[J]. 中国社区医师，2017，33（8）：22-23.

[9] 黄秀芬.无创呼吸机治疗急性左心衰的疗效观察[J].世界临床医学，2016，10（21）：46-49.

[10] 吴明，杨秀林，周永刚，等.无创呼吸机治疗对尿毒症并急性左心衰患者的临床疗效分析[J].第三军医大学学报，2016，38（21）：2353-2356

[11] 2016年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊治指南.

[12] 管红玉. 无创呼吸机在急性左心衰急诊急救中的疗效观察[J]. 世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊， 2015， 26（55）：39.

[13] 周宇明，肖莉.无创呼吸机在急性左心衰急诊急救中的应用[J]. 长江大学学报（自科版），2015，12（30）：18-19.

[14] 朱鋆. 无创呼吸机在急性左心衰急诊急救中的应用分析[J]. 中西医结合心血管病电子杂志， 2016， 4（16）：69-70.

[15] 邱淑华、黄毓东、张雄英.无创呼吸机治疗急性左心衰临床疗效分析[J]. 中国实用医药，2017，12（3）：12-13.

（收稿日期：2017-04-07）