基于英国国家早期预警评分的中危险水平病人死亡风险预警指标的调查研究

2017-06-09刘贤亮

护理研究 2017年16期

张琳，刘贤亮，吴茜，孙晓，田甜，王莉，张寸，施雁

·综合研究·

张琳，刘贤亮，吴茜，孙晓，田甜，王莉，张寸，施雁

[目的]探讨英国国家早期预警评分(National Early Warning Score,NEWS)中危险水平死亡病例的死亡风险预警指标,为中危险水平病人的死亡风险监测重点提供依据。[方法] 回顾性分析2014年1月—2014年12月在上海市某三级甲等医院死亡病例894例,根据NEWS评分分析其中349例中危险水平死亡病例。[结果] NEWS中危险水平的死亡病人的主要诊断为恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脑血管系统疾病等;主要直接死因为肺部感染、多器官功能障碍综合征(MODS)、呼吸衰竭等。NEWS评分指标中意识水平在各组评分中均为3分;NEWS 评分6分组中分值为3分的项目除了意识水平,还有收缩压和呼吸,分别占6分组死亡例数的24.6%、9.8%;主要异常生化指标有白蛋白、白细胞、C反应蛋白、D-二聚体等。[结论] NEWS中危险水平病人的死亡风险预控具有重要意义。意识水平、收缩压和呼吸是预警中危险水平病人死亡风险的重要指标。

国家早期预警评分;死亡;风险;调查分析

国家早期预警评分(National Early Warning Score,NEWS)是2012年英国皇家医学院在改良早期预警评分(Modified Early Warning Score,MEWS)和重要早期预警评分(Vital PAC Early Warning Score,ViEWS)的基础上改进的一种早期评估病人病情严重程度的工具,在英国及英联邦国家得到了广泛的认可和推广[1]。医护人员可根据NEWS评分得出病人的风险等级来预警病人病情恶化情况并识别潜在危重病人,在病情恶化前及时采取相应干预措施。Smith等[2-3]研究显示：NEWS在预测病人24 h之内死亡风险辨别能力优于其他早期预警工具。国内相关研究也表明,NEWS≥7分与死亡显著相关,能预测急症病人24 h死亡[4]；王荣欣等[5-6]研究发现,NEWS评分8分可作为预警急诊老年病人死亡的截断点。对于NEWS评分为高危险水平(≥7分)的病人,护理人员可设置高护理级别从而及早采取干预措施降低死亡率,而评分为“中危险水平”的病人的死亡风险监测则易被忽略。基于此,本研究针对中危险水平病人死亡前24 h的NEWS评分分布特征及其相关生化指标进行分析,为临床人员实施精准的临床预警预控提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样方法,调查上海某三级甲等医院在2014年1月1日—2014年12月31日住院的年龄≥16岁的死亡病人894例,应用英国NEWS评分表对住院死亡病人临终前24 h的生理参数进行评分后,选取其中风险水平(5分～6分或任意一项达到3分)病人349例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法以病例回顾的研究方法,在征得相关部门的同意并签署科研保密协议后,查阅电子病历并采用自行设计的调查表对住院病人临床资料进行横断面调查,内容包括病人的一般资料、主要诊断、直接死亡原因、死亡前24 h内的各项生命体征及生化指标等。采用国际疾病分类法(ICD-10)[7]对死因进行分类。

1.2.2 研究工具本研究采用英国NEWS[1]。评分方法:共7项参数,包括脉搏、体温(腋温)、呼吸频率、

血氧饱和度、收缩压、意识水平及是否吸氧。并且各项参数的赋值与MEWS评分不同,测氧饱和度时是否氧疗参数为0分～2分,其他参数均为0分～3分,将各项得分相加得到NEWS分值,总分0～20分,评分越高表明病人病情越重。病情严重程度分组方法:低危组(0分～4分)、中危组(5分～6分或任意一项达到3分)、高危组(≥7分)。临床应答程序:当评分为0分时,监测频率为12 h 1次并进行持续NEWS评分监测;当评分为1分～4分时,监测频率为4 h～6 h 1次,应对病人进行病情的评估并决定是否提高监测频率及护理等级;当评分5分～6分或任一项评分为3分时,监测频率为1 h 1次,护士应立即通知医生对病人行病情评估并决定是否使用监护设备;评分≥7分时,应持续对病人监测,护士紧急通知高年资医生评估病情,考虑转入ICU或提高护理级别。

2 结果

2.1 病人一般资料本研究纳入894例死亡病例,男496例(55.5%),女398例(44.5%),年龄17岁～100岁(73.92岁±13.81岁)，其他资料见表1。按照NEWS评分方法将死亡病例分为3组:低危组0例,占0.0%;中危组349例,占39.0%;高危组545例,占61.0%。纳入研究的中危组349例,其中男189例,占54.2%,女160例,占45.8%,年龄23岁～100岁(74.16岁±13.38岁)。其中合并高血压的病人171例,占49.0%;合并糖尿病的病人88例,占25.2%;合并肾功能不全的病人85例,占24.4%;合并以上3种疾病病人24例,占6.9%。其他资料见表2、表3。

表1 所有死亡病人一般资料分析(n=894)

表2 中危组病人主要诊断和直接死亡原因分布情况(n=349) 例(%)

表3 中危组不同主要诊断疾病病人直接死因分布情况例(%)

2.2 中危组NEWS评分生理参数分布情况本研究349例中危组病人的意识水平异常率为100.0%。NEWS评分为3分～4分且任意一项达到3分有142例,其中意识水平均为3分;5分～6分有207例,其中,意识水平均为3分,6分组中,24.6%的收缩压、9.8%的呼吸为3分,详见表4。

表4 中危组NEWS评分分布(n=349) 例

表5 中危组异常生化指标分布情况(n=349)

3 讨论

3.1 NEWS中危险水平病人的死亡风险预控具有重要意义 NEWS是一项适用于年龄≥16岁的急症病人病情初步评估及住院病人持续健康状况监测的生理评分工具[1],其评分指标简单易测,有利于临床医务人员在短时间内评估病人的病情且对病人的转归有较优的预测能力[8]。Eccles等[9]针对慢性呼吸系统的特异性对NEWS的血氧饱和度进行微调,减少无意义的预警并由此形成慢性呼吸系统早期预警评分表(Chronic Respiratory Early Warning,CREWS),经证实其预测效果良好[10]。根据NEWS分值应答程序[1],高危险水平病人对应的监测频率及护理级别均高于其他风险水平组,故病人病情恶化能及时被识别并采取干预措施。本研究中约39.04%的死亡病例为中危险水平,相比高危险水平病人的临床应答程序,临床医务人员则较易疏忽其病情进展情况从而耽误抢救的时机。因此，应早期对此类中危险水平死亡病人进行死亡风险预控,及时预防其向高危险水平转变从而改善病人的不良结局,减少其死亡率。

3.2 意识水平、收缩压和呼吸是预警中危险水平病人死亡风险的重要指标本研究调查显示,349例中危险水平病人的意识水平均被评为3分(即对声音有反应,对疼痛有反应或无反应)。有相关研究证实,急性脑血管病及呼吸系统等疾病的预后均与意识障碍密切相关[11-12],故提示对于NEWS中危险水平病人,尤其是脑血管疾病和呼吸系统疾病的病人,应当严密观察病人意识水平,如有意识障碍应加强其监测并采取有效预控策略。NEWS 评分6分组中,分值为3分的项目除了意识水平,还有收缩压(收缩压≥220 mmHg)和呼吸(呼吸频次≥25/min),分别占6分组总数的24.6%、9.8%。高血压是公认的心血管高发病率和高死亡率的主要危险因素[13]且多中心的Meta分析结果显示[14],通过降低血压能够减少脑卒中、冠心病等疾病的死亡率。Joseph等[15]研究表明,通过持续2 min减慢呼吸频率(6/min)可降低血压值,呼吸的频率与收缩压的高低呈正相关。故提示对于中危险水平尤其是心脑血管疾病病人,应重点监测收缩压和呼吸指标,最大限度地保障病人照护质量,降低致残致死的发生。

3.3 关注生化指标对改善中危险水平病人疾病转归有一定的意义本研究结果显示:恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脑血管系统疾病长期慢性疾病占所有主要诊断的77.9%;肺部感染、MODS、呼吸衰竭、心力衰竭占所有直接死因的63.9%。由此提示,重点关注中危险水平组中恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脑血管系统疾病病人并及早预防其直接致死原因有一定的重要性。本研究纳入除NEWS评分参数之外的11项生化指标显示,其中44.4%中危组病人外周白细胞高于正常值,提示医务人员应及时预防病人感染的风险,且有研究表明白细胞的升高与急性脑梗死死亡事件之间存在有显著相关性[16],故提示针对此类病人,医务人员应警惕其突发急性脑梗死的风险。中危病人中有56.2%病人的白蛋白低于正常值,提示其营养不良或是肝肾功能异常。此外,刘壮等[17]研究表明以血清白蛋白<25 g/L作为急性呼吸窘迫综合征病人死亡预测的界点；国外也有研究证实低蛋白血症是危重症病人发生急性肺部损伤致死的独立危险因素[18]。有文献研究表明空腹血糖升高是急性心肌梗死病人院内死亡的独立危险因素[19]。本研究中,20.9%中危组病人空腹血糖高于正常值,提示病人处于高血糖应激状态,而若胰岛素等药物使用不当,则会引发低血糖,加重病人病情。D-二聚体、C反应蛋白在中危组异常率分别为47.9%,54.7%,两者均是肿瘤病人死亡的独立预测因素[20]。且有研究报道,随着白细胞、C反应蛋白水平的升高,急性心肌梗死病人住院期间死亡风险升高[21]。动脉血气分析是判断呼吸衰竭的重要指标,本研究中pH与PaCO2异常率分别占总体的22.4%与28.1%,刘辉等[22]研究也表明,pH与PaCO2是影响肺心病呼吸衰竭抢救成功的重要因素。故对于中危组中肺心病病人应重点关注其指标的变化,警惕呼吸衰竭的发生,降低其死亡的发生率。

4 小结

NEWS中危险水平病人的死亡风险预控的关注重点除了意识水平、收缩压和呼吸,临床医务人员还应在此基础上结合反映直接致死原因如肺部感染、MODS、呼吸衰竭、心力衰竭等相关的生化指标如白蛋白、白细胞、C反应蛋白、D-二聚体等,共同制定临床应答策略,从而促进中危险水平病人疾病不良结局的转归,减少其死亡的发生率。本研究结果可能无法全面涵盖影响其死亡的因素,希望更多研究者在此基础上进一步研究,共同致力于病人满意的最佳临床结局。

[1] Royal College of Physicians,National Early Warning Score(NEWS):standardizing the assessment of acute illness severity in the NHS,report of a working party[R].London:Royal College of Physician,2012：1.

[2] Smith GB,Prytherch DR,Meredith P,etal.The ability of the National Early Warning Score(NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest,unanticipated intensive care unit admission,and death[J].Resuscitation，2013,84:465-470.

[3] Jarvis SW,Kovacs C,Briggs J,etal.Are observation selection methods important when comparing Early Warning Score performance?[J].Resuscitation，2015,9:1-6.

[4] Liu FY,Qin J,Wang RX,etal.A prospective validation of National Early Warning Score in emergency intensive care unit patients at Beijing[J].Hong Kong J Emerg Med,2015,22(3):137-144.

[5] 王荣欣,秦俭,孙长怡,等.英国国家早期预警评分与急诊老年患者预后的相关性分析[J].中国医药导报,2015,13:72-75.

[6] 刘芳艳,李春盛,何庆.英国国家早期预警评分对我国急诊老年患者死亡预测的多中心研究[J].中国急救医学,2015,35(4):313-316.

[7] 兰小筠,李蓓.国际疾病分类(ICD-10)与病案首页的疾病诊断[J].中国全科医学,2008(8):722.

[8] 黄文婷,崔妙玲,蒋云，等.英国国家早期预警评分及其临床应用研究进展[J].护理学杂志,2016,31(6):101-104.

[9] Eccles SR,Subbe C,Hancock D.CREWS:improving specificity whilst maintaining sensitivity of the National Early Warning Score in patients with chronic hypoxemia[J].Resuscitation,2014,85:109-111.

[10] Lobo R,Lynch K.Cross-sectional audit on the relevance of Elevated National Early Warning Score in medical patients at a Model 2 hospital in Ireland[J].Ir J Med Sci,2015,184:893-898.

[11] 程培培.呼吸系统疾病合并意识障碍66例病因分析[D].长春:吉林大学,2012:1.

[12] 于万德.急性脑血管病意识障碍336例临床治疗体会[J].中国社区医师(医学专业),2010,36:81-82.

[13] 占亚平.高血压患者发生心血管事件的危险因素分析[J].中国当代医药,2015,28:36-38.

[14] Law MR,Morris JK,Wald NJ.Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease:meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies[J].BMJ,2009,338:b1665.

[15] Joseph CN,Porta C,Casucci G,etal.Slow breathing improves arterial baroreflex sensitivity and decreases blood pressure in essential hypertension[J].Hypertension,2005,46(4):714-718.

[16] 刘雁,吴洪巧.外周血白细胞增多与急性脑梗死死亡患者的相关性分析[J].当代医学,2012,10:15-16.

[17] 刘壮,段美丽.低白蛋白血症对脓毒症患者急性呼吸窘迫综合征发生和预后的预测作用[J].实用医学杂志,2014,20:3293-3295.

[18] Freire AX,Bridges L,Umpierrez GE,etal.Admission hyperglycemia and other risk factors as predictors of hospital mortality in a medical ICU population[J].Chest,2005,128(5):3109-3116.

[19] 闫迎川.急性心肌梗死患者血糖水平与恶性室性心律失常发生的相关研究[D].南京:南京医科大学,2011：1.

[20] 刘佳琪.血C反应蛋白及D-二聚体水平对恶性肿瘤终末期的预测价值[J].现代肿瘤医学,2015(6):842-844.

[21] 王伟,张同乐,田祥.C反应蛋白和白细胞计数与急性心肌梗死患者住院期间死亡的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2015(9):10-13.

[22] 刘辉,师新梅,武瑞红.68例肺心病呼吸衰竭死亡患者的血气分析[J].临床医药实践,2009(1):33-34.

(本文编辑孙玉梅)

Investigation and analysis of early-warning index of death risk in moderate risk patients based on National Early Warning Score

Zhang Lin,Liu Xianliang,Wu Qian,etal

(Tenth People’s Hopital of Tongji University，Shanghai 200072 China)

国家自然科学基金项目,编号:71173155。

张琳,护士,硕士研究生在读,单位:200072,同济大学附属第十人民医院;刘贤亮、吴茜、孙晓、田甜、王莉、张寸、施雁(通讯作者)单位:200072,同济大学附属第十人民医院。

信息张琳，刘贤亮，吴茜，等.基于英国国家早期预警评分的中危险水平病人死亡风险预警指标的调查研究[J].护理研究，2017，31(16)：1990-1993.

R47