笑气-氧气吸入镇静结合计算机程控给药系统对儿童牙科畏惧症患者的治疗效果观察

杜 芹，田 鲲(四川省医学科学院·四川省人民医院口腔科，四川 成都 610072)

笑气-氧气吸入镇静结合计算机程控给药系统对儿童牙科畏惧症患者的治疗效果观察

杜 芹，田 鲲
(四川省医学科学院·四川省人民医院口腔科，四川 成都 610072)

目的 观察笑气-氧气吸入镇静结合口腔无痛局麻仪对儿童牙科畏惧症患者的治疗效果。方法 选取128例无法配合常规治疗的儿童牙科恐惧症患者，以笑气-氧气吸入镇静结合计算机程控给药系统对其进行儿童牙科治疗，手术过程中监测患者的血压(BP)心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)，进行改良中文版儿童牙科畏惧调查表(CFSS-DS)评分、Frankl治疗依从性和Houpt行为量表评分。结果 在操作过程中，BP、HR、SpO2无明显变化(P> 0.05)。治疗前后CFSS-DS评分差异无统计学意义，Frankl治疗依从性和Houpt行为量表评分有显著性提高，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 笑气-氧气吸入镇静结合计算机程控给药系统对儿童牙科畏惧症患者，具有良好的镇静、镇痛、抗焦虑作用，无严重不良反应。

笑气-氧气吸入镇静；口腔计算机程控给药系统

随国家经济水平提高，生活条件好转，我国儿童乳牙龋病患病率也随之增高。儿童乳牙龋病的最大特点是发病率高、病情进展迅速，但由于儿童配合治疗的能力较差，加之大部分患儿对口腔的诊疗过程，如噪音、灯光、局部麻醉等存在不同程度的焦虑及恐惧，使得儿童口腔疾病的治疗经常无法得到好的疗效甚至无法进行[1]。目前解决该问题的主要方法包括：行为管理、镇静技术和全麻技术[2]。但是对于中重度牙科畏惧症患儿，单纯使用儿童行为诱导的方法往往收效甚微，而全身麻醉不仅费用昂贵还需专业麻醉医师和护理人员参与，同时还存在高风险。现今随着镇静药物的不断发展，安全性与有效性是选择给药方式的首要原则。以笑气为代表的吸入镇静已被证明是常用且有效的镇静方式[3]。

在儿童口腔疾病治疗中，常常需要使用局部麻醉。传统针刺作为一种侵入性治疗，局部麻醉疼痛感明显，往往会引起儿童强烈的恐惧心，导致治疗的失败。一些研究显示，计算机程控给药系统(computerized delivery system，CDS)(口腔无痛局部麻醉仪)可以程控下持续低压力给药，从而显著减少痛感，带给患者更小的压力及疼痛体验，减轻儿童口腔患者焦虑[4]。本研究旨在结合笑气-氧气镇静技术和计算机程控给药系统对临床无法合作儿童进行口腔疾病治疗，观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3～7月于我院儿童口腔科就诊、采用行为诱导后仍无法自主配合完成常规牙病治疗、且治疗时需要常规使用局部麻醉的128例儿童患者，年龄3.5～11岁[(6.92+2.38)岁]，男70例，女58例。入选标准：① 年龄大于3.5岁，行为诱导无效，无法自主配合完成常规牙病治疗；②美国麻醉协会标准分级I～II级，呼吸道通畅，无笑气吸入禁忌证。排除标准：①阻塞性呼吸系统疾病者；② 耳鼻喉等器官的疾病患者；③有严重药物依赖及精神异常者；④肠梗阻患者，叶酸还原酶、维生素B12缺乏者等。

1.2 治疗方法 术前全面评估患者的身体状态，并与其监护人签署同意书。根据患者口腔内牙病特征，采用常规治疗技术。需要局部麻醉时，采用无痛局麻仪(法国 DHT sleeper one)进行麻醉。准备好笑气镇静仪(A6，杭州圣王)，心电监护仪。患者仰卧治疗椅后戴鼻罩，先吸入100%纯氧，待呼吸平稳后扣紧面罩，逐渐调整笑气流量至其浓度达到40%，流量达到5～6 L/min。直至患者出现全身发热，手指脚趾发麻，牵拉耳垂不痛时使用无痛局麻仪(法国 DHT sleeper one)进行局部麻醉，麻醉结束后调低笑气浓度至20%～30%，开始进行常规儿童牙病治疗。进行呼吸、心率、血氧饱和度(SpO2)监测。治疗结束后，吸入纯氧5 min以上，至患儿完全清醒，走路平稳即可离开。术前、麻醉注射时及术后收集患者生命体征数据：心率、血压(收缩压)及动脉SpO2。

1.3 治疗依从性及评价 采用改良中文版儿童牙科畏惧调查表CFSS-DS，由同一医生评价儿童牙科焦虑程度。此量表包括17个条目和5个评分级别：条目包括①牙医；②其他医生；③打针；④让人检查你的嘴巴；⑤张大嘴巴；⑥让不认识的人碰你；⑦有人看你：⑧医生给你钻牙：⑨想想医生钻牙的场景：⑩医生钻牙的声音；医生把工具放到你嘴巴里；透不过气来；去医院；穿白大衣的人；让护士姐姐帮你洗洗牙齿：看到拔牙的钳子：医生给你拔牙。评分级别分为非常害怕(5分)；相当害怕(4分)；比较害怕(3分)；有一点害怕(2分)；一点都不害怕(1分)。总分17～85分，以中位数为界限划分焦虑水平高低，分值越高表明牙科焦虑程度越高[5]。采用Frankl 治疗依从性量表[6]和Houpt行为量表[7]进行治疗时依从性评估和评价。Frankl治疗依从性量表评分级别为：拒绝、痛苦为1分；不合作、不情愿为2分；使用、冷淡为3分；主动合作、享受为4分。Houpt行为量表：治疗过程根本无法进行为1分；治疗过程被打断，部分治疗完成(较差)为2分，治疗过程被打断，最终治疗得以完成为3分，治疗过程虽然困难但得以(不间断)完成为4分；治疗过程中轻微的抵抗动作(很好)为5分；治疗过程顺利，没有反抗(极好)为6分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示。组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后配合度变化 128例患者中，使用笑气后104例成功完成治疗，成功率81.25%。患儿治疗前后CFSS-DS评分差异无统计学意义，但Frankl行为量表评分及Houpt行为量表评分均有明显升高，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 患儿治疗前后治疗依从性比较 (分)

2.2 治疗前后血压、心率、血氧饱和度变化 整个治疗过程中BP、HR及SpO2无明显变化(P> 0.05)。见表2。

表2 患儿治疗前后生命体征比较

3 讨论

牙医们一直致力于患者的焦虑及疼痛控制。除了可以用行为管理方式控制焦虑及疼痛，在某些情况下，更需要使用药物手段。无痛或是焦虑控制，其定义为对清醒患者的疼痛及焦虑的去除。患者能够对指令做出正常的反应。生命体征稳定，保护性反射存在。患者能够很快恢复至未处理前的状态。对儿童患者来说，无痛或是焦虑控制能够使他忍受之前不能忍受的焦虑，不适或疼痛[8]。

笑气是一种无色，基本无味的气体，稍有甜味。是一种有效的通过抑制中枢神经体统来缓解焦虑的手段，它能够引起欣快感，对呼吸系统稍有作用。笑气的镇痛效果是通过刺激神经元释放内源性阿片肽随后激活阿片受体和下行γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)和去甲肾上腺素能递质通路，在脊髓水平调节疼痛；其抗焦虑效果是通过苯二氮结合位点激活GABA受体，其通路的激活涉及到3个关键酶：一氧化氮合酶、可溶性鸟苷酸环化酶和激酶G，其麻醉作用可能与抑制天冬氨酸谷氨酸受体和消除其在神经系统兴奋性的影响有关。总的来说，笑气的各种药理作用需要中枢神经系统不同水平、不同神经元的广泛参与。笑气吸收迅速，其起效及恢复均非常快(2～3分钟)。它对各种反射的影响均很小，从而使咳嗽反射也能够保留。并且笑气安全性非常高，目前在推荐浓度使用没有死亡或是致畸记录[9，10]。

由于笑气不具有完全镇痛作用，故在儿童口腔疾病治疗过程中，预计有痛操作时需加用局部麻醉。多数研究表明，牙科畏惧的首要来源是麻醉针和牙钻，注射麻醉剂往往加重儿童的恐惧心理。局部浸润或阻滞麻醉法虽可以缓解疼痛，但注射本身已使儿童发生牙科恐惧症[11]。一些研究显示，CDS可以给患者带来更小的压力及疼痛体验。CDS可以程控下持续低压力给药，从而显著减少痛感，减轻儿童口腔疾病患者焦虑[4]。

通过本研究可以看到，笑气复合无痛局麻注射仪对大部分临床行为诱导无效的不合作儿童(81.25%)能够起到良好镇静作用，患儿在术前术后其SpO2几乎没有变化，说明笑气-氧气对患儿呼吸循环等未造成影响，心率在吸入后略下降，在进行局部麻醉时略有上升，但差异无统计学意义，表明在接受笑气及口腔局麻仪注射后，患者心率也比较稳定，无较大波动。本文结果显示笑气-氧气镇静与无痛局部麻醉仪结合使用能够对80%左右的牙科恐惧症儿童起到良好镇静-镇痛作用，但仍有20%左右儿童无法配合治疗，其原因主要为：①年龄偏小，无法合作(<4岁)；②曾于他处有不愉快看牙经历，如看牙时疼痛，或强制治疗经历等。未顺利完成治疗的患儿24例，其中年龄偏低患儿9例，包括男7例，女2例，均小于4岁；其余15例中，曾有外院不愉快儿童口腔治疗经历者7例，包括男4例，女3例。另有明显咽反射儿童6例，在未使用笑气治疗时由于其明显咽反射而无法合作完成治疗，在使用笑气治疗时无明显咽反射，顺利完成治疗。患儿的临床合作行为与焦虑水平存在相关性，亦受患儿年龄、性别等多方面的影响。牙科疼痛治疗、强制治疗的不良经历与儿童牙科焦虑症密切相关，可为今后牙科焦虑症的预防阻断提供参考。

本研究显示，笑气-氧气镇静系统与无痛局麻仪结合使用，能够对牙科焦虑无法合作患儿带来良好治疗效果。但在临床操作时应注意患者筛选，对年龄较小的患儿及强烈不合作意愿患儿效果不佳。

[1] 朱婷，张耀国，吴友农，等.6～12岁儿童牙科畏惧症相关因素的logistic回归分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2010，20(4)：223-226.

[2] Wilson S.Management of child patient behavior：quality of care，fear and anxiety，and the child patient[J].J Endod，2013，39(3 Suppl)：S73-S77.

[3] 姜秋，杨秀玲.笑气/氧气吸入镇静在儿童口腔科的临床应用[J].临床口腔医学杂志，2011，27(6)：350-351.

[4] Kausar SF，Hisham EB，Mehmet OG.Effectiveness of audiovisual distraction eyewear and computerized delivery of anesthesia during pulp therapy of primary molars in phobic child patients[J].Eur J Dent，2015，9(4)：470-475.

[5] 卢佳璇，余东升，林家成，等.改良中文版儿童牙科畏惧调查表的信度和效度考评[J].中华口腔医学研究杂志(电子版)，2011，5(3)：288-294.

[6] Azza A，El-Housseiny，Farah A，et al.Reliability and validity of the Children’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale for Arabic-speaking children：a cross-sectional study[J].BMC Oral Health，2016，16:49.

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[9] 钟恬，胡道勇.笑气/氧气吸入镇静技术及其在儿童口腔临床中的应用[J].华西口腔医学杂志，2014，32 (1)：101-110.

[10]王之皓.人工流产术3种镇痛方法效果对比[J].实用医院临床杂志，2006，3(1)：74-75.

[11]张晓歌，张现军.笑气吸入在颌面外科手术中的应用与观察[J].实用口腔医学杂志，2015，31(5)：710-712.

Effectiveness of nitrous oxide and computerized delivery of anesthesia during tooth therapy for phobic child patients

DUQin，TIANKun
(DepartmentofDentistry，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

TIANKun

Objective To evaluate the curative effect of nitrous oxide with computerized delivery system of anesthesia during tooth therapy for phobic child patients.Methods We selected 128 children with dental phobia who could not cooperate with routine treatment.We treated these patients with nitrous oxide with computerized delivery system of anesthesia during tooth therapy.During the period of treatment，blood pressure (BP)，heart rate (HR)，and oxygen saturation (SpO2) were measured.The modified Children’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale (CFSS-DS)，Frankl treatment compliance and Houpt behavior rating scale were recorded.Results The BP，HR and SpO2showed no statistical difference during the therapy (P> 0.05).After treatment，Houpt score and Frankl score were significantly increased (P< 0.05)，but no changes in CFSS-DS score was found when compared to before treatment.Conclusion The use of nitrous oxide combined with computerized delivery system of anesthesia as an intravenous sedation agent has satisfactory effect on these children without serious adverse reactions.

Nitrous oxide；Computerized delivery system of anesthesia

R614.2+1

A

1672-6170(2017)02-0039-03

2016-11-03；

2017-01-10)