保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术对术后长期肛门直肠功能的影响

胡飞君 戚伟珍 吴彦丹 鲁意 李玮

保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术对术后长期肛门直肠功能的影响

胡飞君 戚伟珍 吴彦丹 鲁意 李玮

目的 探讨保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术（NSRH）对术后长期肛门直肠功能的影响。方法 选择符合条件的56例宫颈癌患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为根治性子宫切除术（RH）组和NSRH组各28例。术后1年对两组患者进行排便功能评估和肛管直肠测压比较。结果 与RH组相比，NSRH组便秘和慢性腹泻发生率均明显降低，排便功能自我评价较好，肛管最大缩榨压较高，初始感觉阈值和初始排便阈值较低，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 RH会导致更为严重的长期肛门直肠功能紊乱，NSRH更有助于保护排便功能。

宫颈癌 盆腔自主神经 根治性子宫切除术 肛门直肠功能

宫颈癌（uterine cervical carcinoma，UCC）是妇产科最常见的恶性肿瘤之一。根治性子宫切除术（radical hysterectomy，RH）和盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的标准术式。由于RH手术涉及到主韧带和宫骶韧带，术中可能损伤盆腔自主神经丛，导致膀胱、结直肠和性功能紊乱等并发症。因此，保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术（nerve-spring radical hysterectomy，NSRH）逐渐成为妇科医师关注的焦点。已有多项研究表明，NSRH具有膀胱、直肠及性功能恢复快的优点，并且不影响术后宫颈癌的复发率和生存率[1-4]。然而，这些研究对于肛门直肠功能的观察，多局限于术后早期（术后住院期间）排便情况的研究，并且缺乏客观的评价方法，关于术后长期功能的研究极少。本研究拟探讨NSRH对术后长期肛门直肠功能的影响，为更好地制定宫颈癌治疗策略提供一定的理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012至2014年在东阳市人民医院进行诊治的符合条件的56例宫颈癌患者为研究对象，年龄32～63（47.7±9.8）岁。采用随机数字表法将患者分为RH组和NSRH组各28例。两组患者的年龄、BMI、临床分期、手术方式、术前新辅助化疗、术后辅助放化疗、病理组织学类型比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）国际妇产科联盟（FIGO）临床分期为ⅠB1～ⅡA2，局部晚期患者则要求经新辅助化疗后，肿瘤直径＜4cm；（2）术前、术后均有病理证实诊断。排除标准：（1）术前存在腹泻、便秘、大便失禁；（2）术前曾行结直肠手术、盆腔放射等治疗；（3）合并肠道疾病如炎症肠疾病、肠易激综合征，合并妊娠、神经系统疾病；（4）不同意参加研究者。本研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。

表1 两组患者一般临床病理资料比较

1.2 手术方法 RH组常规行RH和盆腔淋巴结清扫术，不分离和保留盆腔自主神经。NSRH组手术要点：（1）RH和盆腔淋巴结清扫术。（2）处理宫颈周围血管：于髂内动脉主干分叉处距根部约1.5cm切断子宫动脉，切断膀胱宫颈韧带前叶及膀胱上静脉，游离并切断膀胱中静脉及膀胱下静脉，游离子宫深静脉并在其汇入髂内静脉主干约1.5cm处切断。（3）处理盆腔神经及分支：分离直肠侧方腹下神经主干，追踪腹下神经至宫颈后外侧壁。在下腹下神经丛与宫颈、阴道上段之间距离宫颈约3cm处切断下腹下神经子宫支及伴行的结缔组织，保留膀胱宫颈韧带内的神经纤维索。（4）子宫主韧带的处理：向盆侧壁方向推移条索状神经板及支配膀胱的神经分支，于距离宫颈约3cm处切断子宫主韧带，保留膀胱宫颈韧带后外侧部。（5）子宫骶韧带的处理：充分游离子宫骶骨韧带，并注意保留下腹下神经主干，于距离宫颈约3cm处切断子宫骶骨韧带。

1.3 观察指标 所有患者由不知手术方式的研究者评估术后1年的排便功能和肛管直肠测压。排便功能指标主要包括便秘、慢性腹泻和大便失禁。便秘依据《中国慢性便秘诊治指南》判断[5]，慢性腹泻定义为[6]：（1）大便呈稀软或稀水样；（2）排便次数＞3次/d；（3）症状持续超过4周。大便失禁是指反复发生的不能控制的粪质排出，症状持续至少3个月[7]。同时让患者进行手术前后排便功能的自我主观评价，包括3个等级：与术前相比排便功能无明显改变、与术前相比较差、与术前相比很差。

所有患者于术后1年行肛管直肠测压：应用多功能消化道压力监测仪（荷兰MMS公司），连接8通道灌注式测压导管。将前端系球囊的测压导管用液体石蜡润滑后由肛门缓慢插入10cm。采用定点牵拉法（每次0.5cm）牵拉导管，记录肛门直肠的动力参数包括肛管静息压、高压带长度、肛管最大缩榨压、持续缩榨时间，感觉参数包括直肠初始感觉阈值、初始排便阈值、强烈排便阈值和最大耐受阈值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计方法。计量资料以 表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后随访情况 RH组术后死亡1例，失访1例；NSRH组失访1例，盆腔肿瘤复发1例，由于肿瘤复发可能会影响排便功能的评估，因此，本研究将该例排除。两组进行排便功能分析和肛管直肠测压者各有26例。

2.2 两组患者术后1年排便功能比较 与RH组相比，NSRH组便秘和慢性腹泻发生率均明显降低，排便功能自我评价较好，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。但两组大便失禁发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后1年排便功能比较[例（%）]

2.3 两组患者术后1年肛管直肠测压比较 与RH组相比，NSRH组的肛管最大缩榨压较高，初始感觉阈值和初始排便阈值较低，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者其他指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

3 讨论

本研究发现，RH和NSRH均对排便功能有影响，尤其是在主观评价上，两组均有较高比例的患者表示排便功能较术前有所改变。目前并无其他相似的研究数据进行横向比较，而临床实际中宫颈癌术后随访复查过程中抱怨排便功能差者似乎并不多。考虑主要与下面因素有关：本研究排除了术前即存在排便功能改变或合并影响排便疾病的患者，术前排便功能均正常，因此对术后排便功能改变的反应更为灵敏；另外，关于宫颈癌术后长期的排便功能，临床中似乎并没有得到重视，医护人员更重视排尿功能甚至性功能障碍，患者本人更重视肿瘤学结果，关于排便功能障碍的症状常常忽略从而导致术后无排便障碍的错觉；与之相反，本研究的重点在于排便功能，在随访过程中可能会给患者带来一定的心理暗示，影响了受访人员的主观评价，这也是主观评价的一个缺陷，容易受外界因素的影响。尽管两组患者均有排便功能的改变，本研究数据仍表明，NSRH术后长期肛门直肠功能要优于RH组，表现为便秘和慢性腹泻发生率较低，排便功能自我评价较好，提示NSRH有助于改善肛门直肠的长期功能。盆腔神经丛位于骶骨前面和直肠两侧，平行于构成直肠旁间隙的直肠阴道韧带，与子宫血管和宫旁结缔组织共同组成主韧带，其纤维伴随髂内动脉的分支到达盆内脏器的周围，形成直肠丛、膀胱丛、子宫阴道丛等支配这些器官。传统的RH手术在切除子宫骶韧带、直肠阴道韧带、膀胱宫颈韧带及切除阴道时易损伤盆腔神经丛及其分支，近期的一个研究通过常规HE染色、免疫组织化学染色和特殊染色（银染）观察NSRH与传统宫颈癌根治术术后病理的神经组织，结果表明NSRH保留盆腔自主神经明显优于RH[8]，从组织学水平证实NSRH能够更好地保护神经，减少自主神经受损引起的肛门直肠功能紊乱，这是NSRH组术后便秘、腹泻患者较少的主要原因。并且本研究提示RH导致的肛门直肠功能障碍是长时间的，因此，NSRH对于改善肛门直肠功能和患者生活质量是有重要意义的。

表3 术后1年时肛管直肠测压参数比较

肛管直肠测压通过测量动力和感觉参数来评估肛门直肠和盆底肌肉功能，方法简单，无创、灵敏，患者耐受性好，可以较为准确地判断手术对肛门直肠功能的影响。本研究发现，与RH组相比，NSRH组的肛管最大缩榨压较高，初始感觉阈值和初始排便阈值较低。Sood等[9]一项前瞻性研究评估了14例RH术后6个月的患者，发现术后肛门静息压和最大缩榨压较术前显著降低，与本研究结果相似。Groenendijk等[10]研究显示盆底功能障碍性疾病合并大便失禁患者的最大收缩压显著低于无便失禁患者。本研究结果提示RH术后患者更易出现大便失禁，但实际上两组之间大便失禁率比较差异并无统计学意义，考虑与样本量较少有关，需要扩大样本进一步研究。直肠感觉阈值升高提示直肠敏感性下降，容易出现便秘[11]，这也是RH组便秘发生率较高的直接原因之一。两组之间并非所有参数指标均有差异，考虑主要原因是这些参数指标在反映直肠肛门功能方面的灵敏度并不完全一样，最大肛门缩榨压、初始感觉阈值和初始排便阈值会更灵敏[12]，同时也从另一个侧面提示，RH和NSRH对神经功能的影响差异并不足以使所有参数均有所体现。

本研究的优点在于，这是一个前瞻性、双盲、随机、对照的临床试验，从多个指标比较了RH和NSRH对肛门直肠功能的影响；本研究的缺点在于，这是一个单中心的研究，样本存在一定的选择偏倚，且样本量较小，需要多中心、大样本的研究进一步证实。

总之，本研究提示RH会导致更为严重的长期肛门直肠功能紊乱，NSRH更有助于保护排便功能。

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（本文编辑：陈丽）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚；（2）强调来源；（3）遗传背景；（4）微生物学质量；（5）明确等级；（6）明确饲养环境和实验环境；（7）明确性别；（8）有无质量合格证；（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求）；（10）所有动物数量准确；（11）详细描述动物的健康状况；（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代；（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

Long-term effect of nerve-sparing radical hysterectomy on anorectal function

HU Feijun,QI Weizhen,WU Yandan,et al. Department of Obstetrics and Gynecology,Dongyang People's Hospital,Dongyang 322100,China

Uterine cervical carcinoma Pelvic autonomic nerve Radical hysterectomy Anorectal function

2016-05-27）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-782

322100 东阳市人民医院妇产科（胡飞君、戚伟珍、吴彦丹）；温州市人民医院妇产科（鲁意、李玮）

胡飞君，E-mail：jxjai002@163.com

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of nerve-sparing radical hysterectomy(NSRH)on long-term anorectal function. Methods Fifty six patients with uterine cervical carcinoma were randomly divided into radical hysterectomy(RH)group and NSRH group.The defecation function and anorectal manometry results were compared between two groups at 1 year after surgery. Results Compared with RH group,NSRH group had a lower incidence of constipation and chronic diarrhea,a better self-evaluation bowel function,a higher level of maximal anal squeeze pressure and a lower threshold of distension perception and lower threshold of evacuative stimulus perception(all P＜0.05).Conclusion RHmaycause more serious long-term anorectal dysfunction,and NSRHcanalleviatethedysfunctionofdefecation.