急诊重症监护室脓毒症患者死亡危险因素分析

金瑞芳，何新飙

(天津医科大学第二医院 EICU，天津 300211)

·论著·

急诊重症监护室脓毒症患者死亡危险因素分析

金瑞芳，何新飙

(天津医科大学第二医院EICU，天津 300211)

目的 探讨急诊重症监护室(EICU)脓毒症患者死亡危险因素。方法 回顾性分析EICU住院时间超过48小时的268例脓毒症患者的临床资料，收集基础资料、入院48小时最差实验室指标、主要干预治疗措施及预后。分析EICU脓毒症患者死亡危险因素。结果 268例患者好转出院163例，死亡105例，病死率39.2%。丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸、休克是EICU脓毒症患者死亡的独立危险因素，24小时尿量、机械通气(MV)的使用是EICU脓毒症患者死亡的保护因素。结论ALT、AST、乳酸、休克、24小时尿量、MV的使用对EICU脓毒症患者预后具有重要意义。

脓毒症；重症监护病房；死亡；危险因素

脓毒症是一种由感染引起的全身炎症反应综合征，严重脓毒症为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。急诊重症监护室(EICU)脓毒症发病率高，易合并多器官功能衰竭，病死率高，因此脓毒症越来越受到ICU科室医师的重视，近年来对脓毒症的研究也越来越多，但对于脓毒症危险因素研究仍存在很多争议。因此，本研究以EICU脓毒症住院患者为对象，分析其死亡危险因素，为临床治疗提供早期参考，进一步降低病死率，改善预后。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2014年4月至2015年12月我科入住EICU病房时间大于48小时的脓毒症患者268例，其中好转出院163例，EICU病房内死亡105例。病死率39.2%。

1.2 诊断标准 脓毒症定义采用至少具备两个系统的炎症特征：心率>90次/min，呼吸频率>20次/min，体温>38 ℃或<36 ℃，白细胞>12×109或<4×109/L，并且伴有静脉内抗生素的应用[1]。

1.3 观察指标 记录患者一般资料(性别、年龄、住院时间、既往呼吸系统、消化系统、泌尿系统、循环系统、糖尿病、神经系统疾病史、手术史、输血史、过敏史)、生命指标(体温、呼吸、心率、血压)、身体素质(营养及意识状态)、入院48小时最差实验室指标：白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、红细胞比容(Hct)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fbg)、D-二聚体(D-Dimer)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cre)、血胆红素(Bil)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、白蛋白(Alb)、血钠(Na+)、血钾(K+)、二氧化碳结合力(CO2CP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(Tn-I)、B-型钠尿肽(BNP)、乳酸、血氧分压(PaO2)、肺泡动脉氧分压差(AaDO2)、吸入氧浓度(FiO2)、血糖(Glu)、降钙素原(PCT)、24小时尿量、细菌、是否休克、干预措施：连续性血液净化治疗(CRRT)、机械通气(MV)、评分系统：急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE-Ⅱ)、序贯器官衰竭估计评分(SOFA)。

2 结 果

2.1 不同预后患者临床特点 两组年龄、既往泌尿系统疾病史、营养状态、Hb、Hct、PT、D-Dimer、BUN、Cre、Alb、K+、乳酸、AaDO2、尿量、BNP、休克、MV及CRRT的使用、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分、细菌阳性比较差异具有统计学意义(P<0.05)，其余研究指标均无统计学意义。见表1。

表1 不同预后EICU脓毒症患者临床特点

2.2 多因素Logistic分析 以预后为应变量，以年龄、既往泌尿系统疾病史、营养状态、PT、Fbg、Hb、Hct、D-Dimmer、BUN、Cre、Bil、AST、ALT、Alb、K+、乳酸、AaDO2、CRRT、尿量、BNP、MV、休克、细菌、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果表明：ALT、AST、乳酸、休克是EICU脓毒症患者预后的独立危险因素，24小时尿量、MV的使用EICU脓毒症患者预后的保护因素。见表2。

表2 EICU脓毒症患者预后危险因素分析

3 讨 论

脓毒症是一种基于宿主对炎症因子过度反应，造成细胞及凝血系统大量激活，进而引发的系统性炎症反应综合征[2]。脓毒症由人体的各种感染引起，可发展为以多器官功能衰竭为特征的重症脓毒症[3]。脓毒症在ICU具有高发病率、高死亡率的特点，病死率约20%～40%，占住院死亡数的20%[4]。在美国重症脓毒症至今仍然是死亡的第10大病因，是ICU非心源性死亡的主要病因之一，1年病死率为51%，5年病死率高达74%[5]。

3.1 年龄 全球范围内，随着老龄化人口不断增加，脓毒症的发病率也在逐年增长。ICU年轻患者病死率为45.6%，老年患者病死率为78.9%[4]。对比于年轻患者老年人的相对危险系数为1.487，多因素分析发现高龄是脓毒症患者死亡的危险因素。年龄≥65岁的老年人重症脓毒症感染率是年轻人的5倍[6]，重症脓毒症患者中老年人的ICU入住率、医院住院时间、住院病死率远远高于年轻人。由于老年人普遍存在心力衰竭、外周血管疾病、痴呆和糖尿病[7]，这正是长期住院老年人后期得脓毒症的重要相关因素。同时，固有免疫和适应性免疫均随年龄增长而出现调节异常，也导致老年人感染发病率的增加。本研究却并未得出高龄是脓毒症患者死亡的独立危险因素，考虑可能由于我院ICU收治的脓毒症患者绝大多数均为65岁以上老年人，年龄分层不明显，因此并未统计出年龄差异具有统计学意义。

3.2 性别 研究表明男性脓毒症患者病死率高于女性，而且女性绝经后脓毒症发病率降低[6， 8]。然而，一些研究报道与男性比较，女性脓毒症患者病死率更高、结局更差[9]。但是在进一步的研究分析中发现，脓毒症患者病死率在性别上的不同，主要是由于患者在年龄、并发症以及感染病灶的不同所导致，也就是说，性别差异对其影响较小。而本研究却未发现脓毒症患者预后在性别上有差异，可能与我们收治的患者群体绝大多数为高龄，且样本量相对较少有关，关于性别差异方面的研究目前存在很大分歧，仍需要进一步更深入的研究。

3.3APACHE-Ⅱ评分Liu等[10]研究表明，APACHE-Ⅱ≥15分与预后有独立相关性。然而有研究认为，APACHE-Ⅱ可能会出现误导分值而具有一定的局限性，该局限性主要表现在没有慢性器官衰竭的年轻重症脓毒症患者中，尽管有非常不好的结局，但APACHE-Ⅱ分值可能相对较低；相反，有慢性器官功能衰竭的老年脓毒症患者，尽管脓毒症的死亡风险很低，但却可能评出很高的APACHE-Ⅱ得分[11]。本研究并未得出APACHE-Ⅱ是脓毒症患者死亡的独立危险因素，可能对上述解释具有一定的参考价值，但关注APACHE-Ⅱ评分仍然为评估患者预后有很重要的临床意义。

3.4 肝功能 肝功能不全和肝功能衰竭是脓毒症患者重要的并发症，可导致不良的结局。本研究显示，高ALT和高AST是EICU脓毒症患者死亡的独立危险因素，可见肝功能直接影响到脓毒症患者预后情况。Sauer等[12]研究证明，PCT在很低的浓度时，即会引诱HepG2/C3A坏死，从而降低代谢活动、细胞完整性和肝解毒能力。该研究已通过L929纤维母细胞实验证明，并且证明PCT可以释放大量的细胞因子，进而可以直接损坏人类肝细胞的功能及生存能力。ALT、AST反映了肝功能的好坏，当肝功能严重受损时，其细胞膜破坏、细胞坏死，继而细胞完整性及肝脏解毒等能力严重破坏，由此导致患者不良结局。该研究证明，PCT的目标治疗是一种用于改善脓毒症患者肝功能不全或肝功能衰竭的创新方法，可以降低脓毒症患者病死率。

3.5 血乳酸 研究表明，与中等和低水平的乳酸相比，高浓度乳酸(≥4mmol/L)与重症脓毒症患者28天病死率相关[13]。6小时乳酸检测值是重症脓毒症和脓毒性休克患者28天病死率的一个很强的预测因子[14]，入院乳酸值是ICU住院病死率的独立预测因子[15]。本研究显示，高乳酸是脓毒症患者死亡的独立危险因素，与上述研究结论意义基本一致，提示乳酸是ICU医师必须高度重视的一项生化指标，另外也应关注患者入院后乳酸变化趋势，从而判断患者病情预后。

3.6 休克 休克为各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以致重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。是一种急性的神经-体液因子失调的临床症候群。在休克状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。休克是EICU科室常见的急性危重病症之一，导致病死率明显增加，要引起ICU医师重视。

3.7MV尽管MV在延长生命上发挥很重要的作用，但是它可能会引起肺损伤或者加剧原有的肺损伤，即机械通气相关性肺损伤(VILI)。在小鼠模型研究中，MV的高压力通气治疗性策略能通过氧化应激和中性粒细胞浸润引起VILI[16]。损伤肺的炎症反应或导致健康肺组织内的炎症介质大量释放。低潮气量的机械通气降低了先前无肺损伤患者发生VILI的概率[17]。较长的ICU住院时间可能会使患者因过度的高潮气量通气而导致医源性损伤。本研究显示MV是脓毒症患者死亡的保护因素，可能与我院EICU患者MV过程中常规低潮气量的应用和早期及时脱机等因素有关，因此规范及策略性操作具有重要意义。

3.8 尿量 24小时尿量可以体现肾脏功能。当24小时尿量较多时，说明该患者肾脏功能良好，至少在肾小球、肾小管过滤及重吸收原尿方面没有问题。尿量多，继而导致全身水肿的可能性较小，减少了胸膜腔、心包腔等相关浆膜腔积液事件的发生。因此，本研究得出，尿量多是EICU脓毒症患者死亡保护因素。

综上，本研究表明，ALT、AST、高乳酸和休克为脓毒症患者死亡的独立危险因素，尿量多、MV为预后的保护因素。本研究一些指标可能和其他研究者的结果不完全一致，考虑可能与患者几乎均来自于一个地区，年龄绝大多数均为老年人，且为回顾性研究，具有一定的局限性有关。因此，一项大规模多中心前瞻性脓毒症相关研究仍然是很有必要的。

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RiskfactorsfordeathpatientswithsepsisinEICU

JinRuifang，HeXinbiao

EmergencyIntensiveCareUnit，theSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300211，China

HeXinbiao，Email:hexinbiaoqz@163.com

ObjectiveToexploretheriskfactorsofdeathwithsepsispatientsinEICU.MethodsRetrospectivelyanalysiswasperformedon268caseswhoadmittedinEICUwithinmorethan48h.Epidemiologicaldata，theworstlaboratoryindexes，themaininterventiontreatmentandprognosticoutcomeswererecorded.TheriskfactorsofdeathofsepticpatientsinEICUwereanalyzedbylogicalregression.ResultsAtotalof163casesweredischargedfromhospitalwithimprovedcondition， 105casesweredeath.Thedeathratewas39.2%.Multivariablelogisticanalysisindicatedthatalaninetransaminase(ALT)，aspartatetransaminase(AST)，lacticacid(Lac)，shockweretheindependentriskfactorsofsepticpatientsinEICU，urinevolume(UV)andmechanicalventilation(MV)wereprotectivefactors.ConclusionALT，AST，Lac，shock，UVandMVareofgreatsignificanceinprognosisevaluationofsepsispatientsinEICU.

sepsis;intensivecareunit;death;riskfactors

天津市自然科学基金资助项目(09JCYBJC11300)

何新飙，Email：hexinbiaoqz@163.com

R

A

1004-583X(2017)06-0479-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.007

2017-01-15 编辑:王秋红