城乡居民医疗保险调查报告及政策建议——以成都市为例

彭英贵 中国人寿成都保险研修院

城乡居民医疗保险调查报告及政策建议
——以成都市为例

彭英贵 中国人寿成都保险研修院

本文为2015年度四川省保险学会课题成果（编号：2015SCBX 04）。

一、城乡居民医疗保险政策体系介绍

（一）政策渊源

为建立城镇职工基本医疗保险制度，我国在1998年即发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），以此为基础，企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体等组织中的职工得以通过“用人单位和职工双方共同负担”的方式参加城镇职工基本医疗保险。当其因病住院发生相关费用时，能够从医疗保险统筹基金获得相应补偿，而不至于生活因此受到影响。这项民生政策对于发挥社会医疗保险的保险保障功能起到了积极的作用，但受参保条件限制，能够享受该项制度的仅仅是人民群众中的一小部分，即有工作单位的城镇职工。

随着国家经济形式更加多样化，同时为实现“基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系”的目标，我国在2006年启动并推广了新型农村合作医疗制度。此后，根据部分地区的前期运行经验，国务院决定自2009年起在全国推广城乡居民医疗保险。这是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇居民、农村居民、各类院校在册学生及婴幼儿等为主要参保对象的医疗保险制度。至此，覆盖全面的全民医疗保险制度基本建立。

成都市作为全国统筹城乡综合配套改革试验区，通过深入实施“统筹城乡”战略，积极做好制度统筹、建设统筹、产业统筹、公共服务统筹和社会治理统筹。在基本医疗保险制度建设统筹方面，先后制定并下发《成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市人民政府令第134号）、《成都市城镇居民基本医疗保险试行办法》（成府发〔2007〕62号）、《成都市人民政府印发关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（成府发〔2004〕39号）、《成都市人民政府关于调整成都市新型农村合作医疗筹资和补偿标准的通知》（成府发〔2007〕84号）、《成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法（试行）的通知》（成办发〔2005〕105号），为当地城乡居民医疗保险制度的建立进行了积极有益的探索与尝试。2008年11月18日，在前期广泛运营的基础上，为进一步完善城乡居民基本医疗保障体系，实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，成都市下发《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市人民政府令第155号），并自2009年1月1日起实施。该办法共计35条，内容包括保险原则、适用对象、缴费标准、参保补助、起付标准、报销比例、报销范围、最高支付限额、风险储备金、基金管理、违规责任等与城乡居民医疗相关的各项核心内容。以此为基础，为界定执行过程中的细节问题，成都市相继颁布实施了《城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》《基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》等补充规定，同时每年根据社平工资的变化及上一年医保实施情况，对保费及报销政策进行相应微调。

城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的相继实施，特别是后者在全市范围内的大力推广，城乡普通百姓参保率逐年提升，百姓不再“谈病色变”，幸福指数明显提升。同时，受医疗保险统筹基金保障水平限制及医疗技术水平不断提升等因素的影响，百姓面对大病仍然陷入治与不治的两难境地，群众渴望政府建立大病医疗互助保险制度以享受更高的医疗保障水平。2009年，成都市颁布《成都市大病医疗互助补充保险办法》（成府发〔2009〕52号），确定“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则来建立更高层次的医疗互助补充保险办法，该办法规定参保城镇职工基本医疗保险的单位和个人必须参加，参加城乡居民基本医疗保险城乡居民自愿参加。此后，围绕该项制度，成都市先后颁布并实施一系列实施细则，包括《关于调整大病医疗互助补充保险支付标准及有关问题的通知》《关于城乡居民参加大病医疗互助补充保险缴费和待遇支付等有关事项的通知》等。

同时，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，提高重、特大疾病保障水平，减轻参保居民患重、特大疾病医疗费用负担，成都市发改委等5部门于2013年10月14日制定并下发《成都市开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（成发改社会〔2013〕947号），从2014年起试行城乡居民大病保险，试行时间为3年。该《方案》规定参保人员发生的住院医疗费用（含门诊特殊疾病），基本医疗保险报销后在一个保险期内累计超过规定起付线标准的合规医疗费用，根据规定给予不同比例报销。城乡居民患病后，可按照先基本医疗保险、后城乡居民大病保险，再大病医疗互助补充保险的方式予以费用报销。按照国家大病保险政策与四川省人民政府文件规定，大病保险通过公开招标方式统一选定商业保险机构承办。中国人寿保险股份有限公司成都市分公司中标成都地区大病保险项目，承办城乡大病保险业务。

至此，成都市建立的“全覆盖、保基本、多层次、可持续”城乡居民医疗保险制度体系得以顺利实施，从最新颁布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）的主要精神来看，成都市城乡居民医疗保险制度的相关探索与实践已经走在全国前列。

（二）近三年缴费情况概览

参保缴费和报销事宜是医保政策的核心，成都市城乡居民基本医疗保险及大病医疗互助补充保险的缴费水平每年根据以下因素作相关调整：一是本年度国家财政补贴政策；二是过往医疗保险基金的使用情况；三是报销及保障水平。我们可以通过表1来了解缴费水平的波动情况。另外，由于大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，不需参保居民额外缴费，因此表1不反映此类保险缴费情况。

▶图1 成都市城乡居民基本医疗保险、大病医疗互助补充保险缴费情况一览（2014-2016年）

▶表1 成都市城乡居民基本医疗保险、大病医疗互助补充保险报销比例一览表

（三）近三年起付线及报销比例

为合理配置医疗资源，鼓励参保人员在家门口就医，成都市在相关的医疗管理办法中针对不同的缴费档次，按照不同的就医医院等级给予不同的报销比例，合理引导参保人员分层级就医。

二、调查问卷设置及数据分析

经过近几年的发展，成都市城乡居民医疗保险体系已经在全市得到迅猛发展。从整体上看，居民参保率逐年提高，理赔支出逐年增加；但从个体来看，却存在着参保水平低、责任不明晰、投机心理严重等问题。因此，我们有必要通过专业的调查工具发掘背后的潜在原因及应对策略。

（一）调查背景

1.基于个人成长生活环境

笔者出身于成都农村丘陵地区，初中阶段时由于母亲多年甲亢未能治愈而给家庭造成的经济、心理压力至今仍然历历在目。“疾病猛于虎”在农村地区绝非危言耸听。时至今日，每当回到农村，听到近邻亲友患病而不得治时仍然觉得惋惜。同时，尽管城乡居民医疗保险逐渐普及，然而保什么、怎么赔、赔多少、如何医等问题几乎没有人可以弄清楚，即便是承担具体事务的保险经办人也模棱两可。另外，由于该保险的纯消费性，村民中存在着严重的逆选择心理，生病才买，不生病就不买；年龄大才买，年轻人和小孩子不买；男人长年干活才买，女人带娃做家务不买；投机心理相当明显。

2.基于工作获得的相关资讯

笔者自2006年工作于寿险公司，基于工作的便利，接触到大量关于城乡合作医疗的相关资讯。对产品对接、方案设计、理赔数据、经验分析等均有所涉猎，同时笔者所在公司也是成都市补充医疗保险和大病医疗互助补充保险的商业保险机构承办人。在工作的接触中，对类似当前制度的优势和缺憾、理赔关注要点、产品充实优化建议等均有一定启发。

3.基于医院和社保部门的数据反馈

本课题小组另外两位成员分别来自于三甲医院及区级社保部门，一方面他们在与病人接触的过程中需要异常熟悉不同医保模式下理赔的区别并给出指导建议，还需要对参保人群的相关疑惑进行解释说明；另一方面，在医保部门政策宣传、保费征收、监督核查等过程中，均对此有所涉及，并有一些工作感悟。

（二）实践意义

毋庸置疑，城乡居民医疗保险是贯彻落实保险“新国十条”的重要举措，是保险行业响应政府民生关切的具体表现，也是实现保险社会管理功能的重要体现，更是体现保险社保保障功能的重要形式。作为新常态下惠民生的政策保险，其自身运作的优势及意义在何处？参保居民对此保险的困惑有哪些？此险种近年来运行情况如何？如何推动此险种更大范围地覆盖……这些问题的解决对于推动此项民生险种的发展具有重要意义。基于此，通过调查分析的方式，给出相关的政策意见，普及保险理念，深入保险大众，也是保险从业人士的责任和担当。

（三）工作方法

1.样本选择

本次调查研究，为确保样本的多样性，我们力求从访谈对象的年龄、性别、学历、收入来源、收入区间、城乡属性等方面进行多重设置。在具体的调查过程中，以笔者所在的自然村为基础，借助项目成员的力量，向外进行延伸，他们中农村居民是城乡居民医疗保险的投保主体，在具体选择样本时，其成为样本选择的当然主体。另外，笔者生活所处的新都、青白江地区，聚集了大量的中小企业、个体工商户及批发零售商户，他们在城乡居民医疗保险的参保人群中也占有较大比例。具体样本的基本信息及统计数据如表2所示。

2.问卷设置

此次问卷调查，针对样本人群文化水平普遍较低的实际情况，同时也为后期数据处理提供便利，绝大部分采用封闭问题，涉及购买险种及档次、对产品了解程度、未足额购买原因、希望医保改进方向等诸多方面。

▶表2 样本统计表

▶图2 购买险种及档次

3.调查方法

本次调查样本数据采集主要采用现场调研法，一是通过项目组成员及朋友同事借助村民活动室、村民小组会议、播放农村院坝电影、在农村茶馆直接现场一对一的方式进行问卷收集。二是通过将部分问卷发放给村民小组长，由其代为进行问卷回收。通过事后数据核验，本课题共发放问卷360份，回收有效问卷257份，问卷有效率达到85.6%。

（四）数据分析

1.购买险种及档次

在257份有效问卷中，参与了城乡居民医疗保险的人数为207，占比80.5%，说明老百姓对于健康的重视和对该类产品的认可。另外，在参加城乡居民基本医疗保险（含城乡居民大病保险）的人中，绝大多数人选择购买低档130元，近25%的参保人员选择高档。但在参保人群中，选择继续购买大病医疗互助补充保险的仅占58%，且选择最高档的只占到15%，承保情况相当不理想。

2.对产品了解程度

在图3中，可以明显看出，调查对象对于涉及医疗保险的关键词绝大部分处于懵懂状态。对于起付线、封顶线、赔付比例、支付额度等问题知之甚少。

3.未足额购买原因

在前述购买险种及档次问题中，我们可以看到足额购买的参保人数占比非常低，究其原因，在第十个问题中我们可以明白其中原因。绝大部分人都选择了“缴费太高”，其次分别是“身体较好，没有必要”“不清楚医保具体保哪些”“医疗花费自己可以应对”。

4.希望医保改进方向

从表3中可以看到，普通百姓对于低缴费、高保障和就医理赔便利性的呼声，同时也渴望建立起缴费与年龄、身体状况相关联的动态费用调整机制，以更大程度促进公平合理。

▶图3 对产品了解程度

▶图4 未足额购买原因

▶表3 希望医保改进方向

在新型产品的需求方面，对意外险、住院津贴险、家庭综合医疗保险有较大需求。同时对体检等事前防范举措也有相应的诉求。

三、当前城乡居民医疗保险政策评析

（一）优势分析

1.体系完善，层次清晰

目前成都市政府已经建立起以城乡居民医疗保险为基础、以城乡居民大病保险为外延、以大病医疗互助补充保险为补充的三维立体综合城乡居民医疗保险体系。城乡居民基本医疗保险具有广覆盖、宽保障的特点，通过将缴费水平划分为不同的参保档次，使得参保人群可以根据自己的年龄、收入、家族病史进行综合选择，以更大程度吸纳普通百姓享受医保福利，实现应保尽保；城乡居民大病保险以城乡居民基本医疗保险基金为依托，由政府承办，无偿向参保人群提供更高层次的医疗保障；大病医疗互助补充保险通过引入商业保险公司，在参加基本城乡居民医疗保险基础上，将大病、重病阻挡在参保人群生活之外，为完善医疗保障政策，让参保居民享受更大的实惠发挥了重要作用。

2.操作简单，方便易行

一是承保简单。相对寿险公司，城乡居民医疗保险免除核保环节，以大量的同质保险标的为基础，依托大数法则和概率论为理论基础，省去大量繁琐的承保手续，甚至采用免填单的方式，更别说生存调查、财务核保、如实告知等传统商业保险手续。另外，2016年缴费过程中引入银行卡转账的环节，使承保更显便捷。二是险种简单。城乡居民医疗保险以普通百姓生死攸关的疾病治疗为保障内容，以低缴费的纯消费型产品为特点，小病、大病分段承保，“有病治病，无病乐捐”的保险资金募集模式清晰明了。三是理赔简单。借助社保部门开发的专业系统，参保人群仅需在入院时缴纳较少的住院押金，即可享受较高的医疗保障，住院结束后社保系统自动后台划转结算相关费用，参保人群多退少补，减少繁琐程序，获得广大群众的交口称赞。

3.动态调整，收支平衡

当前医保筹资采用动态调整机制，即在精算平衡的基础上，筹资水平与经济社会发展水平、各方承受能力及城乡居民人均可支配收入相适应。就成都市而言，一是从不同年度同一档次纵向对比来看。不同年度的交费水平与上一年度城乡居民收入、国家补贴政策、医疗保险基金使用情况、理赔数据等进行动态挂钩，严格落实医疗保险基金“以收定支，收支平衡，略有节余”的基本原则。二是从同一年度不同档次横向对比来看。居民所享受的权利与义务基本对等，即参保人取得保险赋予的风险保障，就必须支付相应的代价，即医疗保险费。实现一定程度上单一险种的多种划分，充分满足了不同缴费水平人员的参保需求。三是从同一年度不同医院等级的报销比例来看。医院等级越高，医疗花费越高，报销比例越低，政府通过对报销比例的级差调整，合理引导参保人员就近医疗、理性治疗、分级治疗和及早治疗。

（二）劣势分析

一是宣传力度不足，百姓对于拥有的权益不清楚。受人力和医保政策惠民险种的限制，农村医保经办人员更多地宣传“一定要买”，但却对“为什么买（好处有哪些）”“怎么赔付”“分级赔付制度”等宣传很少，对于城乡居民医疗保险所涉及的每年200元门诊治疗费用（包括普通门诊、门诊特殊疾病、犬伤门诊）更是宣传甚少，老百姓无法放心治疗，该险种的设计初衷也无法深度达成。二是针对大病、重病保障力度仍显不足。以成都市医保局《2015年城乡居民基本医疗保险宣传资料》上的案例为例：刘××，女，43岁，2014年参加了我市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险高档，2014年1月29日至2014年2月13日，因急性白血病、肺部感染等疾病在成都军区总医院（三级医院）住院，共计发生医疗费用75809.46元（其中，全自费金额4025.26元，个人自付金额10888.6元）。按照城乡居民基本医疗、大病保险和大病医疗互助补充保险支付标准计算公式计算，刘××此次住院共计报销68689.89元，其中基本医疗保险报销了39257.14元（大病保险报销了12051.81元，大病医疗互助补充保险报销了15280.94元）。刘××本人只支付了9119.57元。最终个人承担金额相对初始花费虽然大幅减少，但对于患大病、重病的居民来说，往往意味着其治疗过程的长期性、工作能力丧失的可能性，面对支出的无限增加和未来预期收入的减少，如果能够更大程度上减轻参保群众的就诊负担，那医保政策将更加收获人心。三是险种较单一，可供选择面窄。除前述提到的缴费档次外，参保居民没有更多的选择权利。事实上，从调研的情况来看，百姓对于意外门诊医疗补偿产品、住院津贴类产品的需求比较旺盛。

四、推动城乡居民医疗保险业务发展的意见与建议

（一）缴费层面政策建议

1.产品供应多样化，满足多层次需求

一是提供住院津贴类产品。随着居民生活水平的提高和医疗技术的不断发展，老百姓比以往更加“惜命”，一旦有病都愿意到医院去看个究竟，因此医院总是人满为患，但受当前城乡居民医疗保险的限制，即便是都购买了最高档次的医疗保险，仍然会有一定治疗费用需要患者负担。此类人群对住院津贴类险种的需求异常旺盛，它的开办定能实现更大程度上对参保人群的保障。

二是提供特定疾病费用补偿产品以降低保费。以2016年的缴费水平为例，城乡基本居民医疗成人的高档缴费为230元/人/年，大病医疗互助补充保险的高档缴费为410元/人/年，两者加起来一共是640元/人/年。对于纯粹的消费型产品来说，费用稍高，这也是在调查过程中，基本医疗高档和大病补充医疗高档参保水平较低的原因。因此，要做到低缴费、高保障，且要实现医疗保障基金的收支平衡，可提供针对特定疾病的费用补偿产品，如针对恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术、冠状动脉搭桥术等重、特大疾病的专项产品。

三是提供意外综合险种。农村居民体力劳动为主，外出谋生工作条件较差，交通方式以摩托车和电瓶车为主，意外风险较高。群众对意外保险类的呼声较高。因此有必要针对农村综合意外提供对应产品，理赔对接农村实际情况（如不将无驾驶证或无行驶证使用摩托车排除在外、将电瓶车作为非机动车对待、将民工等高危人群列入承保范围等），为农村居民抵御意外风险提供可靠工具。

四是提供门诊类保险。现有的医保政策主要集中在因病而发生的住院费用补偿方面，对于门诊按照“报销60%，一个自然年度内累计最多可报销200元”的原则进行，保障水平较低。事实上，随着现代医疗技术的发展，随治随走，或走诊治疗方式较多。为获得医保补偿，在基层医院存在大量为获得相应的社保赔付而“挂床位”的情况。堵不如疏，提供门诊费用补偿保险供相关人群选择是一个很好的解决方案。

随着国内保险业的持续发展，以上产品在商业保险公司均有现成产品对接，借助公司的销售队伍和业务处理系统，在公开招标的基础上，政府可以用低成本建立更丰富、更具个性和更具针对性的医保产品体系，实现更深层次的医保覆盖。

2.建立大病医疗缴费与过往治疗、参保年限相挂钩的政策

从保险公司给出的大病医疗理赔数据来看，“二八定律”表现相当明显，即20%的患者占用了80%的医保费用。现行大病医疗互助补充保险仅对首次参保人员规定了6个月的观察期。另外，从缴费水平来看，还应参考过往一年甚至几年的参保人赔付情况，实现对其缴费水平动态化的个性调整，用类似于车险NCD（无赔款优待系统）的方式规避过度医疗、大病久治的问题，更大程度上维护更广泛参保人群的公平正义。

3.建立以家庭为单位的医疗保险共享机制

现有的医疗保险以人为最小单位，在家庭结构多元的情况下，针对现有高档缴费水平费用较高的情况，可探索建立以家庭为单位的医疗保险共享机制。当家庭选择某一档次缴费时，其家庭成员平均分配或指定比例分配对应的保障金额，实现另一种形式的低缴费、高保障。

4.建立医疗保险个人账户

将原来的终身缴费制改为缴满一定年限后免费享受待遇。同时对于连续缴费的参保人群给予相应的费率优惠（类似于万能险中的持续交费奖励），避免医保缴费对老年群体形成巨大压力。

（二）医疗待遇层面政策建议

1.更大力度鼓励家门口看病

家门口看病不仅有利于充分利用医疗资源，对减轻参保人群经济成本与时间成本也具有重要意义。目前的医保政策乡镇卫生院、社区卫生服务中心的报销比例已经达到92%，起付线降为100元。应当在保障医保基金收支平衡的基础上，更大力度地鼓励参保人群在家门口看病，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”。

2.建立大病医疗待遇与过往治疗、参保年限相挂钩的政策

如前所述，医保系统通过大数据分析，对于过度医疗、大病久治的问题，除通过提升缴费水平的方式在进口端进行调节外，还可以通过降低赔付比例的方式在出口进行调节。

3.提供体检等事前风险防范措施

医疗保险基金不仅应当用于“治已病”，还应当用于“治未病”，即通过对参保人群的事前体检及早发现疾病风险，降低后期医疗费用。成都市政府于2015年5月8日下发的《关于调整成都市城镇职工基本医疗保险个人账户划拨标准和支付范围的通知》（成府函〔2015〕65号）中规定：城镇职工基本医疗保险个人账户自6月1日起，支付范围新增四个项目，其中就包括“参保人员用于支付健身的费用”。这是城镇居民医疗保险的有益尝试。城乡居民医疗保险完全可以在如体检等更有意义的事项上进行推进。

（三）监管层面政策建议

一是加强对参保资金入口关的审核，防止外挂参保人员情况的出现。因多种原因，医保系统参保人数与实际参保人数存在一定差异，应想方设法杜绝此类事件的发生，以避免正常参保人群无法享受医保待遇的情况出现，甚至最终演变成群体上访事件的风险。2016年，成都市将居民医保缴费采用银行卡（折）直接扣费的形式即是应对此风险的有效策略。

二是强化参保人员住院费用出口关审核，不拖赔、不惜赔滥赔、不刁难群众。要严格费用审查，一方面借助医保系统专业人士力量，另一方面借助医院、保险公司人员专业力量，强化医保费用出口关审核，提升参保人员对医保赔付的便利度。另外，医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。

三是强化医疗保险基金管理。通过专业人才、专业管理、专业运作，维护医疗保险基金的稳定，实现对参保人群的最大保障。同时，要将城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。同时，医疗保险基金要独立核算、专户管理，严禁任何单位和个人挤占挪用。在基金使用方面，要严格遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。另外，还需强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

（四）推进层面政策建议

1.营销策略借力使力

医疗保险由于其政策性强，经办人员往往存在着“酒香不怕巷子深”的傲气。殊不知，在“酒好也要靠吆喝”的时代，城乡居民医疗保险这一项利民政策，也应该引入营销思维，既对产品进行营销，也对惠民政策进行营销。一是人才选择上突破固有思维，借力使力。商业寿险公司有人、有方法、有产品、有意愿走进千家万户去宣传政府这一惠民政策，他们是实现医保更广范围覆盖的优先人选。二是激励政策定向使用。医保的惠民政策决定了其前期费用几乎为零，要充分利用基本医疗保险、补充医疗保险与商业保险公司深度合作的良好机遇，利用好参保人群这一潜在客户群对商业保险公司的重要性，获取更多的激励费用，将有限的费用用于具有重要作用的人和事。

2.鲜活宣传举措

在以往经办人员口头宣传、社区村委会张贴宣传资料的基础上，采用老百姓更容易接受的宣传方式。如针对年轻人一族可借助微信公众号、易企秀、微课、微视频等形式进行声、图、文多维信息传播；针对农村人群则采用坝坝电影，以医疗主题类电影为主，关键情节插入医保普及知识等；针对经办人、村委会、乡（镇、街道）政府可通过团队对抗的形式，争先评优，以先进汇报和经验分享的形式奖优罚劣，实现个人绩效奖励与参保率、保费总额相挂钩的专项奖励机制。

成都市城乡居民医疗保险实施以来，通过不断的制度完善，对于保障公民依法公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉具有重要作用，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。真诚希望我们的调查报告以及所提出的相关意见建议能够获得重视乃至实施，为最广大人民群众创造更大的实惠，为和谐社会建设贡献保险应有的力量。