内镜下切开术联合探条扩张治疗食管良性难治性狭窄的研究

李书香，王艳红，李增魁， 张 萌， 赵春倩

(1.河北医科大学附属邢台人民医院 内镜室，河北 邢台 054000; 2. 河北省优抚医院 消化内科，河北 石家庄 050000)

·论著·

内镜下切开术联合探条扩张治疗食管良性难治性狭窄的研究

李书香1，王艳红1，李增魁1， 张 萌2， 赵春倩1

(1.河北医科大学附属邢台人民医院 内镜室，河北 邢台 054000; 2. 河北省优抚医院 消化内科，河北 石家庄 050000)

目的 探讨内镜下切开术联合探条扩张治疗食管良性难治性狭窄的疗效。方法 选取反复探条扩张疗效不佳的17例吻合口狭窄患者，进行内镜下切开术联合探条扩张治疗，观察症状改善情况，吻合口直径变化，再狭窄间隔时间。结果 所有患者均成功进行了内镜下切开联合探条扩张治疗，较单纯扩张治疗相比，患者吞咽困难症状明显改善，吻合口扩大(P<0.05)，平均缓解时间延长(P<0.05)。结论 内镜下切开术联合探条扩张治疗食管良性难治性狭窄是安全、有效的。

食管狭窄；食管内窥镜

食管良性狭窄多发生于食管贲门癌术后、化学性灼烧、放射性损伤、严重的胃食管反流病等引起的瘢痕狭窄。多数狭窄经探条或球囊扩张，可获得长期缓解，但仍有少数狭窄，虽多次扩张或其他治疗，疗效不佳或短期内复发，称为难治性狭窄[1-3]。治疗食管狭窄的方法，有扩张、暂时性支架置入、微波、黏膜下激素注射等方法，但对于难治性食管狭窄来说，仍不能获得满意疗效，目前尚无最佳治疗方案。我们对经多次扩张效果不佳的食管贲门术后吻合口狭窄的17例患者，采用内镜下切开术联合探条扩张治疗的方法，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2013年6月至2015年5月在河北医科大学附属邢台人民医院内镜室经多次探条扩张治疗，疗效不佳的食管良性狭窄患者17例，男13例，女4例，年龄20～75岁，平均51.2岁。所有患者均为吻合口狭窄，其中3例为化学性灼伤狭窄食管切除术后，9例为食管癌术后，5例为贲门癌术后。食管上段狭窄2例，食管中段狭窄13例，食管下段狭窄2例，狭窄长度为1～4cm。患者吞咽困难程度参照Stooler分级法：Ⅰ级能进软食，Ⅱ级进半流食，Ⅲ级只能进流食，Ⅳ级进流食也困难。17例患者中Ⅳ级患者2例，Ⅲ级患者14例，Ⅱ级患者1例。

1.2 入选标准 ①根据症状、胃镜加活检病理、钡餐或CT检查证实为食管良性狭窄，超声内镜证实为黏膜层和黏膜下层的纤维狭窄而非全层性；②狭窄长度为1～4cm的单发狭窄；③切开术前曾接受3次及以上其他治疗，治疗无效或短期内复发；④完善常规及生化检查，无严重心肺疾患，无凝血功能障碍或停用抗凝药物达7～10天，无其他内镜下治疗禁忌证；⑤所有患者术前均签署知情同意书，知晓此项治疗可能的收益和存在的风险。

1.3 方法

1.3.1 器械准备Olympus260主机，ERBEICC200主机；OlympusQ260J内镜；Dual刀，IT刀，沙氏扩张探条(直径为5、7、9、11、12.8、15mm)及附带导丝，电凝钳，透明帽，CO2气泵等。

1.3.2 内镜下切开术 术前禁食12小时，禁水6小时，既往内镜检查配合良好患者检查前15分钟肌肉注射地西泮10mg及山莨菪碱10mg，配合差的患者需在气管插管下行全身麻醉。患者常规取左侧卧位，胃镜前端安装透明帽，插入胃镜至食管狭窄处，从治疗孔道送入Dual刀或IT刀，在内镜直视下对狭窄部位分几点进行放射状切开，切开深度以达到固有肌层表层或切口底部位于狭窄两端黏膜连线构成的平面上为宜。切开后食管狭窄口均有所扩张。

1.3.3 探条扩张治疗 内镜下切开后，退出切开刀，内镜直视下观察创面有无出血、穿孔，如无并发症观察狭窄口扩大情况，若狭窄段明显扩大，镜身可顺利通过，则治疗结束；若狭窄处虽扩大，但直径仍小，立即追加探条扩张治疗：从治疗孔道留置扩张导丝，导丝通过并向下越过狭窄处至少10～15cm，退出内镜，根据狭窄处直径行探条扩张治疗，直至直径15mm探条扩张结束。再次进镜观察，如扩张后有黏膜撕裂、渗血，喷洒1∶10 000肾上腺素盐水，直至渗血停止，如无穿孔、食管破裂等严重并发症，退镜。

1.4 术后处理 ①术后禁食1天，流质饮食2天后逐渐恢复普食，忌食辛辣刺激和粗糙食物，预防性使用抑酸药物1周，抗生素3天，云南白药胶囊2天。②随访：根据患者吞咽困难程度追加探条扩张治疗，或再次联合内镜下切开术，直至症状缓解。

1.5 观察指标 ①疗效判断。显效：吞咽困难症状消失或基本消失。有效：症状缓解，但吞咽困难症状没有完全消失。无效：治疗失败，患者吞咽困难仍很严重。②吻合口直径的变化。③症状缓解维持时间。④并发症：出血、穿孔、感染等。

2 结 果

2.1 疗效 17例患者第一次均成功完成了内镜下切开术加探条扩张术的联合治疗；术后定期复查，2例患者仍狭窄严重，又追加了内镜下切开术加探条扩张治疗，后经2次及4次探条扩张治疗，吞咽困难症状基本消失；12例患者吻合口较前明显扩大，仅追加了数次探条扩张治疗，症状完全缓解；3例患者经第一次治疗后症状基本消失，仅定期复查胃镜，未再追加治疗。随访17例患者，均达到显效标准。

2.2 吻合口直径及症状缓解维持时间 行内镜下切开术联合探条扩张术后，随访6～24个月，患者的吻合口平均直径为(12.60±0.44)mm，症状缓解维持时间为(219.48±2.43)天，而单纯扩张治疗时，患者的吻合口平均直径为(4.0±1.17)mm，症状缓解维持时间为(29.48±2.43)天，两项指标比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，对于食管良性难治性狭窄来说，采取内镜下切开术加探条扩张的联合治疗，比单纯性扩张治疗，效果更佳,见图1～3。

图1 术前内镜下狭窄口 图2 对狭窄处行放射状切开 图3 又行1次扩张治疗后多次复查，狭窄口 明显扩大，目前未复发

2.3 并发症 17例患者均成功进行了内镜下切开术，在探条扩张结束后均有不同程度的渗血，给予1∶10 000肾上腺素盐水喷洒后渗血自行停止。4例患者出现胸骨后不适及轻微疼痛，3天后自行缓解。术后给予禁食水、抑酸、抗感染、止血等对症治疗，均无大出血、穿孔、感染等严重并发症发生。

3 讨 论

现在有关良性狭窄的动物实验已发现，食管的狭窄是由多种因素共同作用的结果。而吻合口处狭窄的主要病理表现是瘢痕组织的增生。研究发现，在术后的1、2周内是急性炎症期，表现为局部大量炎性细胞浸润，炎症反应显著，4周后局部组织纤维化减弱，趋于稳定状态。狭窄的形成过程中有多种炎性细胞参与。炎性细胞浸润，与纤维化进展关系密切。急性期大量的细胞因子及炎性介质可能是激发组织内成纤维细胞增殖、活化及分泌大量细胞外基质的始动因素，从而导致纤维化及狭窄形成[4]。大多数食管狭窄可通过扩张治疗得到长期缓解，而难治性狭窄在临床上仍是一个棘手的问题。扩张、微波、激光烧灼、暂时性支架置入等方法均效果不佳，患者极易出现黏膜增生再狭窄，导致反复出现吞咽困难症状。吕小平等[5]对61例食管狭窄患者行内镜下探条扩张治疗，成功率100%，总有效率88.7%，仍有11.3%的患者发展为难治性狭窄，需反复扩张治疗。

近年来有学者设计出可取出全覆膜金属支架来治疗良性食管狭窄，但也有其局限性。如主要适用于多次扩张失败的先天性、腐蚀性、术后吻合口狭窄的患者，最佳适应证为单个、独立、狭窄长度≥2cm的食管中段狭窄，且支架置入术后取出的时间仍存在争议，放置时间过长可致黏膜增生黏连，支架难以取出，放置时间过短则不利于狭窄段塑形，易致狭窄复发[6-8]。支架置入术后还需定期复查胸片或胃镜，监测支架位置，预防支架移位并对移位支架及时复位，防止造成肠梗阻、穿孔等更严重后果[9]。

还有学者利用糖皮质激素的抗炎、消肿、抑制炎性细胞在炎症部位聚集、抑制新生毛细血管和纤维母细胞的增生、促进细胞外基质蛋白降解，从而延缓肉芽组织生成的作用[10]，用超声微探头确定食管狭窄最后的部位并对此部位黏膜下注射糖皮质激素，延长了食管狭窄的缓解时间(24.00±12.75)个月，而对照组仅为(5.18±5.06)个月[11-12]。而Yamashina等[13]报道了1例内镜下黏膜剥离术(ESD)术后食管狭窄的患者，行内镜下球囊扩张和局部激素注射治疗，由于部分激素注射到了固有肌层，导致了纵膈气肿和食管周围脓肿。因此，局部激素注射需要非常谨慎的操作。由于该治疗方法可出现与穿刺相关的并发症，如食管穿孔，食管脓肿，纵膈脓肿，胸腔积液，且糖皮质激素存在一定不良反应，如诱发消化性溃疡出血，穿孔，感染等，限制了其临床应用[14-15]。

内镜下切开术是近年来发展起来的新技术，国内外文献均有少量报道，证实其在治疗食管良性狭窄中是安全、可行的[2-3]。本研究选取了近年来的17例反复扩张效果不佳的食管贲门术后吻合口狭窄的患者，采取了内镜下切开术加探条扩张术的联合治疗，术后根据患者吞咽困难程度定期复查胃镜，视情况追加探条扩张术或联合内镜下切开术，直至症状缓解，其中2例患者第一次治疗后狭窄仍很严重，又追加了内镜下切开术加探条扩张治疗，后经2次及4次探条扩张治疗，症状缓解。12例患者吻合口较前明显扩大，仅追加了数次探条扩张治疗，症状完全缓解。3例患者经第一次治疗后症状缓解，仅定期复查胃镜，未再追加治疗。结果显示，与单纯反复扩张治疗相比，内镜下切开术加探条扩张术的联合治疗难治性狭窄，患者吞咽困难症状改善明显，吻合口扩大(P<0.05)，平均缓解时间延长(P<0.05)，是一种安全、有效的新选择。Hordik等[3]对20例经历了3次内镜下扩张效果不佳的难治性食管狭窄的患者进行了内镜下切开术治疗，其中12例狭窄长度<1cm的患者切开术治疗1次后吞咽困难症状就获得了临床缓解，而另外8例狭窄长度在1.5～5cm之间的患者，则平均接受了3次内镜下切开治疗后症状才得以缓解，结果显示该方法对长段食管狭窄疗效欠佳。本研究中的17例患者，食管狭窄段长度在1～4cm，狭窄长度同样影响单纯扩张治疗效果。内镜下切开术，是松解狭窄口瘢痕组织的新方法，即在内镜直视下，应用切开刀对狭窄口行放射状切开，切开深度以达到固有肌层浅层或狭窄两端黏膜连线构成的平面为宜。内镜下切开加探条扩张治疗，二者联合，松解了瘢痕组织，提高了扩张效果，所有患者最后症状全部缓解，取得了满意疗效。另外，为了防止穿孔的发生，本研究中的17例患者在行切开术前均行超声内镜检查，证实狭窄段仅为黏膜层和黏膜下层的纤维化，而非全层性。操作中还要注意切开深度，如果切口过浅瘢痕松解不彻底会影响疗效，而切口过深可能造成穿孔。本研究中，在行切开术后，追加探条扩张术，将吻合口直径扩大至15mm，尽可能减少狭窄再发，术中及术后随访无出血、穿孔、感染等并发症发生[16-17]，术后，根据患者吞咽困难程度追加单纯的探条扩张术或联合内镜下切开治疗，直至症状缓解，均取得了较为满意的临床效果。与多次反复扩张治疗，及食管支架置入术相比，更容易为患者所接受。

总之，内镜下切开术联合探条扩张术作为治疗食管难治性狭窄的新思路，二者结合，在松解瘢痕组织的前提下补充扩张治疗，提高了扩张治疗的效果，既减少了单纯扩张的次数，又避免了多次切开术潜在的出血、穿孔等风险，患者痛苦小，风险低，易于接受。二者联合治疗，方法是安全、有效、可行的。由于随访时间尚短，且病例有限，该手术方式的长期疗效有待进一步证实。

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Endoscopicincisioncombinedbouginageforrefractorybenignesophogealstricture

LiShuxiang1，WangYanhong1，LiZengkui1，ZhangMeng2，ZhaoChunqian1

1.DeaprtmentofEndoscopy，thePeople’sHospitalofXingtai，HebeiMedicalUniversity，Xingtai054000，China; 2.DepartmentofGastroenterology，HebeiConsolingHospital，Shijiazhuang050000，China

LiShuxiang，Email: 47097859@qq.com

ObjectiveToexplorethecurativeeffectofendoscopicincisioncombinedbouginageforrefractorybenignesophogealstricture.MethodsSeventeenpatientsofanastomoticstricturewhofailedrepeateddilatationweretreatedwithendoscopicincisioncombinedbouginage.Thesymptomsimprovement，anastomoticdiameter，restenosistimeintervalwereobserved.ResultsAllpatientshadsuccessfultreatmentwithendoscopicincisioncombinedbouginage.Comparedwiththesimplebouginage，thepatientswithdysphagiasymptomsimprovedsignificantly，anastomosisdiameterenlarged(P<0.05)，meanrelieftimeexpanded(P<0.05).ConclusionEndoscopicincisioncombinedbouginageforrefractorybenignesophogealstricturewassafeandeffective.

esophogealstenosis;esophagoscopes

李书香，Email: 47097859@qq.com

R

A

1004-583X(2017)06-0511-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.015

2017-01-19 编辑:武峪峰