微波消融与腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的临床疗效及对患者肝功能的影响对比

张 磊， 周 琎， 马 永

南京医科大学附属南京医院肝胆外科，江苏 南京 210006

微波消融与腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的临床疗效及对患者肝功能的影响对比

张 磊， 周 琎， 马 永

南京医科大学附属南京医院肝胆外科，江苏 南京 210006

目的 分析肝血管瘤患者应用微波消融与腹腔镜肝切除术的临床治疗效果及对肝功能的影响。方法 选取南京医科大学附属南京医院2012年7月-2014年7月收治的60例肝血管瘤患者，运用双色球随机分组法分为甲组(n=30)及乙组(n=30)，甲组患者采用微波消融治疗，乙组患者接受腹腔镜肝切除术治疗，评估两组患者临床治疗效果及对肝功能的影响。结果 两组患者手术时间、出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；并发症发生率、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；甲组患者术后12、24、48 h VAS评分均低于乙组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1 d两组患者肝功能指标差异有统计学意义(P<0.05)；术后3 d差异无统计学意义(P>0.05)；随访两组患者均恢复良好。结论 在肝血管瘤治疗过程中，微波消融与腹腔镜肝切除术疗效相当，均为微创、安全有效的治疗方法，临床应综合考虑患者病情、体质等，合理选择手术方法，提高手术治疗效果，具有重要的应用价值。

肝血管瘤；微波消融；腹腔镜肝切除术；肝功能；临床效果

肝血管瘤是临床常见的良性肿瘤之一，海绵状血管瘤较为常见，发病原因和机制较为复杂，迄今尚未明确，可能与先天性发育异常、激素刺激等因素有关[1]，多数肝血管瘤患者瘤体小，无明显症状，仅需定期随访，但部分患者瘤体生长迅速，必须尽早实施手术切除[2]。传统手术切除术创伤大、术后并发症多、恢复慢，患者不易接受。微波消融、腹腔镜均为临床常见的微创技术，可应用于肝血管瘤治疗。南京医科大学附属南京医院针对60例肝血管瘤患者进行分析，探讨微波消融和腹腔镜肝切除术的临床治疗效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料60例肝血管瘤患者于2012年7月-2014年7月在南京医科大学附属南京医院接受治疗。根据随机分组原则将60例患者分为甲组和乙组各30例，甲组男12例，女18例，年龄34～60岁，平均年龄(43.7±10.2)岁；病程1个月～12年，平均病程(4.3±0.5)年；瘤体直径3～7 cm，平均瘤体直径(5.6±1.2)cm；多发17例，单发13例。乙组男13例，女17例，年龄33～58岁，平均年龄(44.1±10.1)岁；病程2个月～12年，平均病程(4.5±0.4)年；瘤体直径4～8 cm，平均瘤体直径(5.7±1.3)cm；多发18例，单发12例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准纳入标准[3]：详细询问病史，结合临床症状，经B超、CT或MRI检查确诊为肝血管瘤；未合并肝硬化，肝功能Child-Pugh分级为A级；首次接受治疗；无治疗禁忌证；了解研究内容，自愿签署知情同意书。排除标准：合并心、肾等脏器严重疾病者；合并肝硬化、全身性感染、恶性肿瘤者；手术不耐受者；治疗依从性较差，拒绝签署知情同意书者。

1.3 治疗方法甲组患者采用微波消融治疗，治疗前禁食4 h，局麻下行微波、射频消融患者，术前30 min给予异丙嗪、杜冷丁肌注，达到镇静镇痛作用。(1)局部麻醉后，在B超引导下定位穿刺消融，需避免胆管、门静脉、肝静脉等结构，邻近膈肌血管瘤微波针穿刺时，需嘱咐患者深呼吸闭气，上移膈肌，可防止穿刺针损伤膈肌。(2)全麻后在腹腔镜下穿刺消融，充分显露病灶，直视下穿刺或配合术前B超定位，制定合适的穿刺路径，掌握微波针前端裸露芯线位置及周围脏器关系。微波消融治疗肝右叶近膈顶部血管瘤时，需在各组织、脏器中注入1 000 ml蒸馏水，避免损伤膈肌、胸膜。根据肿瘤大小，微波针每次消融3～4 cm的瘤体，>4 cm的瘤体或位置特殊者，选择两圆相交消融术，尽可能使消融范围覆盖瘤体，有效控制输出功率和时间，避免周围组织结构受到损伤[4]。在微波消融时，出现操作困难或瘤体破裂严重出血，需及时中转行开腹肝血管瘤切除术。术后嘱咐患者休息，给予抗生素、止血剂、护肝药物治疗。

乙组患者采用腹腔镜肝切除术治疗，麻醉后建立二氧化碳气腹，维持腹压为12～14 mmHg。观察腹腔情况，如瘤体大小、位置、有无脏器粘连等。Ⅴ、Ⅵ段肿瘤穿刺孔和腹腔镜胆囊切除术一致，于剑突下置入10 mm Trocar，协助患者取背高30°、左倾15°，左侧穿刺孔位置在剑突下2 cm、左侧腋前线肋缘下2 cm、左侧锁骨中线肋缘下6 cm。用腹腔镜钳托起肝脏，超声刀游离肝肾韧带，切断右侧或左侧三角韧带，超声刀切开肝脏，行肝血流阻断，减少术中出血量。瘤体切除后，创面填塞明胶海绵，喷洒生物蛋白胶。术后常规引流，加强抗感染、护肝治疗。

1.4 评价指标(1)观察临床相关指标，包括手术时间、术中出血量、并发症发生率、住院时间等，局部麻醉下微波消融出血量可粗略估算，腹腔镜下微波消融和腹腔镜肝切除术术中出血量=血纱布总重量-纱布总量+吸引器瓶中血量，1 g(血重量)=1 ml(血体积)[5]。(2)采用视觉模拟评分法(VAS)分别于术后12、24、48 h评估患者疼痛程度，分值越高，表明疼痛越严重[6]。(3)术后1、3 d对肝功能进行检查，包括谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)。(4)随访1～2年，观察两组患者恢复情况。

2 结果

2.1 临床相关指标比较甲组患者手术时间、出血量均小于乙组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者并发症发生率、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 疼痛评分比较术后12、24、48 h，甲组患者VAS评分均低于乙组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 两组患者临床相关指标比较

Tab 1 Comparison of clinical related indicators between two groups

组别例数手术时间(x±s,min)出血量(x±s,ml)并发症发生率[n(%)]住院时间(x±s,d)甲组3038.7±11.620.4±7.33(10.00)4.3±1.4乙组30187.3±78.4329.1±104.52(6.67)4.4±1.6统计值45.6790204.92120.72571.3061P值0.00000.00000.39420.4765

组别例数12h24h48h甲组302.6±1.01.8±0.71.1±0.5乙组304.5±1.82.6±1.41.7±0.9t值3.24004.00003.2400P值0.00230.00040.0023

2.3 肝功能比较术后1 d，两组患者ALT和AST比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3 d，两组患者肝功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

注：与乙组术后1 d比较，*P<0.05。

2.4 随访随访1～2年，甲组患者瘤体缩小平均幅度为75%，瘤体血供全部消失者占86.67%(26/30)。乙组患者肝切除术后，无复发病例，恢复良好。

3 讨论

肝血管瘤是肝脏良性疾病，其发病率高达20%[7]，目前临床对肝血管瘤的治疗缺乏统一标准，治疗方法较多，如腹腔镜肝切除术、腹腔镜肝血管瘤剥离术、肝动脉栓塞术、射频消融术、微波消融术等，但手术指征争议较大。多数专家学者认为血管瘤大小并非明确的手术指征，比较认可的指征为[8-9]：(1)临床症状明显；(2)瘤体迅速增大，诊断无法排除恶性肿瘤；(3)肝血管瘤破裂及出现严重并发症；(4)对肝血管瘤存在严重心理障碍。本组患者表现为不同程度的腹痛、腹胀症状，观察期瘤体增大，手术指征明确。

随着微创技术的发展，各种微创治疗方法层出不穷，我院针对肝血管瘤患者主要采用微波消融术和腹腔镜切除术治疗，均取得了不错的治疗效果。本研究结果显示，两组患者并发症发生率、住院时间比较无显著性差异，甲组患者手术时间、术中出血量、术后VAS评分均低于乙组，提示微波消融治疗时间短，可减少出血量，进而减轻术后疼痛程度；同时两组患者术后3 d肝功能指标比较无显著性差异，随访期间恢复良好，提示两种治疗方法疗效相当。

在应用微波消融术治疗肝血管瘤时，应注意几点[10-11]：(1)选择较多的正常肝脏组织部位进针，避开重要血管、胆管，可减少并发症；(2)巨大肝血管瘤可分次、多点治疗；(3)针对位于肝脏边界的肝血管瘤，需在腹腔镜直视下进行微波消融，将1 000 ml蒸馏水注入前膈，减轻脏器损伤；若治疗过程中出现严重出血，应及时转开腹手术；(4)治疗完成后，穿刺针在运行过程中拔出，烧灼肝脏组织达到止血效果。微波消融治疗也存在一些弊端[12]：(1)穿刺针一次性使用，价格昂贵；(2)B超下引导穿刺消融时，疼痛剧烈，不易耐受；(3)少数患者术后复发，需二次或多次微波消融。

腹腔镜具有损伤小、并发症少、恢复快等优势，但术中出血量较大，应有效处理和控制出血量，确保手术成功[13]。术中超声刀、生物夹、止血设备可减少出血量。在使用腹腔镜肝切除术时，因腹腔镜器械操作空间、灵活性受限，难以充分显露肝脏，手术风险和难度较大。那么在选择此术式时，瘤体需<10 cm，位于Ⅱ～Ⅵ段，患者全身状况良好[14]，可减小手术风险，提高治疗成功率。

综上所述，腹腔镜肝切除术和微波消融术是治疗肝血管瘤安全、有效的方法，临床需综合考虑瘤体大小、位置、全身状况、患者意愿等，严格掌握适应证和操作技巧，制定合理的治疗方案，从而提高治疗效果，减少并发症发生，值得临床推广应用。

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(责任编辑：王全楚)

Clinical efficacy of microwave ablation and laparoscopic hepatectomy in the treatment of hepatic hemangioma and its effect on liver function

ZHANG Lei, ZHOU Jin, MA Yong

Department of Hepatobiliary Surgery, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China

Objective To analyze the clinical therapeutic effect of microwave ablation and laparoscopic hepatectomy in patients with hepatic hemangioma, and investigate the effect of microwave ablation on liver function.Methods Sixty cases of hepatic hemangioma patients were selected from Jul. 2012 to Jul. 2014, all patients were divided into group A (n=30) and group B (n=30), patients in group A

microwave ablation firstly, patients in group B received laparoscopic hepatectomy. Clinical therapeutic effect and influence on liver function were compared between two groups.Results There were significant differences in operation time and amount of bleeding between two groups (P<0.05); complication rate, hospitalization time had no significant difference between two groups (P>0.05); after 12, 24 and 48 hours treatment, VAS score was lower in group A than that in group B (P<0.05); after 1 day operation, liver function indexes had significant difference between two groups (P<0.05); after 3 days operation, there was no significant difference (P>0.05). Followed-up of two groups, patients recovered well.Conclusion In the treatment of hepatic hemangioma, the treatment effect of microwave ablation and laparoscopic hepatectomy are quite, they are minimally invasive, safe and effective treatment methods.

Hepatic hemangioma; Microwave ablation; Laparoscopic hepatectomy; Liver function; Clinical effect

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.021

张磊，硕士研究生，副主任医师，研究方向：肝胆胰。E-mail:zl710516@163.com

R735.7

A

1006-5709(2017)01-0078-04

2016-02-01