鼻咽癌调强放疗后突发性耳聋20例临床研究

毛燕娇 李勇 邓清华 尹伟

●诊治分析

鼻咽癌调强放疗后突发性耳聋20例临床研究

毛燕娇 李勇 邓清华 尹伟

目的 探讨鼻咽癌调强放疗后突发性耳聋（突聋）患者的临床特点及疗效。 方法 分析20例鼻咽癌调强放疗后突聋患者突聋耳和非突聋耳（对侧耳）治疗前后的纯音气导和骨导听阈、声导抗鼓室压图及治疗疗效。 结果 患者突聋发病时间为鼻咽癌放疗后2～10（5.8±2.7）年，突聋发生前往往已存在放疗后慢性听力损失，其中突聋耳治疗前平均气导听阈为（76.5±23.6）dB HL，非突聋耳为（55.1±32.4）dB HL。突聋耳治疗前轻度聋1耳，中度聋3耳，中重度聋3耳，重度聋3耳，极重度聋10耳；感音神经性聋14耳，混合性聋6耳。突聋耳治疗有效率为30.0%，其中8例复发再治疗无效。 结论 鼻咽癌患者调强放疗后听力损伤，在此基础上发生突聋的程度较重，疗效较差，易复发。

突发性耳聋 鼻咽肿瘤 调强放疗

鼻咽癌在我国的发病率居耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首，目前主张放射治疗联合辅助化疗。放疗时由于外耳、中耳及内耳常规处于照射野中，从而导致包括中耳及内耳的听功能损伤。这类患者的听力损失通常是长期的、缓慢的、渐进的[1-2]。然而，在临床工作中，不乏放疗后听力在数分钟、数小时或3d内突然下降，即出现突发性耳聋（突聋）的鼻咽癌调强放疗后患者，笔者通过回顾性分析20例鼻咽癌放疗后突聋患者的临床特点和疗效，探讨可能的发病机制。

1 对象和方法

1.1 对象 2007年6月至2015年1月在杭州市肿瘤医院住院治疗且资料完整的鼻咽癌根治性治疗后突聋患者20例，男14例，女6例；年龄25～55岁，中位年龄48岁。突聋患者均为单耳发病（突聋耳），其中左耳15例，右耳5例；患者对侧耳均未发生突聋，简称非突聋耳。发病时间为鼻咽癌放疗后2～10（5.8±2.7）年；发病至治疗干预的间隔时间为2～20（7.0±8.6）d。4例患者在杭州市肿瘤医院住院放疗，其余16例在外院放疗。根据中国鼻咽癌2008分期标准：鼻咽癌Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期8例，Ⅳ期6例，Ⅰ期患者接受单纯放疗，Ⅱ期患者接受同期放化疗，Ⅲ～Ⅳ期患者采用新辅助化疗加同期化疗。诱导化疗方案为以铂类为基础的PF方案或TPF方案，每次化疗间隔时间为3～4周，总疗程2个周期。同期化疗采用单药顺铂25mg/m2每周方案，5～6个周期。部分患者接受PF方案的辅助化疗1～2个周期。鼻咽部病灶及咽后淋巴结剂量为68～70Gy分30～31次，颈淋巴结转移区剂量为66～68Gy分30～31次，颈部预防性照射剂量为54Gy分30～31次。突聋诊断标准符合《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的突聋的诊断和治疗指南[3]，纳入标准：（1）鼻咽癌接受放疗后；（2）听力损失为数分钟、数小时或3d以内突然发生的，至少在相邻的2个频率听力下降20dB以上的感音神经性或混合性聋；可伴有耳鸣、耳闷胀感、眩晕、恶心、呕吐等，除第Ⅷ颅神经外，无其他颅神经受损症状；（3）突聋治疗前后均行纯音听阈及声导抗测试。排除标准：（1）传音系统病变所致的听力损失，如分泌性中耳炎、咽鼓管功能障碍等；（2）听神经瘤。

1.2 方法

1.2.1 治疗 患者入院后均给予改善微循环、降纤维蛋白原、糖皮质激素、营养神经及高压氧等综合治疗，疗程大约2周。治疗药物包括低分子右旋糖酐、银杏叶提取物注射液、盐酸川芎嗪、氟桂利嗪胶囊、巴曲酶注射液、地塞米松注射液和B族维生素等。

1.2.2 听力损失的判断和疗效评价标准 每例患者在治疗前、治疗后约2周时对突聋耳和非突聋耳进行纯音气导和骨导听阈测定及声导抗鼓室压图测定。根据WHO标准[4]，将听力损失分为轻度、中度、中重度、重度和极重度聋5级。疗效判定则参照《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的突聋的诊断和治疗指南[3]，将疗效分为治愈、显效、有效和无效4级，治疗有效率=（有效+显效+治愈）/总例数×100%。

2 结果

2.1 临床表现 鼻咽癌患者放疗后突聋的临床表现大多和一般的突聋患者无异，均为听力突降。本组患者12例伴耳鸣，3例伴耳闷，3例伴眩晕，5例伴头晕。耳镜检查显示突聋耳鼓膜穿孔3耳、非突聋耳鼓膜穿孔2耳、分泌性中耳炎1耳。鼓膜穿孔者鼓室均干燥，未见脓性分泌物，鼓膜完整者均有不同程度的内陷或颜色浑浊。20例患者中，1例合并放射性脑病，3例合并放射性脑病+鼻窦炎，1例合并鼻腔坏死+鼻窦炎，6例合并鼻窦炎，1例合并后循环障碍+鼻窦炎，1例合并放疗复发+肺转移。

2.2 治疗前后听力损失特点

2.2.1 突聋耳治疗前后听力损失特点 治疗前平均气导听阈为（76.5±23.6）dB HL，平均气骨导差为（7.7±2.2）dB HL，其中轻度聋1耳，中度聋3耳，中重度聋3耳，重度聋3耳，极重度聋10耳；感音神经性聋14耳，混合性聋6耳；听力曲线下降型10耳，平坦型4耳，全聋型6耳；鼓室压图呈B型3耳。突聋耳治疗前后不同频率平均气、骨导听阈见表1。

表1 突聋耳治疗前后不同频率平均气、骨导听阈（dB HL）

2.2.2 非突聋耳治疗前后听力损失特点 治疗前平均气导听阈为（55.1±32.4）dB HL，平均气骨导差为（3.5± 1.4）dB HL，其中语频区听力正常6耳，轻度聋5耳，中度聋5耳，中重度聋3耳，重度聋1耳；感音神经性聋17耳，混合性聋3耳；听力曲线下降型16耳，平坦型3耳，全聋型1耳；鼓室压图呈B型3耳。非突聋耳治疗前后不同频率平均气、骨导听阈见表2。

2.3 疗效分析 经过9～24（14.3±4.0）d的治疗，突聋耳20耳中治愈1耳、显效3耳、有效2耳、无效14耳，治疗有效率为30.0%（6/20）。8例复发再治疗无效。

表2 非突聋耳治疗前后不同频率平均气、骨导听阈（dB HL）

3 讨论

现代影像技术与放疗技术的联合应用，特别是调强放疗的应用，使得鼻咽癌的疗效明显提高，放疗后患者5年生存率可达77.9%[5]。尽管调强放疗的晚期不良反应比常规放疗明显减少，但随着生存期的延长，仍有部分患者在放化疗后逐渐出现听力损害。近年国外文献已有一些关于放疗后听力损害的发生及其程度的报告，放疗后感音神经性耳聋的发生率在30%～50%[6-7]，严重影响其生活质量。笔者观察到部分患者再此基础上并发突聋，无疑是雪上加霜。

由于鼻咽部解剖结构和肿瘤的生物学行为特点，鼻咽癌放疗很难完全避开内耳照射，因此听力下降仍然是鼻咽癌放疗后常见的晚期不良反应[8-9]。尽管现在的放疗已进入适形调强放射治疗时代，并强调自适应放疗和个体化治疗，但仍不能使耳颞部及脑干免于照射，导致听觉系统从咽鼓管至脑干听觉通路各个部位的损伤，从而引起与听觉相关血管和神经组织受损，引起分泌性中耳炎、听骨链坏死、耳蜗损伤及与听觉有关的神经组织受损，导致传导性、感音神经性或混合性聋。有学者认为耳蜗的平均限制放疗剂量应＜50Gy，尤其是同步放化疗患者，如耳蜗的平均放疗剂量＜47Gy，那么严重的感音神经性聋（≥30dB HL）的发生率＜15%[7，10]。Wang等[8]认为感音神经性聋与内耳和耳蜗最大剂量及接受50Gy照射剂量的内耳和耳蜗的体积相关。Wei等[9]随访放疗后患者5年发现高频听力损失较重，耳蜗剂量超过46GY。

研究显示，鼻咽癌放疗后发生突发性感音神经性聋男女比例为7∶3，与鼻咽癌男性发病率约为女性的2～3倍这一特点是吻合的[1]。本组患者治疗前非突聋耳平均气导听阈为（55.1±32.4）dB HL，听力曲线下降型居多，部分鼓室压图呈B型，提示该组患者突聋发生前存在听力损失。有听力学资料表明，部分患者放疗前听力正常，说明该听力损伤为放疗所致。本组患者治疗前突聋耳平均气导听阈为（76.5±23.6）dB HL，一半为极重度聋，由于突聋前就存在听力损失，因而在此基础上再发生突聋的程度多较重。陈平等[11]对鼻咽癌放疗后突发感音神经聋患者进行临床分析发现发病前已有因放疗所致的听力损伤，而且具有程度较重、疗效差等特点。本组中有1例鼻咽癌患者放疗后4年，从放疗开始一直监测听力，放疗前听力正常，第一次突聋发生前仅为双耳轻度感音神经性聋（下降型），放疗后2年左耳出现突发性重度感音神经性聋（下降型），经治疗无效，4年后左耳再发突聋（极重度），仍治疗无效，助听器效果差，因经济原因无法植入人工耳蜗，证明该听力损伤为放疗所致。本组突聋耳中混合性聋6耳，占30.0%，考虑突发听力损失包含了骨导听阈提高，为原有耳部病变基础上合并感音系统病变，实质仍为感音神经性聋。

由于鼻咽癌患者在接受放疗时颈部通常被包括在放疗范围之内，不可避免会造成颈动脉损伤并后遗颈动脉狭窄。颈动脉狭窄会引起脑内的低灌注，进而可能导致内耳微循环功能障碍，最终发生突聋。Cheng等[12]报道鼻咽癌患者接受放疗后67%会发生颈动脉缩小70%以上的狭窄，且发生颈动脉狭窄的高发时段是放疗后5年。本组患者平均发生时间为放疗后（5.8±2.7）年，正处于颈动脉狭窄的高发时段。本组患者有1例突聋治疗无效，2个月后因右椎动脉缺血+左椎动脉起始段重度狭窄，再次入院行左椎动脉支架植入术，证实为后循环障碍。另外鼻咽癌放疗后导致突聋可能与本身已经受到放疗损伤的耳蜗血管更容易出现微循环障碍有关。

影响突聋疗效的因素很多，本组患者发病前就存在明显听力障碍、突聋程度较重、且以全聋型和下降型曲线居多，部分合并了中耳病变及全身合并症（如鼻窦炎、放射性脑病等）。加之放疗性内耳损伤及可能的后循环障碍，这些因素的综合作用使得本组患者的治疗有效率仅为30.0%，考虑可能与放疗所致的内耳损伤及后循环障碍共同导致内耳不可逆微循环障碍有关。

综上所述，鼻咽癌调强放疗后突聋患者具有其独特的临床特点，突聋发生前往往因调强放疗已存在听力损失，可能是后循环障碍的早期症状之一，疗效不理想，且易复发，建议动态监测调强放疗后患者，每3个月行听功能检查，逐步改为每年，可包括脑干诱发电位和耳声发射，以利早期发现听阈改变尽早干预，希望能够预防听力损失甚至突聋的发生，提高患者生存质量。

[1] Bhandare N,Ntonelli P J,Morris C G,et al．Ototoxieity after radiotherapy for head and neck tumors[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,67(5):469-479．

[2] Lee A W,Lin J C,Ng W T.Current management of nasopharyngealcancer[J].Semin Radiat Oncol,2012,22(3):233-244.

[3] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性耳聋的诊断和治疗指南(2005)[J].中华耳鼻咽喉头颈杂志,2006,41(8):569-569.

[4] 行宽,刘铤.世界卫生组织预防聋和听力减退工作情况介绍[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(3):237-239．

[5] Lin C,Lin S W,Weng S F,et al.Risk of developing sudden sensorineural hearing loss in patients with nasopharyngeal carcinoma:a population-based cohort study[J].Head Neck,2014,36 (2):203-208.doi:10.1002/hed.23278.

[6] Xiao W W,Huang S M,Han F,et al.Local control,survival,and late toxicities of locally advanced nasopharyngeal carcinoma treated by simultaneous modulated accelerated radiotherapy combined with cisplatin concurrent chemotherapy:long-term results of a phase 2 study[J].Cancer,2011,1(17):1874-1883.doi: 10.1002/cncr.25754.

[7] LiJ J,Guo YK,Tang Q L,et al.Prospective study of sensorineural hearing loss following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J].J Laryngol Otol,2010,124(1):32-36.doi:10.1017/ S0022215109991435.

[8] Wang J,Chen Y Y,Tai A,et al.Sensorineural Hearing Loss after Combined Intensity Modulated Radiation Therapy and Cisplatin-Based Chemotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma[J]. TranslationalOncology,2015,8(6):456-462.doi:10.1016/j.tranon. 2015.10.003.

[9] Wei Y,Zhou T,Zhu J,et al.Long-term outcome of sensorineural hearing loss in nasopharyngeal carcinoma patients:comparison between treatment with radiotherapy alone and chemoradiotherapy[J].Cell Biochem Biophys,2014,69(3):433-437.doi:10. 1007/s12013-014-9814-x.

[10] Bhandare N,Jackson A,Eisbruch A,et al.Mendenhall radiation therapy and hearing loss[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010, 76(3):50-57.

[11] 陈平,童安洲,张哲,等.鼻咽癌放疗后突发感音神经性聋14例临床分析[J].中华耳鼻咽喉科头颈外科杂志,2011,9(46):705-708.

[12] Cheng S W,Ting A C,Lam L K,et al.Carotie stenosis after radiotherapy for Nasopharyngeal carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2000,126(6):517-521．

2016-10-10）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1598

310002 杭州市肿瘤医院耳鼻咽喉科（毛燕娇、尹伟）；杭州市第一人民医院耳鼻咽喉科（李勇、邓清华）

毛燕娇，E-mail：cjt0220@163.com