针刺配合艾灸治疗中风后尿失禁45例疗效观察

许明军 邱良玉 刘敏娟 骆文仙 龙全刚 汪 宇

[湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 442000]

针刺配合艾灸治疗中风后尿失禁45例疗效观察

许明军 邱良玉 刘敏娟 骆文仙 龙全刚 汪 宇

[湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 442000]

中风后尿失禁；针刺；艾灸；对症补泻

中风是目前危害人类健康的主要疾病之一，具有发病率高、死亡率高、致残率高等特点。临床表现为中风意识清醒后，肢体功能障碍、言语障碍并伴随排尿障碍，即在膀胱尿液不充盈的状态下，随患者咳嗽、喷嚏、大声说话等腹压增加的时候，尿液不受控制地外溢。因此，如何有效地治疗中风后尿失禁、改善尿失禁症状、减少漏尿次数、提高生活质量是医务工作者面临的主要问题。西医目前主要以膀胱松弛剂对抗协同治疗此病,但由于副作用大、远期疗效差、难以长期坚持等不足，故临床使用受到限制。中医主要以针刺、艾灸、中药综合治疗中风后尿失禁,对症取穴,方法多样、简单、无副作用,有利于患者后期康复。笔者在临床治疗中发现，应用针刺配合艾灸治疗中风后尿失禁，疗效更佳，后遗症少，现详述如下。

一般资料

90例患者均为2014年5月—2015年10月湖北省十堰市太和医院针灸科推拿门诊及住院部确诊的中风后尿失禁患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各45例。观察组男21例，女24例；年龄42～75岁，平均(52.34±3.68)岁；病程最短6 d，最长3.5年，平均(5.4±1.6)个月。对照组男20例，女25例；年龄43～74岁，平均(51.56±4.23)岁；病程最短7 d，最长3.2年，平均(5.3±1.8)个月。两组患者在年龄、性别、病程、致病因素等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准[1]：①在清醒状态下小便不能控制而自行流出；②多见于中年以后的经产妇女及老年体弱患者；③患者正常排尿，但当喷嚏、咳嗽、举重物、大笑或听闻水滴声时尿自出；④神经系统病变使大脑皮层对脊髓排尿中枢的抑制减弱，引起逼尿肌不自主收缩所致。

纳入标准：①入选病例均符合上述诊断标准；②年龄40～75岁；③意识清醒，语言功能不影响一般医患交流；④认知功能基本正常；⑤同意本研究方案的治疗。

排除标准：①非脑血管病引发的尿失禁；②合并有尿路感染、前列腺炎或手术损伤等其他可能引发排尿障碍的疾病；③合并有严重心血管、肝、肾、造血系统疾病的患者；④脑卒中发病前即存在慢性尿潴留、尿失禁的患者；⑤体质虚弱、容易发生晕针者。

观察组采用针刺配合艾灸治疗，对照组采用常规药物治疗，分别统计两组患者的临床疗效并进行统计对比。

治疗方法

观察组：①针刺：嘱患者平卧放松，针刺前排空膀胱以免刺伤。中风后遗症按常规取穴法治疗肢体、言语障碍。尿失禁取穴：主穴为百会、四神聪、气海、关元、中极、提托(双)、足三里(双)、阴陵泉(双)、三阴交(双)。配穴：脾肾两虚型加脾俞、肾俞；肝经湿热型加大敦、行间、太冲；气虚血瘀型加血海、膈俞。上述穴位常规消毒后，选用苏州医疗用品有限公司生产的0.30 mm×40 mm、0.30 mm×60 mm两种规格的一次性华佗牌针灸针。主穴以捻转补法为主，先刺百会、四神聪，以15°角沿皮快速向后刺入帽状腱膜下15～20 mm，施以捻转补法；气海、关元直刺25～40 mm，用烧山火手法，以患者腹部出现温热感为度；中极向曲骨方向呈75°角斜刺，进针25～40 mm，行平补平泻法，使针感向会阴部放射；足三里可直刺40～45 mm，用提插捻转补法加强针感；阴陵泉、三阴交直刺30～35 mm，阴陵泉行平补平泻法，三阴交行小幅度捻转补法使针感向足底放射。脾肾两虚型配穴以补法为主；肝经湿热型配穴均以捻转泻法为主；气虚血瘀型配穴中气海用提插捻转补法，血海、膈俞以捻转泻法为主。留针30 min，后期可加用电针增强针感刺激，每日1次，10次为1个疗程，休息2 d后进行下个疗程。②艾灸：患者平卧位灸，针刺后取用长2～3 cm的艾灸段插入气海、关元、中极、曲骨等穴针柄上，使艾灸的热度透过针体刺激腧穴，达到温经通络、活血补虚的功效，灸25 min左右，以皮肤潮红、有热感透入少腹为度。头部、四肢等部位采用回旋灸的补法或者雀啄灸的泻法，如百会、足三里、阴陵泉、三阴交等穴位，根据中医辨证进行对症补泻，以达到补虚泻实、通经活络、调畅膀胱气机的功效，以皮肤潮红、有热感透入体内腧穴为度。每日1次，10次为1个疗程。

对照组：中风后遗症按常规取穴(取穴同观察组)针刺治疗肢体、言语障碍；尿失禁口服金匮肾气丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂,国药准字Z11020054)，每日3次，每次6 g,10 d为1个疗程。

两组患者治疗3个疗程后由专人进行疗效评定。

治疗结果

1.观察指标及标准

(1)观察标准：采用日排尿频率[2]测定标准。测试标准分为4度。Ⅰ 度：白天可随意控制排尿，一般3～4 h排尿1次，夜尿1次或无；Ⅱ 度：白天可随意控制排尿，一般2～3 h排尿1次，夜尿2次；Ⅲ 度：白天有时不能控制排尿，一般1～2 h排尿1次，夜尿3～4次；Ⅳ度：白天不能控制排尿，一般0.5～1 h排尿1次，夜尿4次以上。

(2)临床疗效标准[3]。痊愈：可随意控制排尿，尿频、尿急症状基本消失，日排尿频率测评达Ⅰ度；显效：可随意控制排尿，尿频、尿急症状明显改善，日排尿频率测评达Ⅱ度；有效：尿频、尿急症状有所改善，日排尿频率测评达Ⅰ度；无效：尿频、尿急症状无改善，日排尿频率测评无提高。

2.结果

(1)治疗前后日排尿频率测试比较：观察组与对照组患者治疗前日排尿频率测试比较，经Ridit分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后日排尿频率测试与同组治疗前Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅳ度比较，差异均具有统计学意义(P<0.01)；观察组治疗后日排尿频率测试Ⅰ度、Ⅳ度与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 观察组与对照组患者治疗前后日排尿频率测试比较(例)

(2)临床疗效比较：两组患者痊愈率和总有效率经卡方检验，差异均具有统计学意义(P<0.05)，提示针刺配合艾灸治疗中风后尿失禁疗效优于对照组。详见表2。

注：与对照组比较，△P<0.05

讨论

中医学认为中风后尿失禁属“小便不禁”“遗尿”范畴，是指在清醒状态下不能控制排尿，尿液自行排出的病证。《赤水玄珠》云“生生子曰：不禁，谓无禁约，小便多而频，不计遍数……盖阳气衰微不能约束”。《太平圣惠方·治遗尿诸方》明确提出“治遗尿恒涩”的原则。林珮琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中指出“小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉、三焦主病也”，尤其强调“治水必先治气，治肾必先治肺”。纵观诸医家论述，小便不禁病位虽在膀胱，但与三焦、肺、脾、肝、肾关系密切，为肾气不足，脾气亏虚，膀胱不能约束，气化无权，开阖失常所致。加之本病又与肾、膀胱、三焦功能失调有关,故本病主要病机为脑神失养,膀胱固摄无权,开阖不利,小便不能统摄[4]。西医学认为，排尿反射由位于额叶旁中央小叶、脑干的高级中枢和位于骶髓的低级中枢所控制,涉及自主神经、躯体神经,主要由膀胱逼尿肌、内括约肌、尿道外括约肌协同完成排尿过程。脑卒中后尿失禁主要原因为膀胱逼尿肌亢进,尿道外括约肌松弛所致[5]。

百会为三阳五会，“居一身之最高”，总督一身之阳气，其脉上达脑，下连足太阳膀胱经，能振奋阳气，达到升举收摄之效；配合四神聪开窍醒神、升阳固脱、补脑益髓，达到兴奋大脑排尿中枢的功能[6]。从解剖上看，其下为大脑皮层的旁中央小叶，可以兴奋大脑高级排尿中枢的功能，改善脑部的血液循环，调节皮层下排尿中枢。气海、关元为任脉要穴，也是全身保健强壮要穴，针刺此二穴可以培肾固摄，扶正培元。中极是膀胱的募穴，三阴经脉在此和任脉交汇，募穴为脏腑经气结聚之处，可治本脏腑之病，助膀胱气化，水道通畅，善治膀胱约束无权之尿失禁。提托为经外奇穴，有益气升提、固脱止溺之功。阴陵泉有健脾渗湿之效，三阴交能够振奋肾气，使之固摄有权，鼓舞膀胱开合有度，小便得以正常贮存和排泄[7]。以上诸穴合用，达到开窍醒神、温肾助阳、通调水道的目的，针刺不仅激活了下排尿中枢，同时也将神经冲动传向上排尿中枢，引起效应器膀胱和尿道功能的改变，从而改善膀胱功能失调[8]。

灸法在我国有着悠久的历史。早在《灵枢·官能》记载：“针所不为，灸之所宜。”《医学入门》记载：“药之不及，针之不到，必须灸之。”灸法借助灸火温和热力及艾叶的药性，温经通络，祛除风寒湿邪，灸火的热力不仅影响穴位的表层，还能通过腧穴深入体内，调整体温和血浆渗透压，改善膀胱及盆底肌的毛细血管血流灌注，从而达到补肾益气、温阳固脱的作用[9]。

中风患者一旦伴随尿失禁症状，会给自己和家庭带来诸多不便和困难，亦会给后续治疗带来较大难度。针刺配合艾灸辨证治疗中风后尿失禁可以明显缩短治疗疗程，提高疗效，稳固已有的治疗效果，减少后遗症，且病情不易反复。在整个治疗期间，可配合其他康复治疗增强患者肢体运动的恢复，以提高和恢复患者生活自理能力。

[1]黄宗干.临床症状鉴别诊断学[M].4版.上海：上海科学技术出版社，2001.

[2]Fall M，Lindström S.Electrical stimulation.A physiologic approach to the treatment of urinary incontinence[J].The Urologic Clinics of North America，1991，18(2): 393-407.

[3]何逸均.针灸治疗脑卒中后尿失禁的临床研究[D].广州：广州中医药大学，2008.

[4]赵建安，苏同生，刘敏.俞募穴位电针治疗脑卒中尿失禁56例[J].陕西中医，2007,28(10):1383-1384.

[5]王永炎，谢雁鸣.实用中风病康复学[M].北京：人民卫生出版社，2010:610.

[6]杜敢琴，孙圣刚.脑卒中与尿失禁[J].中国临床康复，2004,8(19)：3582-3583.

[7]曹银香，白炜玮.针刺治疗中风后尿失禁56例临床观察[J].四川中医，2008，26(1)：124.

[8]杨沈秋，王玉慧，孟庆年.针刺治疗中风后中枢性尿失禁40例临床观察[J].针灸临床杂志，2003,19(5)：25.

[9]程珂，丁轶文，沈雪勇,等.温针灸的传热学研究[J].上海针灸杂志,2007,26(8):32-36.

2016-07-04)