伪膜性肠炎的临床特点及内镜分析

庄涵虚，黄伟平，许 勇

福建医科大学附属漳州市医院消化内科， 福建 漳州 363000

伪膜性肠炎的临床特点及内镜分析

庄涵虚，黄伟平，许 勇

福建医科大学附属漳州市医院消化内科， 福建 漳州 363000

目的 探讨伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis，PMC)的诱因、临床特点、结肠镜下特征、诊断及防治。方法 对福建医科大学附属漳州市医院2011年1月-2015年6月收治住院的43例PMC患者进行回顾性分析。结果 所有患者均出现腹泻，轻-中度患者25例、重度患者14例、复杂型4例。重度患者多为腹部及盆腔术后、肿瘤、糖尿病及高龄患者，结肠镜检查表现分类与疾病严重程度相符。所有患者停用抗生素及激素类药物，口服甲硝唑或万古霉素后，均获得治愈或好转。结论 PMC常在伴有基础疾病或高龄患者应用抗生素后出现，结肠镜检查有助于诊断、判断疾病严重程度及随访观察。

伪膜性肠炎；临床特点；内镜检查

伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis，PMC)是一种主要发生于结肠，也可累及小肠的急性肠黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆盖有黄白或黄绿色伪膜，临床常见于应用抗生素之后[1]，导致正常肠道菌群失调，难辨梭状芽胞杆菌(clostridium difficile，CD)大量繁殖，产生毒素而致病。该病多发生于老年人、重症患者、免疫功能低下及外科大手术后患者，女性稍多于男性。临床主要表现为腹泻、腹痛、发热及水电解质紊乱，并可引发低蛋白血症、中毒性休克甚至死亡。该病病情重，治疗不及时病死率高。本研究对福建医科大学附属漳州市医院2011年1月-2015年6月经结肠镜检查确诊的43例PMC患者进行回顾性分析，以提高临床和内镜医师对该病的认识及诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年1月-2015年6月于福建医科大学附属漳州市医院确诊为PMC的患者43例，男13例，女30例，年龄22～94岁，中位年龄64岁。

1.2 诊断标准PMC的诊断标准：(1)有广谱抗生素应用史；(2)严重腹泻或便血；(3)结肠镜下较典型表现:水肿、充血、黏膜白斑、伪膜和非特异性的小溃疡或糜烂。CD检测[2]：(1)对腹泻患者粪便进行CD检测；(2)核酸放大试验(NAATs)；(3)谷氨酸脱氢酶(GDH)筛选试验。按疾病严重程度分级[2]：轻度：CD感染伴腹泻。中度：CD感染伴腹泻，但未达到重度或复杂型诊断标准的严重症状和体征。重度：在疾病发展过程中，有低蛋白血症和下面两种表现之一：(1)WBC>15 000 个/mm3；(2)腹痛，但不伴有其他复杂疾病。复杂型的CD感染为至少发展成下面一种症状：进入重症监护病房；低血压，有或没有使用血管升压药；体温>38.5 °C；肠梗阻；明显的腹胀；精神状态改变；WBC>35 000 个/mm3或<2 000 个/mm3；乳酸>2.2 mmol/L；任何存在器官衰竭的迹象。

内镜检查符合杨雪松等[3]对PMC行结肠镜下的内镜分类：轻度，仅以黏膜充血、水肿为主，偶见零星伪膜样病灶；中度，病变肠段黏膜可见散在小的圆形或卵圆形，微隆起性病灶，表面覆以薄白苔样伪膜，不易剔除，周边红晕，病灶间黏膜正常或充血；重度，病变肠段黏膜充血、水肿，可见密集分布地图样斑片状覆盖较厚伪膜样病灶，伪膜甚至可融合成片形成管型覆盖整个黏膜面，剔除覆盖伪膜后，可见其下方肠黏膜糜烂、渗血及浅凹陷性溃疡；暴发型患者则以肠黏膜广泛剥脱性改变及渗血。

1.3 研究方法采用回顾性调查方法，记录患者的基本信息(年龄、性别、有无家族病史等)、临床表现、内镜检查结果、病理诊断、诊疗及随访等资料。所有患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料43例PMC患者中，>60岁者28例，<40岁患者共7例均有合并症。感染部位及基础疾病：外科手术9例(预防7例，合并腹腔感染2例)，急性肠炎6例，上呼吸道感染2例，肺部感染6例(合并脑梗2例，脑出血1例)，慢支急性发作2例，尿路感染4例(合并尿毒症3例)，胃溃疡抗H.pylori2例，肿瘤放化疗后合并感染5例，结缔组织病发热2例，糖尿病并感染4例，烧伤1例。因我院条件受限，目前不能进行有关CD的检测，诊断主要依据临床症状及内镜、病理(见表1)。

表1 43例PMC伴发基础疾病与疾病严重程度、内镜检查分析

Tab 1 Analysis of 43 cases of PMC with basic diseases and disease severity and endoscopy

基础疾病例数疾病严重程度内镜分类腹部手术3重度3例重度3例垂体瘤手术1中度1例中度1例剖宫产术1中度1例中度1例妇科手术2重度2例重度2例椎管手术2复杂型2例重度1例,暴发型1例肿瘤放化疗后5中度3例,重度2例轻-中度3例,重度2例糖尿病4中度2例,重度2例中度2例,重度2例脑梗2复杂型2例重度1例,暴发型1例脑出血1重度1例重度1例尿毒症3中度2例,重度1例轻-中度2例,重度1例胃溃疡2轻度2例轻度2例结缔组织病2轻度1例,重度1例轻度1例,重度1例烧伤1中度1例中度1例无14重度2例(87岁、94岁),余为轻、中度轻-中度12例,重度2例

2.2 治疗及随访情况腹泻前所用抗生素为头孢类25例，喹诺酮类17例，青霉素类15例，大环内酯类4例，其他类抗生素5例。其中单用1种上述抗生素20例，2种以上23例。抗生素药物的使用剂量均按成人剂量，有7例患者为口服(胃溃疡2例，急性肠炎3例，上呼吸道感染2例)，其余为静脉注射用药，在使用抗生素时发生腹泻者24例，停止使用抗生素后发病者19例。腹泻前抗生素应用时间为3～30 d，平均7 d。

所有患者确诊后，立即停用原用抗生素，加强支持治疗，补充益生菌，维持水、电解质及酸碱平衡。轻-中度PMC予甲硝唑0.4 g/次，3次/d口服，益生菌(金双歧2.0 g，3次/d)，间隔2 h服用3 d后症状好转，继续服用至7～10 d停药；重度PMC患者使用万古霉素，125 mg口服、4次/d、连续10 d，4例复杂型的患者予万古霉素0.5 g/次，4次/d口服，同时微生态制剂口服；因本组4例复杂型患者腹胀明显，肠鸣音弱，考虑不全性肠梗阻，在上述治疗基础上加用保留灌肠：甲硝唑针剂，50 ml，2次/d，益生菌(金双歧8片/次)溶于50 ml注射用水中，交替灌肠，用药10～14 d后停用，继续予口服治疗。本组有2例复杂型患者病情迁延，治疗时间延长至6周后症状好转，其余病例平均用药2～4周后症状消失，大便行常规化验正常，因症状完全缓解，有20例患者复查结肠镜示，结肠黏膜光滑，未见异常，临床随访未见复发。1例复杂型患者于1个月后病情好转，2个月后复查肠镜示结肠溃疡形成，4个月后局部疤痕形成(见图1)。

3 讨论

PMC多发生于应用广谱抗生素的老年患者及免疫功能低下者。近年来，由于抗生素的滥用，PMC发病率上升[4-5]。我科于8年前做过统计，发病人数并不多[6]。本组年龄>60岁患者占65.1%，有基础疾病者占67.4%，提示在应用广谱抗生素的高龄患者及有基础疾病者出现腹泻时，要特别警惕PMC的可能。

4例复杂型患者，椎管手术可能导致患者肠蠕动减慢，且行该手术后需平卧，脑梗后也可能出现肠蠕动减慢，且限制活动，这4例患者均于发病后3～4 d大便未解且肠鸣音弱，出现腹泻后合并高热，体温>39 °C，休克，腹胀，血便，查WBC>35 000个/mm3，考虑复杂型。研究[7]发现脊髓腰椎手术后的患者，多因腹膜后血肿和手术刺激腹腔神经导致不同程度的胃肠道功能障碍，严重者可出现腹膜炎和麻痹性肠梗阻。如果在此基础上应用抗生素，则容易出现抗生素相关性腹泻，严重者可伴重度PMC。研究[8]发现脊髓损伤24 h后肠上皮细胞间隙变大，易出现肠道菌群移位。

该组病例中有2例患者为胃溃疡，无其他基础病，于抗H.pylori(PPI+阿莫西林+克拉霉素)10 d后出现PMC，研究[9]发现在小鼠模型中，pH>4时将提高细菌的存活率，特别是CD。2012年一项Meta分析[10]指出，使用PPI的患者中PMC的发生率增加了65%。因此PPI 的使用有引发肠道菌群失调和细菌过度繁殖的风险，而此时合并抗生素的使用可能使PMC的发病率升高；目前中国人群中H.pylori感染率为50%～60%，而在目前抗H.pylori的指南中指出[11]：如H.pylori检测阳性且患者有治疗意向，建议行抗H.pylori治疗。随着大众健康意识的增强，越来越多的人行全身体检，其中包括H.pylori检测，行抗H.pylori治疗的人群基数相当大，故于治疗前应告知患者可能出现的并发症，治疗期间应注意观察病情变化，及早处理。

值得注意的是该组病例中，原发病有急性肠炎患者6例，其中2例合并糖尿病，4例为高龄患者，考虑老年人及有免疫功能低下的基础病患者，且急性肠炎患者本身存在肠道防御屏障受损、肠道菌群紊乱，加之使用广谱抗生素后加重菌群紊乱从而致病[12]。因此，在此类患者中，即便是口服抗生素也可能导致PMC发病率升高，故在此类患者治疗中应注意，再次出现腹泻除了考虑病情反复或感染加重外，还要注意PMC的可能，早期发现早期处理。

PMC在结肠镜下有其特征性表现。通过结肠镜检查和镜下刷片或活检伪膜、组织进行革兰细菌染色，可快速作出诊断，为临床能尽快有效地治疗提供有价值的参考，因此结肠镜检查应列为诊断PMC 的首选方法[13]。在我院，如有疑诊本病，评估患者病情后尽快(0～2 d)行结肠镜检查，病情较轻，能耐受者口服清肠剂后行全结肠镜检查，病情重的患者于灌肠后床边行结肠镜检查，观察到典型病变活检后未再进一步检查，以减少可能出现的并发症；通过结肠镜检查，不仅可以直观显示病变分布的范围、病变程度，还可追踪判断治疗效果。

治疗上，一旦怀疑或确诊本病，首先立即停用所有抗菌药物，其次加强支持治疗，补充益生菌，维持水、电解质及酸碱平衡。治疗最常见的一线用药是甲硝唑和万古霉素，并联合使用[2]，对复杂型患者出现肠鸣音减弱者，可给于加用甲硝唑保留灌肠，我们的经验是每次灌肠量≤100 ml，左侧卧位30 min后改右侧卧位，否则大量液体刺激出现排便反射，促使药液排出。近年来，益生菌的应用日益受到重视，McFarland等[14]对益生菌在PMC 的预防和治疗中应用的Meta分析表明，益生菌可显著降低PMC的发生率且是PMC的有效治疗手段。临床上以乳酸菌、双歧杆菌等应用较为广泛[15]。目前,粪菌移植对治疗复发性PMC具有显著疗效，2012年，Brandt等[16]报道，粪菌移植治疗CD的总治愈率高达98%(76/77)。但目前该技术应用及临床推广尚不成熟，有待进一步研究。

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(责任编辑：李 健)

Clinical features and endoscopic analysis of pseudomembranous colitis

ZHUANG Hanxu, HUANG Weiping, XU Yong

Department of Gastroenterology, Zhangzhou Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Zhangzhou 363000， China

Objective To investigate the incentives, clinical features, colonoscopy characteristics, diagnosis and prevention of pseudomembranous colitis (PMC).Methods Forty-three cases of PMC in Zhangzhou Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University from Jan. 2011 to Jun. 2015 were analyzed retrospectively.Results Diarrhea occurred in all the patients. Twenty-five patients were mild to moderate, 14 patients were severe, and 4 patients were complicated. Severe patients mostly occurred in patients with cancer， diabetes, advanced age， severe abdominal and pelvic surgery. The colonoscopy was consistant with the severity of disease. All the patients were cured by taking Metronidazole or Vancomycin after stopping using antibiotics and steroids.Conclusion PMC often occurs in elderly patients or patients with basic disease exposed to antibiotics. Colonoscopy is useful in the diagnosis, severity judgment and follow-up observation of PMC.

Pseudomembranous colitis; Clinical features; Endoscopy

庄涵虚，副主任医师，硕士，研究方向：消化及肝胆疾病。E-mail: tangdd110@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.014

R574

A

1006-5709(2017)01-0052-04

2016-03-09