关节超声在急性痛风性关节炎诊断中的应用

陈志涵，严 青，高 飞，林 禾

(福建省立医院 风湿免疫科，福建 福州 350000)

·论著·

关节超声在急性痛风性关节炎诊断中的应用

陈志涵，严 青，高 飞，林 禾

(福建省立医院 风湿免疫科，福建 福州 350000)

目的 探讨关节超声在痛风关节炎急性发作期诊断中的应用。方法 比较临床诊断痛风患者与其他关节炎患者急性发作期的超声影像学表现，评估不同超声表现的鉴别诊断意义，同时比较不同关节区出现的特异超声表现。结果 痛风性关节炎急性发作期，“双轨征”超声表现差异有统计学意义且阳性率高，在膝关节及足趾关节易于检出。结论 “双轨征”可以作为痛风与其他关节炎急性发作期鉴别的主要超声影像学表现，膝关节和足趾关节是主要筛查关节区。

关节炎， 痛风性；超声检查；诊断，鉴别

痛风是由于尿酸单钠结晶沉积在关节、组织内引起的炎症性疾病，男性高发，大多于40岁以后发病，女性主要发生在绝经后，全球发病率为0.02%～0.035%[1]。近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化，痛风的发病率有着逐渐增高的趋势，在我国发病率从2002年的0.36%增加到2004年的0.53%[2]，发病年龄也表现出渐趋年轻化的特点。痛风自然病程的4个典型阶段为：无症状性高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风间歇期、慢性关节炎和痛风石期[3]。在急性发作阶段，痛风性关节炎不易与其他关节炎比如类风湿关节炎、感染性关节炎、强直性脊柱炎等鉴别，本文拟对该阶段关节进行高频超声探查，了解超声影像的特点，辅助急性痛风性关节炎的诊断。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2014年10月至2016年4月我院收入院的痛风性关节炎患者35例，所有患者均处于急性发作期，符合美国风湿病协会的痛风性关节炎诊断标准，排除：①其他关节疾病和关节外伤；②并发皮肤软组织感染。另外，选取同期以急性关节炎入院的患者35例，包括类风湿关节炎19例，强直性脊柱炎10例，骨性关节炎6例患者作为急性非痛风性关节炎对照组。痛风患者35例中男32例，女3例，年龄23～84岁，病程1～3年，血尿酸水平425～702μmol/L，平均值(546±90)μmol/L，对照组患者中男12例，女23例，年龄20～75岁，病程6个月至5年。

1.2 超声检查 由两位经过专科培训的临床医师分别独立完成。采用百胜公司的Mylab30彩色超声诊断仪，预设为骨骼肌肉检查设置，探头频率8～12MHz，灰阶超声探查关节及周边软组织，能量多普勒探查低速血流信号，彩色多普勒选用低速血流条件，彩色增益调节至最大敏感度而不产生噪音信号。扫描关节区：手关节、腕关节、膝关节、踝关节、足趾关节。所有关节均扫查内侧、外侧、前面、后面，每一扫描区均包括横断面和纵向扫描。扫查内容包括：①关节积液：关节腔内无回声区；②滑膜增生和(或)滑膜炎：关节腔内低回声信号，伴或不伴有多普勒血流信号；③骨质侵蚀：骨皮质表面连续性中断，骨皮质下陷，定义为在两个垂直扫描平面均可探及骨平面的不连续；④双轨征：关节软骨表面线状连续或者不连续的高回声，与软骨下骨质的强回声相似，并且不会随着投射角度变化而消失[4]；⑤关节内或周围皮下结节：关节腔内、关节周围或皮下组织内团块状、片状强回声；⑥肌腱周围炎：肌腱周围低回声，伴或不伴多普勒血流信号；⑦能量多普勒血流信号。

2 结 果

2.1 病变表现特点 急性痛风性关节炎和非痛风性关节炎患者的超声表现特点见表1。急性痛风关节炎患者35例中，关节积液24例，滑膜增生20例，骨质侵蚀13例，双轨征20例，关节内或关节周围结节8例，肌腱周围炎5例，能量多普勒信号阳性者23例。对照组35例非痛风性关节炎患者中，关节积液26例，滑膜增生25例，骨质侵蚀10例，双轨征0例，关节内或关节周围结节2例，肌腱周围炎10例，能量多普勒信号阳性者28例。同一个关节区可以同时出现多种的超声表现，例如，关节积液、滑膜增生、滑膜炎在急性发作的关节部位常常并存。超声检查表现见图1～7。

表1 急性痛风关节炎与非痛风关节炎的超声表现特点(例)

2.2 “双轨征”表现 可以发现，不同关节炎患者都可能出现关节积液、滑膜增生、骨质侵蚀，两组患者相比，阳性率差异无统计学意义。肌腱周围炎在非痛风性关节炎中出现的例数要高于痛风性关节炎，但是差异无统计学意义(P>0.05)，并且对痛风性关节炎的诊断无意义。在急性发作期，关节局部炎症明显，故多普勒血流信号阳性率较高，分别为23/35(65.7%)和28/35(80%)，同样也无法区分关节炎性质。但是，两组患者在“双轨征”和关节内/周围结节的影像学表现出了差异性，57%的痛风患者中可以扫查出“双轨征”，而在非痛风患者中未见1例，关节内/周围结节的超声表现，在两组患者中均可检出，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不同关节区“双轨征”阳性情况 在所有的扫查内容中，关节内或关节周围结节、双轨征两种超声影像在急性痛风性关节炎组和急性非痛风性关节炎组，差异有统计学意义。但是，观察两组关节炎患者的阳性例数，关节内或关节周围结节在急性痛风性关节炎患者35例中仅有8例(22.8%)，阳性率低，导致该超声影像的鉴别意义下降。所以，本研究选取阳性率较高的双轨征作为主要的探查影像学表现，探寻不同关节区超声影像学表现的差异性。本研究比较了20例双轨征阳性的患者不同关节区的超声影像学表现，结果发现在足趾关节和膝关节两个关节区扫查，检出双轨征这一具有鉴别意义的特异超声表现的阳性率最高。见表2。

表2 “双轨征”阳性患者不同关节区的超声表现(例)

3 讨 论

典型的临床症状，比如跖趾关节肿痛，结合高尿酸血症和炎症指标升高，临床可以考虑痛风，但是金标准必须在关节液或者组织中检出尿酸盐结晶。关节或组织穿刺抽吸是有创操作，可能导致组织损伤，患者也不易接受，并且，尿酸盐结晶的检出还需要具备偏振光显微镜，所以，通过无创影像学检查辅助诊断痛风是主要研究方向。X线可以发现特异的关节穿凿样改变，但大多在关节炎晚期才出现[5]。磁共振成像能发现早期的关节侵蚀和滑膜炎症，但是不容易与其他关节炎相鉴别[6]。双能CT通过计算机处理能够早期显示尿酸结晶的沉积，对尿酸盐结晶体积的测定较为敏感和准确[7-8]，但是CT检查辐射大，设备要求高，检查费用也不低。而高频超声检查具有设备普及，可重复性强，简便，费用低，无创等特点，能够评估痛风病情的进展以及监测治疗后的疗效[9，20]，所以在痛风的诊断和治疗评估中得到越来越广泛的应用。

本研究表明，双轨征和关节内/周围结节在急性痛风性关节炎患者中出现的概率高于非痛风关节炎患者，两组患者比较差异有统计学意义，可以认为双轨征和关节内/周围结节是早期痛风急性发作期的特异性超声改变，这一结果在无症状高尿酸血症患者和慢性痛风性关节炎患者中已经得到证实[14-17]，双轨征作为特征性改变也已经写入了2015年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)痛风关节炎的分类标准中。国内外的不同研究中，双轨征和痛风结节的检出率不一致，分别为17.8%～92%和14.3%～100%[13，17-18]。本研究表明，在早期的急性痛风患者，皮下/关节内结节的出现比例并不高，仅有22.8%，这可能与急性痛风性关节炎的整体病程较短有关系，而低检出率容易导致漏诊，所以作为辅助鉴别急性关节炎性质的超声影像表现，关节内或关节周围结节并不合适。本研究的双轨征检出率为60%左右，那么，除了双轨征以外，能否找到其他的超声影像学特征，从而提高急性关节炎的早期确诊率，这也是本文探讨的目的。遗憾的是，在急性关节炎中，关节腔积液、滑膜炎、肌腱周围炎、骨质侵蚀等，无论痛风还是其他关节炎中都可以见到[10-12]，并且两组患者对比差异无统计学意义。这些非特异性的征象无法辅助急性痛风的早期诊断。能量多普勒超声技术能客观地提供炎症组织中充血情况，在多普勒超声上表现为低速血流信号增加，在各种关节炎的急性发作期，各关节炎的能量多普勒信号均明显加强，同样无法做出鉴别。所以，仅有双轨征可以作为痛风与其他关节炎急性发作期鉴别的主要超声影像学表现。

在临床工作中，特异性的超声影像并不一定出现在急性发作的肿痛关节部位，本研究中多位患者的膝关节并没有红肿痛等临床关节炎的表现，但是超声扫查发现了双轨征。如果每个急性关节炎的患者都全面扫查手、腕、膝、踝、足趾等关节，不仅占用临床医生大量的工作时间，而且耗费患者大量的检查费用，本研究试图通过观察不同关节区特异性超声影像出现的概率，从而筛选出好发的部位，进而简化超声检查的流程。研究表明，对于临床怀疑痛风关节炎的患者，早期筛选扫查足趾关节及膝关节，检出特异的“双轨征”超声表现的阳性率最高，有助于临床的鉴别诊断，该结果与Peiteado等[19]的研究结论一致，该研究对关节液检查证实有痛风石结晶的患者29例进行标准超声扫查，分析了病变部位和痛风特征的显示率后提出：超声检查时只需在4个关节(双侧的膝关节和第一跖趾关节)上探测 2 个较特异的病变征象(双轨征和云雾征)就能使 97%患者得到确诊。

此外，关节超声还能够动态评估痛风性关节炎的疗效。Thiele等[20]对痛风性关节炎的患者在治疗后连续进行了7～18个月的血尿酸值和超声追踪随访，痛风性关节炎的超声表现与血尿酸水平密切相关，血尿酸水平降得越低，在超声影像上尿酸晶体沉积就消失得越快。

综上，关节超声不仅能够通过检出双轨征、痛风结节等特异的影像学表现，早期鉴别诊断急性痛风性关节炎，使得患者获得针对性的治疗，而且还能动态监测治疗效果，具有良好的临床应用价值。

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Jointultrasonographyindiagnosisofacutegoutarthritis

ChenZhihan，YanQing，GaoFei，LinHe

DepartmentofRheumatology，FujianProvincialHospital，Fuzhou350000，China

ChenZhihan，han213@163.com

ObjectiveTodiscusstheapplicationofjointultrasonographyinthediagnosisofacutegoutarthritis.MethodsTheultrasoundimagingfindingsandthespecificmanifestationswerecomparedindifferentjointzonesofthepatientswithacutegoutandotherarthritis，evaluatingthediagnosticvalueofdifferentultrasoundmanifestations.ResultsIntheperiodofacutegoutarthritis，the“doublecontoursign”wasstatisticallysignificantandthepositiveratewashigh，thesignwasfoundmostlyinthekneesandtoejoints.Conclusion“Doublecontoursign”couldbethemainultrasoundimagingfeatureinacutegoutdifferentfromotherarthritis，thekneesandtoejointsarethemostfrequentlyinvolvedsites.

arthritis，gouty;ultrasonography；diagnosis，differential

陈志涵，Email:han213@163.com

R

A

1004-583X(2017)06-0475-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.006

2016-12-06 编辑:武峪峰