留守老年人心理状态对膝关节置换术后疼痛的影响

明海武 徐海斌 黄媛霞 陶金刚 王芊 周庆兰

新乡医学院第一附属医院骨外科 卫辉 453100

留守老年人心理状态对膝关节置换术后疼痛的影响

明海武 徐海斌 黄媛霞 陶金刚 王芊 周庆兰

新乡医学院第一附属医院骨外科 卫辉 453100

目的 分析农村地区留守老年膝骨性关节炎患者心理因素对膝关节置换术后疼痛的影响。方法 收集49例(49膝)行膝关节置换术的留守老年膝骨性关节炎患者。记录患者人口统计学资料，使用焦虑抑郁量表(HAD)评估患者术前心理状态，视觉模拟评分法(VAS)评估患者术前术后疼痛程度，美国膝关节协会评分法(KSS)评估患者术前术后膝关节及膝关节功能指标。结果 术前通过HAD评分评估有20例患者纳入心理组，29例患者纳入对照组。2组VAS评分术前及术后3天相比差异无统计学意义(P>0.05)，术后第7天、1个月及6个月2组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。2组膝关节及膝关节功能KSS评分术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月及6个月膝关节及膝关节功能KSS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 留守老年患者术前存在焦虑、抑郁心理障碍，术后手术部位疼痛程度较无心理障碍患者为重，且膝关节功能恢复较无心理障碍患者差。

膝骨性关节炎；膝关节置换；疼痛；心理

骨性关节炎(Osteoarthritis ,OA)以膝关节受累最为常见，常可导致患者关节疼痛、畸形甚至残疾。随着经济的发展，农村青壮年进入城市工作，使大量老年人承担起重体力劳动及照看孙辈的重担。不仅承受巨大的精神和健康压力[1-2]，且膝关节负荷较大，易发生退变引起骨性关节炎。人工膝关节置换术是治疗晚期膝骨性关节炎，缓解疼痛、提高患者生活质量的有效方法[3]。然而部分存在心理困扰的患者，其描述的疼痛频率和程度均较严重。因此，我们采用前瞻性研究方法，分析农村地区留守老年膝骨性关节炎患者的心理因素对膝关节置换术后疼痛的影响，为膝关节置换术后疼痛的管理提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015-01—2016-01间因膝骨性关节炎在我院行人工膝关节置换术的49例患者，其中男27例、女22例。入选标准：(1)经综合检查诊断为膝关节骨性关节炎，子女离开居住地进入城镇务工或其他生产活动≥6个月。(2)年龄≥60岁，心肺储备功能能耐受手术，并能完成随访。(3)术前X线检查提示软骨间隙消失，膝关节屈曲挛缩畸形<15°，内翻畸形<10°，外翻畸形<15°[4]。排除标准：(1)类风湿性关节炎、化脓性感染及其他部位感染未愈。(2)既往有精神系统疾病史、金属过敏史及相同部位手术史。患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 术前30 min预防性使用抗生素。放置充气式止血带，压力300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身麻醉，膝关节正中切口，内侧髌旁支持带入路。依据假体类型选择是否保留后交叉韧带。股骨导向杆插入位置位于中线内侧5 mm、后交叉韧带起点前方，股骨远端截骨平面垂直于股骨力学轴。根据术前X线检查结果确定合适外翻角。参考股骨内外髁上连线完成股骨截骨。采用髓外定位器行胫骨截骨，平面与胫骨力线垂直。依据假体类型决定胫骨后倾角度。彻底清除增生骨赘，避免推挤局部软组织袖产生功能性短缩。术中多次评估屈曲-伸直间隙，安装假体试模测试膝关节稳定性。脉冲冲洗器彻底冲洗手术区，安装膝关节假体。术毕放置切口引流管，术后24 h拔除。术后常规给予冷疗、气压治疗仪治疗及低分子肝素钠抗凝治疗。应用抗生素预防感染治疗48 h。放置股神经阻滞管，48 h后拔除。拔除引流管后指导并帮助患者行主被动功能恢复锻炼。

1.3 观察指标及分组、疗效评定标准 患者入院后收集患者的性别、年龄、病史、体质量指数(BMI)、文化程度、职业等基本信息。(1)心理因素评估：采用焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADa, HADd)[5]评估心理状态。本组49例患者，将20例HADa评分和/或HADd评分≥9分者设为心理组。将29例HADa评分和/或HADd评分<9分者设为对照组。2组人口统计学资料差异无统计学意义(P>0.05)。(2)采用VAS评分记录患者术前、术后第3天、7天、1个月及6个月VAS评分。(3)膝关节KSS评分：术前及术后3个月、6个月采用KSS评分评价膝关节疼痛、活动度和稳定性及膝关节的功能。

2 结果

2.1 2组患者术前及术后疼痛情况 2组术前及术后第3天膝关节VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第7天、1个月及术后6个月心理组VAS评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组术前及术后疼痛VAS评分对比

2.2 2组患者术前、术后膝关节及膝关节功能KSS情况 2组术前膝关节及膝功能KSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月及6个月心理组膝关节及膝关节功能KSS评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 术前及术后膝关节及膝关节功能KSS评分对比

3 讨论

膝关节骨性关节炎病史较长，长期疼痛或不同程度的残疾使患者焦虑、抑郁的发生率增高。在精神应激作用下，交感系统兴奋导致炎性因子水平增高，同时使痛觉感受器的敏感性增强及增加中枢对痛觉的敏感性[6]，形成疼痛-焦虑、抑郁-疼痛的恶性循环。本组接受膝关节置换手术前存在焦虑、抑郁心理障碍的患者，术后疼痛频率及程度较无心理障碍患者重。术前2组患者膝关节疼痛及膝关节功能评分无明显差异，术后第3天2组疼痛评分无显著差异。考虑与手术创伤大、疼痛程度均较重有关。但术后第7天后各观察阶段，有心理障碍患者的疼痛评分显著高于对照组，且术后3个月及6个月膝关节及膝关节功能KSS评分低于对照组患者。表明术前焦虑、抑郁等心理障碍能加重膝关节置换术后疼痛，继而对膝关节功能的恢复产生负面影响。我们发现，留守老年患者更多关注的是手术费用问题，部分留守老年患者因子女众多等家庭因素而将是否手术及选用关节的决定权交给子女。在术后康复过程中因文化程度低、交通不便、获取信息方式落后等因素，导致术后康复训练不规范，而影响到关节功能的恢复。但影响膝关节置换术后疼痛的因素众多，我们未纳入患者收入水平、婚姻状况、人格特质等指标。后续研究应通过新增成年观察组及进一步分析焦虑、抑郁水平对膝关节置换术后疼痛及功能的影响。同时临床上应重视患者术前的心理障碍，并给予相应的心理疏导及社会支持，完善社会保障体系，建立“膝关节置换术后康复链”，以保障患者术后关节功能的早期锻炼和充分恢复。

[1] 李丽,谢光荣. 农村留守老人精神赡养伦理问题[J].中国老年学杂志,2013, 33(9):2 227-2 230.

[2] 李金坤,吴洪涛,孙广宁,等.山东省农村留守老人生活质量及抑郁状况调查[J].中华疾病控制杂志,2015,15(9):897-900.

[3] Bonnin MP, Basiglini L, Archbold HA. What are the factors of residual pain after uncomplicated TKA [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011,19:1 411-1 417.

[4] 何涛,曹力,阿德力，等.全膝关节置换术前心理状态与术后早期膝关节功能的相关性研究[J].中华骨科杂志,2012,32(2):145-150.

[5] Zigmong AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale[J]. Acta Psychiatr Scand,1983,67:361-370.

[6] Black PH. Stress and the inflammatory response：a review of neurogenicinflammation[J]. Brain Behav Immun,2002,16：622-653.

(收稿 2016-12-13)

Influence on Pain after TKA Caused by Mental Status of Rural left-behind Elderly

MingHaiwu,XuHaibin，HuangYuanxia,etal.
DepartmentofOrthopaedicsthe,FirstHospitalofXinXiangMedicalcollege,WeihuiHenan,453100China

Objective To analyze the influence of preoperative psychological factors on the pain after total knee joint arthroplasty(TKA) in rural left-behind elderly. Methods Totally 49 cases rural left-behind elderly patients were selected between January 2015 and January 2016. Collected the demographic data, evaluated the preoperative psychological state by the Hospital Anxiety and Depression Scale(HAD), Counted the preoperative and postoperative pain with the Visual analogue scale (VAS), the American Knee Society score (KSS) assessment of patients before and after operation of knee joint function.Results In the mental group(20 cases), preoperative and postoperative 3 days VAS scores were no statistic difference between two groups(P>0.05). However, postoperative 7 days, postoperative 1 month and postoperative 6 months both two groups was statistically significant(P<0.05) for VAS. There was no significant difference in preoperative KSS score between the two groups (P>0.05), but postoperative 3 months and postoperative 6 months two groups was statistically significant(P<0.05) for KSS. Conclusion If rural left-behind elderly patients with anxiety and depression before operation, it means there were poor pain and function after surgery, and it is necessary to take effective measures to establish effective strategy in prevention and treatment.

Osteoarthritis; TKA ; Postoperative ;Pain ；Psychology

R683.42

B

1077-8991(2017)03-0012-03