经皮肝穿胆道引流术对减轻阻塞性黄疸心肌损害的效果分析

葛永涛

河南民权县人民医院普通外科 民权 476800

经皮肝穿胆道引流术对减轻阻塞性黄疸心肌损害的效果分析

葛永涛

河南民权县人民医院普通外科 民权 476800

目的 分析经皮肝穿胆道引流术(PTCD)对减轻阻塞性黄疸心肌损害的作用 。方法 对46例阻塞性黄疸患者行PTCD进行减黄，检测手术前后肝功能、心脏功能指标及心电图异常率的变化，同时检测引流前后BNP水平变化。观察PTCD对减轻阻塞性黄疸患者心肌损害的作用。结果 46例患者经治疗均顺利完成手术。黄疸均减退，平均血浆总胆红素、碱性磷酸酶、AST、ALT等肝功能指标较术前明显改善(P<0.05)，心电图异常率较治疗前有明显下降(P<0.05)，患者血浆BNP水平较治疗前明显下降，中心静脉压及心排出量均较治疗前好转(P<0.05)，治疗期间未发生出血、感染及严重胆瘘。结论 对阻塞性黄疸患者实施PTCD治疗在减黄、改善肝功能的同时，能有效改善心功能，减轻心肌损害。

阻塞性黄疸；心肌损害；经皮肝穿胆道引流术

高胆红素引起心肌损害的机制有心脏植物神经受损、内毒素损害、胆红素的细胞毒性作用、氧自由基生成增加、细胞因子作用等[1]。可表现为心律失常、传导阻滞甚至心跳骤停[2]，严重威胁患者生命安全。2012-01—2015-12，我们对46例阻塞性黄疸患者实施经皮肝穿胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，现对其临床资料进行回顾性分析，以探讨PTCD对减轻阻塞性黄疸患者心肌损害的作用，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组46例患者中，男32例、女14例；年龄41～78岁，平均56.20岁。胆管癌例30例，胰头癌9例，十二指肠乳头癌4例，胆囊癌侵犯肝门部胆管3例。总胆红素98～423 μmol/L，平均273.46 μmol/L。均依据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查明确诊断。排除原发心脏疾病、肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、慢性肾病等影响血浆BNP水平的基础疾病。

1.2 治疗方法 治疗前30 min肌内注射盐酸哌替啶50 mg。取平卧或侧卧位，彩超下选定预计穿刺胆管后，标记于体表。常规消毒、铺巾，利多卡因逐层浸润麻醉至肝脏浆膜层。穿刺针于彩超引导下进入预定胆管，续入8.5F导管尽量接近至阻塞部位，回抽见胆汁流出后，固定并接袋引流。

1.3 观察指标及疗效评定 (1)血浆BNP及肝功能指标测定：治疗前1天及术后第3天静脉取血,以乙二胺四乙酸(EDTA)试管,收集全血标本2 mL,采取美国博适Triage快速定量诊断仪测定BNP水平(正常值0～100 ng/L)。静脉采血测定碱性磷酸酶、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)。(2)心电图及心脏相关指标检查：术前1d及术后第3天行常规心电图检查，统计出现窦缓、ST段改变、房早、室早、QT时间延长等异常心电图表现。术前1d及术后第3天分别测量心率、平均动脉压、中心静脉压、心排出量。取三次测量的平均值，进行统计学分析。

1.4 统计学分析 数据应用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTCD治疗前后血浆总胆红素、碱性磷酸酶、AST、ALT等肝功能指标情况 PTCD治疗前后血浆总胆红素、碱性磷酸酶、AST、ALT等肝功能指标较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 PTCD治疗前后血浆总胆红素、碱性磷酸酶、AST、ALT等肝功能指标

2.2 PTCD治疗前后患者血浆BNP水平、心率、中心静脉压、心排出量等指标 PTCD后患者血浆BNP水平、心电图异常率较治疗前有明显下降，中心静脉压及心排出量均较治疗前好转，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 PTCD治疗前后血浆BNP水平、心率中心静脉压、心排出量等指标情况

3 讨论

阻塞性黄疸患者心功能早期可代偿，超声心动检查常无明显异常。如何早期发现并干预心肌的亚临床损害是黄疸患者诊治的关键。常规心电图检查对于亚临床状态的心肌损害检出率较低，而B型脑尿钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)，是检测心脏功能损害较为敏感和客观的指标,特别是在心脏功能损害的早期即有明显变化，在不同性质的心脏疾病中都显示良好的应用价值[3]。BNP位于心室隔膜颗粒中，对心脏的压力负荷及容积张力十分敏感，具有释放早、半衰期短等特点，是心肌损害较为敏感的指标，对有无症状的心脏功能损害均有鉴别意义。本组结果显示，术前BNP平均值明显高于正常值，经PTCD治疗后血浆BNP水平明显下降，提示经PTCD减黄治疗后可有效减轻心肌细胞损害，改善心功能。随着PTCD治疗后总胆红素的下降，其心电图异常率明显降低，心排出量较治疗前提升，而中心静脉压较治疗前降低，与余伟等[4]报道结果相符。表明PTCD减黄后可有效改善患者的心功能。对无法手术的黄疸患者及手术患者的术前准备均具有重要临床意义。治疗中应注意：阻塞性黄疸患者体质虚弱，且易合并凝血功能障碍，围手术期出血风险高；患者胆道内压力较高，PTCD减压瞬间存在胆汁外溢而导致局限性胆汁性腹膜炎可能。故熟练操作减少穿刺次数及尽早实施引流为减少并发症的有效措施。治疗中临床医师应与超声医师熟练配合，并提前对可能出现的并发症及意外情况做好应急方案。

[1] 马秀岩,王世斌,韩家林,等.梗阻性黄疽的血液动力学研究[J].临床麻醉学杂志 2005，21(7)：495-496.

[2] Rodseth RN, Biccard BM, Le Manach Y,et al.The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: B-type natriuretic peptide and N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide: a systematic review and individual patient data meta-analysis[J]. J Am Coll Cardiol，2014,63:170-180.

[3] Hernandez-Leiva E, Dennis R, Isaza D, et al.Hemoglobin and B-type natriuretic peptide preoperative values but not inflammatory markers, are associated with postoperative morbidity in cardiac surgery: a prospective cohort analytic study[J]. Cardiothorac Surg,2013,8:170-183.

[4] 余伟,黄长山,王谦,等. B 型脑尿钠肽检测及外科 Apgar 评分对阻塞性黄疸患者术后心脏主要不良事件的预测作用 [J].中国现代医学杂志,2016, 26 (12):135-138.

(收稿 2016-12-09)

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