早期高压氧联合双抗治疗急性期脑梗死的临床研究

朱美娥，姚长江

早期高压氧联合双抗治疗急性期脑梗死的临床研究

朱美娥，姚长江

目的：探讨高压氧联合双抗对急性脑梗死患者的疗效及对神经元特异性烯醇化酶（NSE）、星形胶质源性蛋白（S100B）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）水平的影响。方法：急性脑梗死患者98例，随机分为观察组57例和对照组41例，另纳入健康体检者40例为正常组。2组均予双抗治疗，观察组还给予高压氧治疗。分别于治疗前和治疗后 7、14、90 d 行 NIHSS 评分，并于治疗前和治疗 14 d 后检测 3 组血清 NSE、S100B、GFAP 和 H-FABP 水平。结果：治疗 14 d 后观察组较治疗前明显好转（P＜0.05），且恢复优于对照组（P＜0.05）；治疗 90 d 后，2 组的 NIHSS 评分较前明显好转（P＜0.05），且观察组恢复优于对照组（P＜0.05）。对照组和观察组的总有效率分别为 89.4%、96.1%，后者优于前者（χ2=12.50，P＜0.05）。治疗后，观察组的 NSE、S100B、GFAP、H-FABP 浓度与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：高压氧联合双抗治疗明显改善患者的临床症状。

急性脑梗死；双抗；高压氧

脑梗死（cerebral infarction）是由于脑部的供血动脉管腔狭窄或闭塞，导致供血区脑组织缺血、坏死的一组疾病，是目前威胁人类健康（尤其是老年人）的主要疾病之一[1]。多项临床研究证实，rt-PA 静脉溶栓是治疗脑梗死有效的药物治疗手段，可提高患者的生存能力及临床预后，但溶栓治疗有严格时间窗限制（＜4.5 h）[2]。因此，目前有研究逐渐推广非药物治疗或非药物治疗联合常规药物治疗的治疗手段。近年来，多项研究发现采用高压氧治疗急性期脑梗死可获得较满意的疗效[3]。本文对急性脑梗死患者采用高压氧联合双抗的治疗方式，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性方法连续收集2013年1月至2015年8月来我院接受住院治疗的急性脑梗死患者98例，主要临床表现为突发一侧肢体无力、偏身感觉障碍、口角歪斜及言语不利等典型症状，纳入标准：年龄45～80岁；均行头颅MRI检查证实有明确的新鲜脑梗死灶，且为前循环的供血区域；首次发病，且发病至接受治疗时间为 4.5～24 h；影像学检查明确排除脑出血；生命体征平稳；知情同意。排除标准：脑梗死合并脑出血或既往颅内出血史、动静脉畸形及动脉瘤病史；有出血倾向或者有出血性疾病史，血小板计数＜100×109/L；有严重的心、肺、肝、肾功能不全的病史；正在使用抗凝剂者；生命体征不平稳或大面积脑梗死需手术治疗者。全部患者按电脑抽取随机数的方法分为2组：①对照组47例，男26例，女 21 例；年龄 48～78 岁，平均（56.5±11.2）岁；发病至接受治疗时间 4.5～24 h，平均（9.1±5.0）h；美国国 立 卫 生 研 究 院 卒 中 量 表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分为（12.9±4.6）分；②观察组51例，男28例，女23例；年龄52～80岁，平均（61.7±10.7）岁；自发病至接受治疗时间为 4.5～24 h，平均（8.3±4.1）h；平均 NIHSS 评分为（12.5±6.1）分。另外收集门诊健康查体人群中性别、年龄相匹配的体检者40例为正常组，男22例，女18例；年龄50～80岁，平均（60.1±12.1）岁。3 组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），2 组患者在病程及临床表现方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入院明确诊断后即接受常规治疗，包括吸氧，控制血糖、血压、血脂，建立静脉通道等，均给予阿司匹林（100 mg，qd）和氯吡格雷（75 mg，qd）治疗，观察组还给予高压氧治疗，连续治疗14 d，高压氧采用HKC-18 小型多人高压氧舱进行治疗，压力一般为 30 min 内加至 0.2 MPa（2.0ATA）后 稳压，并 给予面罩吸氧，持续 60 min，中间间歇 10 min 后，缓慢减压 40 min 出仓，每天 1 次。

所有患者均于治疗前及治疗14 d后取肘正中静脉血 3 mL，并即刻离心取血清，之后放置－80 ℃冰箱保存待测，正常组血标本处理同住院患者。采用酶联免疫吸附法检测神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、星 形 胶 质 源 性 蛋 白（S100B）、胶 质 纤 维 酸 性 蛋 白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）和心脏型脂肪酸结合蛋白（heart-fatty acid-binding protein，H-FABP），试 剂 盒 均 由 Bionew trans Pharmaciutical Biotechnology 生物公司提供，实验步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.3 疗效评估

全部患者均采用 NIHSS 评分于治疗前及治疗后的 7、14、90 d 进行神经功能缺损评估，并将治疗14 d 后的 NIHSS 评分结果用于疗效评判，具体参照1995年全国第四届脑血管病会议修订的《脑卒中患者临床疗效评定标准》[4]：评判标准：基本治愈，NI-HSS评分减分率≥91%；显效，NIHSS评分减分率为46%～90%；有效，NIHSS 评分减分率为 18%～45%；无效，NIHSS 评分减分率＜18%；恶化或死亡，NIHSS 评分增加或者患者死亡，以基本治愈、显效和有效之和为总有效。

1.4 统计学处理

采用 SPSS18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后 NIHSS 评分比较

观察组及对照组治疗 7 d、14 d、90 d 后的神经功能缺损评分比较，发现治疗 14 d 后观察组较治疗前明显好转（P＜0.05），且恢复优于对照组，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗 90 d后，2 组的 NIHSS 评分较前明显好转（P＜0.05），且观察组恢复优于对照组，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2 组治疗后 NIHSS 评分比较（分，±s）

表1 2 组治疗后 NIHSS 评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别对照组观察组例数47 51治疗前12.9±4.6 12.5±6.1治疗后7 d 12.0±6.9 11.0±5.4治疗后14 d 10.6±4.9 7.5±4.8①②治疗后90 d 7.4±3.8①5.6±2.1①②

2.2 2 组疗效比较

对照组和观察组的总有效率分别为 89.4%、96.1%，后者优于前者，差异有统计学意义（χ2=12.50，P＜0.05），见表2。

表2 2 组治疗 14 d 后临床疗效比较[例(%)]

2.3 3 组血清 NSE、S100B、GFAP、H-FABP 水平比较

治疗后，观察组的NSE、S100B、GFAP、H-FABP浓度与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3 组 NSE、S100B、GFAP、H-FABP 比较（±s）

表3 3 组 NSE、S100B、GFAP、H-FABP 比较（±s）

注：与正常组比较，①P＜0.05；与治疗前比较，②P＜0.05；与对照组比较，③P＜0.05

组别正常组对照组观察组NSE/(μg/L)治疗前2.65±0.98 18.59±6.89 18.32±6.01治疗后/ 12.47±6.52①②10.03±4.41①②③S100B/(μg/L)治疗前0.11±0.03 1.15±0.49 1.30±0.74治疗后/ 0.17±0.15①②0.16±0.11②③GFAP/(pg/mL)治疗前0.43±0.21 1.34±0.52 1.32±0.31治疗后/ 0.98±0.44①②0.83±0.32②③H-FABP/(ng/mL)治疗前2.33±0.92 13.11±5.54 12.78±7.32治疗后/ 10.48±3.93①②8.96±4.23①②③

3 讨论

目前对脑梗死的防治主要采用抗血小板聚集的方法，抗血小板聚集的药物目前使用最多的是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林是最早用于抗血小板治疗的药物之一，其作用机制主要为不可逆地抑制血小板环氧化酶，阻断血栓素A2的生成，进而抑制血小板聚集，起到抗血栓形成的作用[5]。同时，国内外研究表明阿司匹林除具有抗血小板聚集作用外，还可通过抑制核因子-κB 通路而发挥抑制全身炎性反应而降低脑损伤的作用[6]。氯吡格雷是目前常用的抗血小板聚集药物之一，其属于新型二磷酸腺苷受体拮抗剂，可选择性抑制血小板受体与二磷酸腺苷的结合，进而阻滞血小板二磷酸腺苷受体、血小板聚集、血栓形成，起到抑制血栓形成的作用[7]；另外，研究还发现其作用于血小板腺苷酸环化酶，可增高环腺苷酸浓度，进而对血小板聚集进行有效抑制，并抑制巨噬细胞迁移、增殖[8]。同时，基础实验还发现，氯吡格雷对血管的炎症反应具有一定抑制作用，从而减缓血管的动脉粥样硬化进展[9]。高压氧治疗是近年来用于脑梗死的一种无创治疗方式，患者处于高氧环境，可快速且有效地提高脑组织的氧含量及氧储量，从而达到改善缺血脑组织缺氧状况的治疗目的。另外对脑梗死患者采用高压氧治疗还能改善脑代谢和恢复脑功能的，促进患者受损的神经功能恢复[10]。另有研究提示早期高压氧治疗能激活抗凝血系统，改善脑组织的代谢及微血管循环情况，促进新生血管形成；还能提高患者血清中超氧化物歧化酶的活性，降低血清丙二醛活性，增强机体对自由基的清除能力，提高药物治疗的效果。因此高压氧在临床中被广泛应用于脑部疾病[11]。

脑梗死发生后，研究发现血清中NSE、S100B、GFAP及HFABP在脑梗死发生后出现显著上调，可以作为一种有效且快速地反映神经功能状态的指标，并对临床判定疗效和预后具有重要作用[12]。NSE 主要存在于大脑神经元和神经内分泌细胞，占全脑可溶性蛋白的 1.5%。正常情况下外周血中 NSE 含量较脑组织内低30倍。当脑组织由于缺血导致受损时，NSE便释放出来，通过破坏的血-脑屏障进入血液循环[13]。S100B 为 S100 蛋白家族中的一个重要成员，正常组织中表达量低且不能透过血脑屏障，脑梗死发生后，其表达量会升高并释放入血。GFAP是星形胶质细胞的标志性蛋白，可对神经细胞起到营养支持及保护作用，脑梗死发生后，星形胶质细胞活化增强，GFAP的表达量也随之升高。另外研究发现GFAP的升高程度具有时间依赖性，且与脑梗死的体积及梗死程度呈正相关[14]。H-FABP 是目前进行早期脑损伤评估的热点之一，主要在神经元内表达，神经细胞损伤后，可通过血脑屏障进入血液循环，其表达水平与梗死的严重程度呈正相关，且具有较高的敏感性。

[1]Liu M,Wu B,Wang W,et al.Stroke in China:epidemiology,preven-tion,and management strategies[J].Lancet Neurol,2007,6:456-464.

[2]Gensicke H,Strbian D,Zinkstok SM.Intravenous Thrombolysis in Patients Dependent on the Daily Help of Others Before Stroke[J].Stroke, 2016,47:450-456.

[3]Ding Z,Tong WC,Lu XX.Hyperbaric oxygen therapy in acute ischemic stroke:a review[J].Interv Neurol,2014,2:201-211.

[4] 全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29:381-383.

[5] 饶世俊,苏微微,修明文,等.脑梗死患者二级预防中阿司匹林抵抗现象及干预措施[J].山东医药,2014,54:52-53.

[6] 张伟,孙惠川,熊宇泉,等 .阿司匹林抑制核因子-κB 增强索拉非尼对肝癌的促凋亡作用[J].中华实验外科杂志,2011,28:1620-1622.

[7]Li Z,Wang Y,Zhao X.Treatment Effect of Clopidogrel Plus Aspirin Within 12 Hours of Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack[J].J Am HeartAssoc,2016,21:e003038.

[8]Tziomalos K,Giampatzis V,Bouziana SD.Treatment with Clopidogrel Prior to Acute Non-Cardioembolic Ischemic Stroke Attenuates Stroke Severity[J].Cerebrovasc Dis,2016,41:226-232.

[9]Ciccone A,Motto C,Abraha I.Glycoprotein IIb-IIIa inhibitors for acuteischaemicstroke[J].CochraneDatabaseSystRev,2014,8: CD005208.

[10] 陈敏,陈艳红,潘庆敏.急诊期行高压氧治疗对脑梗死患者的临床疗效观察[J].神经损伤与功能重建,2012,7:198-200.

[11]Bennett MH,Weibel S,Wasiak J,et al.Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,12: CD004954.

[12] Michalski D,Heindl M,Kacza J,et al.Spatio-temporal course of macrophage-like cell accumulation after experimental embolic stroke depending on treatment with tissue plasminogen activator and its combination with hyperbaric oxygenation[J].Eur J Histochem,2012,9:78-89.

[13]Angelov DN,Neiss WF,Gunkel A,et al.Axotomy induces intranuclear immunolocalization of neuron-specific enolase in facial and hypoglossal neurons of the rat[J].J Neurocytol,1994,23:218-233.

[14] Brouns R,De Vil B,Cras P,et al.Neurobiochemical markers of brain damage in cerebrospinal fluid of acute ischemic stroke patients[J]. Clin Chem,2010,56:451-458.

（本文编辑：王晶）

R741；R741.05；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.023

华中科技大学同济医院附属荆州中心医院神经内科湖北 荆州 434020

2016-07-25

朱美娥coffe4175576@163. com