中医综合疗法治疗肝硬化腹水的临床观察

李凤敏 通讯作者：张照兰

中医综合疗法治疗肝硬化腹水的临床观察

李凤敏1通讯作者：张照兰2

肝硬化腹水；中药口服；中药封包；灌肠

乙肝后肝硬化腹水属于中医“瘕”“癖”“痞”“积”“鼓胀”范畴，以腹部胀满、绷急如鼓、皮色苍黄、脉络显露为主要特征，是一种慢性疑难性疾病。该病病情复杂，治疗难度大，预后较差，目前尚缺乏较为理想的治疗方法。近年来，我科采用中医综合疗法治疗本病，取得满意疗效，现报道如下。

一般资料

2015年1—8月在我科就诊的乙肝后肝硬化腹水患者60例，均符合2011年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《肝硬化中西医结核诊疗共识》诊断标准，同时超声检测证实有腹水，腹水程度分级符合2级或2级以上(表1)。中医辨证属肝郁脾虚证，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[1]制定。60例患者随机分成治疗组和对照组，治疗组30例中，男21例，女9例；年龄28～65岁，平均45.7岁；病程最短4个月，最长12年；首次出现腹水者10例，再次出现腹水者20例。对照组30例中，男22例，女8例；年龄27～65岁，平均年龄46.0岁；病程最短4个月，最长10年；首次出现腹水者13例，再次出现腹水者17例。经统计学分析，两组病例在性别、年龄、病程、病情等方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 60例患者腹水程度分级

纳入标准：①年龄18～65岁。②凡具备乙肝肝硬化腹水西医诊断标准者。③符合中医肝郁脾虚证辨证标准者。④签署知情同意书者。

排除标准：①合并慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎、艾滋病者。②同时采用其他中药或者免疫调节剂或影响疗效评价的药物。③妊娠、精神病、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者。④遗传代谢性疾病、酒精及药物等其他原因引起的肝损伤。⑤肝癌、心源性、肾源性、结核性等其他性质腹水。

治疗方法

对照组：采用西药常规方法，包括抗病毒、补充白蛋白及血浆、利尿及对症支持治疗等。

治疗组：在对照组的基础上加用中医综合疗法治疗。①中药内服：肝郁脾虚证采用逍遥散和五苓散加减，药物：柴胡6 g，当归12 g，炒白芍15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，桂枝15 g，炒白术15 g，附子9 g，人参15 g，桔梗10 g，炙甘草6 g，随症加减。具体用法：将上药先浸泡半小时，然后水煎至200 mL，煎2次，早晚饭后半小时各服用200 mL。②中药肝脾区封包治疗，用自制中药消胀利水方，药物组成：甘遂30 g，砂仁15 g，牵牛子30 g，汉防己30 g，葶苈子30 g，肉桂10 g，木香30 g，大黄20 g，枳实25 g，冰片10 g，泽漆20 g。具体用法：将上药粉碎后用蜂蜜调和，贴于肝脾区域。③自拟中药灌肠方保留灌肠，药物组成：茵陈30 g，茯苓30 g，赤芍20 g，薏苡仁30 g，儿茶6 g，紫草10 g，大黄15 g，白芍30 g。具体方法：取上述灌肠方1剂浓煎取汁200 mL，保留灌肠，每日1次。两组均治疗2周为1个疗程，2个疗程后观察两组综合疗效。

治疗结果

1.疗效标准。显效：临床主要症状及体征明显改善或消失，腹水消退，肝功能及血浆白蛋白恢复正常，B超提示腹水消失。有效：主要症状改善，腹水减量，肝功能改善，血浆白蛋白有不同程度提高，B超提示腹水部分消失。无效：各种症状、体征无改善，甚至恶化，B超腹水不减或增加。

2.结果：两组疗效比较见表2。

表2 治疗组与对照组患者疗效比较(例)

讨论

《素问·六元正纪大论》记载：“四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上。民病黄瘅而为腑肿。”《素问·气交变大论》记载：“风气流行，脾上受邪，民病满腹。”《诸病源候论》记载：“此由水毒气结聚于内，全腹渐大，动摇有声……名水蛊也。”归纳肝硬化腹水的病因主要是外邪侵袭、虫毒感染、酒食不节、情志所伤、病后续发等。《素问·至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾，诸胀腹大，皆属于热。”《兰室秘藏·中满腹胀论》中指出：“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满。”《丹溪心法·鼓胀论》指出：“今也七情内伤，六淫外侵，饮食不洁，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职……经曰鼓胀是也。”治疗上，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”综上所述，其病机主要归纳为脾失运化、肝脾不调、脾肾两虚、邪阻肝络等，各个医家的侧重点不同。现代医家对肝硬化腹水病机认识侧重点也各有不同。李佃贵等[2]认为肝硬化病因病机尤其强调浊、毒、虚共同致病,并认为“浊邪”在整个致病过程中占重要地位,其既是病因又为病果，肝硬化由正气虚衰、浊毒内侵所致。高宪虹[3]认为肝硬化大多由湿热邪毒、虫毒、酒毒等侵犯肝脏日久,导致肝、脾、肾三脏受病,气滞、血瘀、水蓄而成,是本虚标实之证。李普[4]认为本病病位在肝，涉及脾、肾，属本虚标实、虚实错杂之证，气、血、水搏结为标，肝、脾、肾亏虚为本，“气虚血瘀，脾土衰败”是其基本病机。邢登洲[5]认为肝硬化腹水的形成与体内湿热长期稽留、饮食失调、肝气郁滞、瘀血内阻、肝脾肾功能失调等因素有关。尽管现代各医家观点不尽相同,但归纳起来病位主要在肝、脾、肾三脏，病因主要为湿热、酒、虫、瘀、毒，病机为湿热瘀毒久酿、肝脾不调、脾失健运、气滞血瘀、瘀血痰凝阻络。病理性质为气滞、血瘀、水湿、毒瘀，属本虚标实，肝郁脾虚为基本病机。笔者在临床实践中观察到，中医多途径综合疗法治疗乙肝后肝硬化腹水，既突出表现了中医药治疗之优势，又能减轻西药毒副作用，其疗效明显优于单用西药常规治疗。

通过中西医结合多途径综合治疗乙肝后肝硬化腹水，笔者有以下体会:①辨证论治，三焦同治。治疗肝硬化腹水，应从三焦论治，不可拘泥于单治中焦肝、胆、脾、胃。方中加桔梗以宣肺利气，宣通上焦之气，加白术、茯苓健脾祛湿，加附子、人参温补肾阳，三焦同治，效果显著。②实脾柔肝，贯穿始终。张仲景云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”由此可见，肝有病，脾胃首当其冲。腹水的形成源于精微不得转输,清浊相混,故治疗腹水应分清泌浊，有赖于脾胃健运。脾土营木，肝木疏土，肝木条达，脾胃健运，精微得以转输，水消胀减。故实脾调肝是治疗肝硬化腹水的根本，并贯穿始终。③应注意祛邪与扶正药物的配合，本病患者腹部胀大，气、血、水壅塞，治疗每用祛邪消胀诸法。本病邪实而正虚，在使用行气活血、利水攻逐等方法时，常需配合使用扶正药物。有时还可根据病情采用先攻后补、先补后攻或攻补兼施，以扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。④腹水消退后但脾胃正气未复，气滞血瘀，经络不畅，腹水很可能再起，此时应抓住时机疏肝健脾，活血利水，培补正气，并进行善后调理，以巩固疗效。

本观察表明，采用中医多途径综合治疗乙肝后肝硬化腹水，疗效明显优于单用西药常规治疗，说明中医综合疗法效果较好，值得临床推广应用。

[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002.

[2]李佃贵,李刚,刘金里,等.李佃贵以“浊毒”立论治疗肝硬化经验[J].陕西中医,2006,27(11):1394-1395.

[3]高宪虹.肝硬化辨证分型论治体会[J].中医药临床杂志,2007,19(1):54-55.

[4]李素领.李普治疗乙肝肝硬化腹水验案举隅[J]. 四川中医，2009，27(4):3-4.

[5]邢登洲.肝硬化中医辨治的临床体会[J].甘肃医药,2008,27(3):26-27.

2016-07-15)