李帆冰主任医师治疗膝关节骨性关节炎经验举隅

何瑞建 杨晨旭 王鼎 周柏健 李帆冰

【摘要】经络循行是针灸学最核心，也是最具特色的内容，李帆冰主任采用六经辨证的思想对膝骨性关节炎（KOA）辨证论治，取得一定疗效，通过本文希望对KOA的治疗方法提供一种新的思路。

【关键词】六经辨证；膝骨性关节炎；骨痹病

【中图分类号】R249217【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）10-0084-02

Abstract：

Keywords：

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，K0A）是一种膝关节的退化性疾病，其病理改变涉及膝关节骨质（增生）、关节间隙（狭窄）、软骨（磨损）、滑膜（增生）等重要结构组织；主要临床表现为疼痛（夜间疼痛剧烈）、或晨起僵硬、或上下楼梯困难、或肿胀灼热、或行走时出现关节绞索或打软腿等一种或多种症状的疾病。此病可属于中医“膝痹”、“骨痹”。李帆冰主任医师为云南省中医医院骨伤中心主任、硕士研究生导师，中西医结合骨伤专家，临床工作25年，擅长骨科疾病的中西医结合治疗。

1病因病机

李帆冰主任医师对其病因分为内外，内因涉及肝脾肾，肝血亏虚不养，肾精不济失濡，脾失健运不荣，或情志失调不畅等导致膝关节失养、血运不畅，以本虚为主而致痹；外因为感受风、湿、寒、或热邪，痹阻膝部气血运行，以血瘀、风痹、寒痹、湿痹、热痹以标实为主。故膝痹多为本虚标实，虚实兼杂之证。李帆冰主任医师根据该病的特点，将其分为初起期、平稳期、恶化期。即初起以急性发作，以运动后疼痛明显、上下楼梯困难为主要表现；平稳期則是平时无明显症状或仅隐隐疼痛，或以夜间疼痛或晨僵为主要表现，症状相对平稳，疼痛尚能忍受为主；后期恶化期主要以骨赘形成，或关节间隙消失，或关节红肿疼痛，行走困难，或出现严重时关节软骨完全磨损，甚至致残。初起因外邪即风、寒、湿、热等痹阻膝部的气血经脉，阳气受损，失其温煦，而使得膝部经络气血运行不畅，甚则凝结阻滞不通，不通则痛所致，而初起邪气较轻，病位较浅，故只表现轻微的疼痛，病性属“实”。而平稳期以隐隐疼痛，活动欠佳，病程迁延为主要表现，而此期出现肝脾肾日渐虚弱；肝血亏虚，筋失所养；肾主骨生髓，肾精亏损，肾气亏虚，则骨失所主而发；脾主肌肉主运化，脾气不足，肌肉萎弱，无以强硬，运化失司，关节失去精微濡养，无以滑利而致；病性应属“本虚标实”，病位在肝、脾、肾三脏。后期恶化期以疼痛剧烈，关节畸形，病程久为主，此期肝脾肾功能严重不足，且外邪内陷，导致关节严重变形，病性应以“本虚”为主。

2分经论治

根据针灸学中经络的分布规律，膝为“宗筋之聚”，足三阳、三阴经络均过膝部，膝关节后侧属足太阳经，膝关节外侧中间属足少阳经，膝关节外侧前缘属足阳明经，膝关节内侧前缘属足太阴经，膝关节内侧后缘属足少阴经，膝关节内侧中间属足厥阴肝经。根据李帆冰主任医师多年临床总结发现，大部分“膝痹”患者疼痛出现的最早位置为腘窝，随着病程迁延逐渐至外侧、前侧、内侧疼痛。根据“经脉所过，主治所及”，因此可运用六经辨证，针灸治疗“膝痹”。按患者疼痛的部位按所属经脉取穴治疗，选穴方法为膝关节疼痛点属经脉穴位及该经脉在膝关节上下所对应穴位，一般取穴规律为：膝后侧-足太阳膀胱经-取穴：殷门（上）、委中、合阳（下）；膝外侧中间-足少阳胆经-取穴：风市（上）、膝阳关、阳陵泉（下）；膝外侧前缘-足阳明胃经-取穴：梁丘（上）、犊鼻、足三里（下）；内侧前缘-足太阴脾经-取穴：血海（上）、阿是穴、阴陵泉（下）；膝内侧中间-足厥阴肝经-取穴：中都（上）、膝关、曲泉（下）；膝关节内侧后缘-足少阴肾经-取穴：阿是穴（上）、阴谷、筑宾（下）。根据痛点可取两条及以上经穴。

李帆冰主任医师认为本病初起以“血瘀”、“邪痹”为病机，“经络之瘀，犹河道之塞，以通为要，上以行为主，中以疏为主，下以泻为主”[1]。因此膝关节局部取穴用温针或电针，以温通止痛或运行气血止通，且属上的穴位，要求针感达到或者通过膝部，故针尖朝向下，以“行气”，而属下的穴位根据下以泻为主，行泻法手法操作，以“下行经气”。

3典型病案

患者王某，女，57岁，2015年10月初诊。主诉：右膝关节疼痛3年余，加重5d。现病史：患者2012年跳舞后出现膝关节疼痛，未以诊治，疼痛加重时，自行服用“安乃近”治疗，后症状偶尔出现，服药休息后稍缓解。5d前因再次跳舞出汗受凉后出现右膝疼痛加重，到昆明市骨科医院诊治，诊断为“右膝关节骨性关节炎”，建议行右膝关节置换术，患者不愿意行手术治疗，遂到李帆冰主任医师处就诊。现患者以右膝后侧、前侧疼痛为甚，行走困难，距离不能超过150m，晨起僵硬，约20min后缓解，下楼时疼痛严重，下蹲、起身困难，倦怠乏力，腰膝酸软，纳呆，少气懒言，腹胀，眠差，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。既往史：糖尿病病史3年，现每日以注射用胰岛素肌注，每日饭前半小时注射，血糖控制平稳，余无特殊。体检：右膝关节肿胀，后侧及前侧压痛明显， 膝关节屈曲70°。右膝X线正侧位片示：右膝髁间隆突骨赘形成，髌骨关节间隙变窄。抗“O”、血沉及类风湿因子均正常。中医诊断：膝痹-肝肾不足，寒湿痹阻；西医诊断：右膝关节骨性关节炎。

该患者的辨证分经为：患者感受风寒湿之邪，痹阻了膝部足太阳、阳明、太阴三经；标急治标，以运行足太阳、阳明经络气血为原则。取穴：足太阳经：殷门（上）、委中、合阳（下）；足阳明经：梁丘（上）、犊鼻、足三里（下）；足太阴经：血海（上）、阿是穴、阴陵泉（下）。针刺手法如前所述，每日针刺1次。针刺5次为1个疗程，治疗1个疗程后疼痛明显减轻，嘱患者减少膝部负重活动，自行在家中循经温和灸足太阳、阳明、太阴经，配合床上膝部相关肌群的等长肌力训练。2个疗程后疼痛基本消失，蹲起稍感困难，膝关节可屈曲达135°，能较轻松走完1公里。随访至今感觉良好。

该患者以右膝后侧、前侧疼痛为甚，按李帆冰主任医师思想，取后侧太阳经，前内侧太阴经，前外侧阳明经，三条经脉穴位，并按照上以行，中以疏，下以泻，对上、中、下三穴分别采取针刺方法，治疗两个疗程后取得了良好效果。

4小结

膝骨性关节炎是一个多发于中老年患者的疾病，尤以女性较多，60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%，致残率可高达53%[2]。而西医的治疗方法基本为前期止痛后期手术的治疗，给患者的精神压力及经济负担都较为重。李帆冰主任医师运用六经辨证治疗膝骨性关节炎，临床结合理论，取得较好的疗效。同时膝关节骨性关节炎是一种长时间累及的损伤性疾病，其发生时不可避免，且发生后较难治愈，所以预防及减缓其发展在膝骨性关节炎的病史中具有十分重要的作用。因此早期的防治对于膝骨性关节炎的治疗尤为重要，积极地做好本病的宣传，说明其发生发展及转归，以让患者清楚了解本病，积极自觉控制其发病因素。一般地以合理的营养，正确适量的锻炼，注意减轻关节负荷、调畅情志为最主要的预防措施。针对早期膝痹的患者，应该早发现、早诊断、早治疗、早康复、早受益的“五早”方针[3]，重视疾病的发生，密切关注疾病的发展，把疾病消除在萌芽阶段，做到上工治未病，这才是中医的核心价值体现所在。

参考文献

[1]李帆冰，吴向农，王光鼎.王光鼎教授按六经辨证治疗膝骨性关节炎学术经验[J]. 云南中医中药杂志，2015（12）：9-10.

[2]罗强，宋敏.从中医“治未病”思想探讨膝骨性关节炎的分期防治[J].中医研究，2013（03）：4-6.

[3]张慧玲.中药离子导入治疗骨性关节炎的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2005，20（5）：381.

（收稿日期：2017-03-03编辑：梁志庆）