功能性烧心与非糜烂性反流病患者的高分辨率食管测压及24 h食管阻抗-pH监测结果分析
2017-06-05郭宝娜郭子皓姜佳丽
郭宝娜, 郭子皓, 姜佳丽, 李 莉, 陈 婧, 张 川
首都医科大学附属北京同仁医院消化内科, 北京 100730
其他论著
功能性烧心与非糜烂性反流病患者的高分辨率食管测压及24 h食管阻抗-pH监测结果分析
郭宝娜, 郭子皓, 姜佳丽, 李 莉, 陈 婧, 张 川
首都医科大学附属北京同仁医院消化内科, 北京 100730
目的 比较功能性烧心(functional heartburn,FH)与非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)患者的高分辨率食管测压(high resolution esophageal manometry, HRM)及24 h食管阻抗-pH监测结果，探讨食管动力障碍、食管下括约肌(lower esophayeal sphincter,LES)松弛及反流在FH发病中的作用。方法 选取2015年9月-2016年2月于首都医科大学附属北京同仁医院消化内科就诊的有持续反酸烧心症状且内镜为阴性患者51例，均行HRM及24 h食管阻抗-pH监测检查，依据是否存在病理性酸反流、反流与症状相关性及FH罗马Ⅲ诊断标准将患者分为FH组(n=23)及NERD组(n=28)，比较两组间上述检查结果。结果 两组间HRM指标即远端收缩积分(DCI)、收缩前沿速度(CFV)、食管下括约肌平均静息压(LESP)及食管动力芝加哥分类正常者比例相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，且存在LESP、DCI下降及食管动力异常者所占比例均>50%；两组间酸反流、混合反流及非酸反流比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 FH患者存在食管动力异常及LESP下降，FH的非酸反流明显高于NERD，提示食管动力障碍、LES松弛及非酸反流在FH发病中可能存在作用。
功能性烧心；非糜烂性反流病；食管动力；食管下括约肌松弛；非酸反流
烧心是胃食管反流病的常见症状，根据内镜下是否有食管黏膜损伤可将其分为：反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)、非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)及Barrett’s食管，其中NERD最常见,占50%～70%[1]，且较RE及Barrett’s食管，NERD患者烧心症状的发生率更高。然而随着对胃食管反流病研究的深入及24 h阻抗-pH监测等检查的应用，发现有一部分烧心患者既无镜下食管损伤表现，又无病理性酸反流及反流与症状相关的证据，临床上将这类患者归为功能性烧心(functional heartburn, FH)，国外研究[2-3]显示在难治性烧心患者中FH的发病率为21%～53%。NERD的发病机制虽然尚未完全明确，但食管动力障碍、食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)松弛及酸反流与NERD发病的相关性已得到多数学者的公认，然而FH的发病机制目前仍存在较多争议，这也导致了FH的临床治疗困难。FH及NERD在临床特点上有许多类似之处，那么两者在发病机制上是否也存在着相似之处呢？本文旨在通过分析比较FH及NERD患者的高分辨率食管测压(high resolution esophageal manometry,HRM)及24 h食管阻抗-pH监测结果差异性，探讨食管动力障碍、LES松弛及反流在FH发病中的可能作用，为FH的临床治疗提供一定的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2015年9月-2016年2月于首都医科大学附属北京同仁医院消化内科就诊的具有典型反酸及烧心症状且内镜检查无食管黏膜损伤的患者共51例，男20例，女31例，所有入选患者反酸及烧心症状均持续6个月以上，1周至少出现3 d，且均于入选前曾使用过标准剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗至少2周，用药后症状缓解不足50%。排除标准：(1)患有严重的心肺脑疾病；(2)有胸及腹部手术史；(3)合并原发或继发性病理性食管动力障碍疾病；(4)合并食管、胃及十二指肠等消化道肿瘤；(5)合并消化性溃疡；(6)鼻腔严重畸形、近期鼻腔大出血、近期鼻腔手术史、长期服用抗凝药物及严重凝血功能障碍、食管大憩室等不能进行HRM及24 h阻抗-pH监测检查者。
1.2 方法所有患者均接受HRM及24 h食管阻抗-pH监测检查，且在检查前均停用PPI及胃肠动力药物至少1周。
1.2.1 HRM检查：采用荷兰MMS公司生产的水灌注高分辨测压系统。患者检查前至少禁食水8 h，签署知情同意书后，将硅胶测压导管经鼻插入胃内，调整至合适位置后固定，正确标注上食管括约肌(upper esophageal sphincter,UES)、LES等位置后开始检查，嘱受试者平静呼吸不做吞咽动作，采集静息压，后嘱其吞咽10次(间隔至少30 s)，每次吞咽5 ml纯净水，采集吞咽时食管蠕动过程及UES、LES压力变化后完成检查。主要采集指标：(1)远端收缩积分(distal contractile integral, DCI) mmHg.s.cm；(2)收缩前沿速度(contractile front velocity, CFV)cm/s；(3)食管下括约肌平均静息压(lower esophageal sphincter pressure, LESP) mmHg；(4)食管上括约肌平均静息压(upper esophageal sphincter pressure, UESP)mmHg；(5)食管动力芝加哥分类(正常或异常,即蠕动弱伴蠕动中断)。
1.2.2 24 h食管阻抗-pH监测：采用荷兰MMS公司生产的Ohmega动态阻抗-pH联合监测系统进行检查。将带有1个pH电极及8个阻抗电极的导管(pH电极位于导管末端5 cm处)经鼻插入直至监测仪上pH值下降至2～3表明已进入胃腔，再将导管上提至LES上缘约5 cm处(LES上缘位置由食管测压检查确定)固定并开始记录，嘱患者保持日常生活习惯及饮食，并记录平卧、进食及发生反酸、烧心或胸痛症状的时间，24 h后返院拔除监测导管并分析记录的数据。主要采集指标：(1)反流情况：总反流次数，酸反流(pH<4)、弱酸反流(4
1.3 统计学处理采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，对符合正态分布的数字变量数据资料间比较采用单因素t检验，对分类变量数据资料间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料51例患者中,将AET>4.2%即存在病理性酸反流的和/或SI>50%且SAP>95%即症状与反流相关的患者归为NERD组(n=28)，其余患者均符合罗马Ⅲ中FH诊断标准即必须包括以下所有条件：(1)胸骨后烧灼样不适或疼痛；(2)没有胃食管酸反流引起症状的证据；(3)没有伴组织病理学异常的食管运动障碍(诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准)归为FH组(n=23)。NERD组中男10例，女18例，平均年龄(60.61±13.62)岁，平均体质量指数(BMI)为23.07±3.62；FH组中男10例，女13例，平均年龄(56.26±13.42)岁，平均BMI为23.26±3.54；两组患者的性别构成比、年龄及BMI差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 FH及NERD患者的HRM结果FH组及NERD组中DCI降低者(<450 mmHg.s.cm)分别为16例(69.57%)及20例(71.43%)；LESP降低者(<14 mmHg)分别为18例(78.26%)及23例(82.14%)；食管动力异常(蠕动弱伴中断)者分别为14例(60.87%)及23例(82.14%)。两组患者的HRM结果中DCI降低、LESP降低及食管动力异常者所占比例均>50%。FH组的DCI、LESP、UESP及食管动力芝加哥分类正常者比例均高于NERD组，而CFV低于NERD组，但差异均无统计学意义(P>0.05, 见表1)。
表1 FH与NERD患者高分辨食管测压结果
Tab 1 The results of high resolution of esophageal manometry in FH and NERD patients
例数DCI(x±s,mmHg.s.cm)LESP(x±s,mmHg)UESP(x±s,mmHg)CFV(x±s,cm/s)食管动力(正常者/异常者)FH组23564.48±556.9710.55±9.2024.69±21.813.87±1.269/14NERD组28341.14±298.3710.33±8.1518.40±11.234.10±2.685/23统计值-1.730-0.090-1.2520.3711.11P值0.0930.9280.2200.7130.292
2.3 FH及NERD患者的24 h食管阻抗-pH监测结果FH组的总反流、酸反流、液体反流及混合反流次数均低于NERD组，而弱酸反流、非酸反流及气体反流次数均高于NERD组，两组间比较,酸反流、非酸反流及混合反流差异均有统计学意义(P<0.05, 见表2)。
FH组(n=23)NERD组(n=28)统计值P值总反流次数77.65±40.6679.50±38.070.1670.868酸反流次数8.13±6.1332.82±21.265.3220.000弱酸反流次数52.96±34.0740.50±28.17-1.4300.159非酸反流次数16.57±16.286.18±5.98-2.9020.007液体反流次数14.91±13.7118.93±18.020.8790.384混合反流次数21.70±15.2334.07±21.712.3060.025气体反流次数41.04±34.6526.50±23.23-1.7870.080
3 讨论
FH是指在无病理性胃食管反流及病理基础的食管动力及结构异常的情况下，反复发作的胸骨后烧灼感。FH发病机制目前仍不明确，研究[4-6]显示可能与食管高敏感、食管动力异常、高脂饮食及心理因素等有关。
食管动力障碍及LES松弛与NERD发病关系密切，在我国胃食管反流病人群中食管动力异常者占40%～50%[7-8]，多数学者的研究[9-10]也显示NERD患者普遍存在食管动力障碍及LES松弛。我们的研究也显示NERD患者HRM指标中DCI及LESP下降、食管动力芝加哥分类异常者所占比例均超过50%，表明食管动力障碍及LES松弛参与了NERD发病。有研究[5]显示FH患者的食管无效运动明显增加同时食团通过时间显著延长，由此推测食管动力异常参与了FH的发生，但目前国内外相关的临床研究不多，我们的研究显示与NERD组比较，FH患者的食管测压各项指标即DCI、CFV、食管动力芝加哥分类正常者比例及LESP、UESP均无统计学差异，同时FH组患者中DCI及LESP下降、食管动力芝加哥分类异常者所占比例亦超过50%，提示FH患者也普遍存在食管动力异常及LESP降低，表明食管动力障碍及LES松弛可能参与了FH的发生。徐磊等[12]的研究显示单独应用莫沙比利，可在一定程度上缓解FH患者的烧心症状，表明促动力治疗对FH有效，也从侧面支持了食管动力障碍参与了FH的发生。其可能作用机制尚需更多相关研究加以证实。
酸反流在NERD发病中的作用是公认的，而根据罗马Ⅲ标准的定义可以排除酸反流与FH发病的相关性，但弱酸及非酸反流是否参与了FH的发生目前尚无定论，仅有阻抗监测结果的异常(即除酸反流以外的其他反流事件增加)而无反流与症状相关性的FH患者是否归为NERD尚有争议，但依据目前罗马Ⅲ的诊断标准，此类患者还应归为FH，故我们的研究将这类患者仍归入FH组。目前国内外关于反流是否参与了FH发病的研究很少，我们的研究将FH及NERD患者的24 h食管阻抗-pH监测结果进行比较，结果显示：两组的酸反流、混合反流及非酸反流比较，差异有统计学意义，NERD患者的酸反流及混合反流事件明显高于FH组，进一步表明了酸反流与NERD发病的相关性。而FH患者的非酸反流事件明显高于NERD组。所谓非酸反流即指食管阻抗监测到的pH>7的反流事件，其主要成分包括反流前所进食物和气体、非酸胃分泌物、胰腺分泌物及胆汁等[13]，研究[14]表明非酸反流同样可以引起反酸、烧心症状，且在胃食管反流病患者中占有一定的比例，其中NERD的非酸反流更明显[15-16]。而我们的研究显示与NERD相比，非酸反流的增加在FH患者中更为突出，因此推测非酸反流在FH的发病中可能存在作用，当然这还需要更多的大规模临床及基础研究加以证实。
综上所述，FH及NERD患者普遍存在食管动力障碍及LES松弛，NERD患者中酸反流及混合反流更为明显，而FH患者则以非酸反流增加为主，因此推测食管动力障碍、LES松弛及非酸反流可能参与了FH的发生。对FH发病机制的研究有助于临床医师对FH患者进行个体化治疗：对于存在食管动力异常的患者可以加用促动力药物；对于合并LES松弛者可以尝试内镜下射频消融治疗，不仅可以提高LESP增加食管抗反流能力同时还可以降低食管高敏感[17]；而研发及应用针对非酸反流的治疗药物，也可能使FH患者受益。
[1]Modlin IM, Hunt RH, Malferthemer P, et al. Diagnosis and management of non-erosive reflux disease-the Vevey NERD Consensus Group [J]. Digestion, 2009, 80(2): 74-88.
[2]Zerbib F, Belhocine K, Simon M, et al. Clinical, but not oesophageal pH-impedance, predict response to proton pump inhibitors in gastro-oesophageal reflux disease [J]. Gut, 2012, 61(4): 501-506.
[3]Frazzoni M, nigliaro R, Mirante VG, et al. The added value of quantitative analysis of on-therapy impedance-pH parameters in distinguishing refractory ono-erosive reflux disease from functional heartburn [J]. Neurogastroenterol Moti, 2012, 24(2): 141-146.
[4]Zerbib F, Bruley des Varannes S, Simon M, et al. Functional heartburn: definition and management strategies [J]. Curr Gastroenterol Rep, 2012, 14(3): 181-188.
[5]Cho YK, Choi MG, Lim CH, et al. Impaired esophageal bolus transit in patients with gastroesophageal reflux disease and abnormal esophageal acid exposure [J]. Gut Liver, 2012, 6(4): 440-445.
[6]杜爱民, 杨霞, 毛勇, 等.胃肠道动力药联用黛力新治疗功能性消化不良的对比研究[J].临床消化杂志, 2013, 25(3): 138. Du AM, Yang X, Mao Y, et al. The comparative study on the treatment of functional dyspepsia by the gastrointestinal motility drugs with deanxit [J]. Chinese Journal of Clinical Gastroenterology, 2013, 25(3): 138.
[7]朱春兰, 任旭, 祝喜萍, 等.无效食管运动与胃食管反流病关系的探讨[J].中华消化内镜杂志, 2012, 29(6): 329-331. Zhu CL, Ren X, Zhu XP, et al. Correlation between ineffective esophageal motility and gastroesophageal reflux disease [J]. Chin J Dig Endosc, 2012, 29(6): 329-331.
[8]薛艳, 周丽雅.非糜烂性反流病的诊治进展[J].现代消化及介入诊疗, 2011, 16(2): 117-120. Xue Y, Zhou LY, et al. Advances in diagnosis and treatment of non-erosive reflux disease [J]. Modern Digestion & Intervention, 2011, 16(2): 117-120.
[9]王晓辉, 崔立红, 弓三东, 等.高分辨食管测压联合双通道24 h食管pH监测在胃食管反流病发病机制研究中的应用[J].解放军医药杂志, 2014, 26(8): 50-53. Wang XH, Cui LH, Gong SD, et al. Application of high resolution esophageal manometry combined with dual-channel 24h esophageal pH monitoring technology in study of the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease [J]. Med & Pharm J Chin PLA, 2014, 26(8): 50-53.
[10]易智慧, 冯丽, 杨丽东, 等.不同类型胃食管反流病患者的食管动力、酸反流情况差异[J].四川大学学报(医学版), 2014, 45(3): 480-483. Yi ZH, Feng L, Yang LD, et al. Association between acid reflux and esophageal dysmotility in patients with gastroesophageal reflux disease [J]. J Sichuan Univ (Med Sci Edi), 2014, 45(3): 480-483.
[11]曾伯伦. 胃食管反流病患者伴或不伴食管损伤与食管动力及酸反流之间的相关性[J].中国医学前沿杂志(电子版), 2014, 6(5): 100-102. Zeng BL. The relativity between gastroesophageal reflux disease with or without esophageal injury and esophageal motility and acid reflux [J].Chinese Journal of the Frontiers of Medical Science(Electronic Version), 2014, 6(5): 100-102.
[12]徐磊, 尚惺杰, 黎红光. 莫沙比利联合氟哌噻吨美利曲辛治疗老年人功能性烧心的疗效观察[J].中国药房, 2015, 26(23): 3275-3277. Xu L, Shang XJ, Li HG. Efficacy observation of mosapride combined with flupentixol melitracen in the treatment of elderly functional heartburn [J].China Pharmacy, 2015, 26(23): 3275-3277.
[13]苏帅, 王邦茂.胃食管反流病的非酸反流和治疗[J].国际消化病杂志, 2010, 30(2):83-85. Su S, Wang BM. Non acid reflux and treatment of gastroesophageal reflux disease [J]. Int J Dig Dis, 2010, 30(2): 83-85.
[14]Conchilo JM, Schwartz MP, Selimah M, et al. Acid and non-acid reflux patterns in patients with erosive esophagitis and non-erosive reflux disease(NERD): a study using intraluminal impedance monitoring [J]. Dig Dis Sci, 2008, 53(6): 1506-1512.
[15]肖英莲, 汪安江, 陈旻湖, 等.胃食管反流病中非酸反流的比例及其与烧心的关系[J].中华消化杂志, 2010, 30(11): 793-797. Xiao YL, Wang AJ, Chen MH, et al. The prevalence of non-acidic reflux and its relation with heartburn symptoms in patients with gastroesophageal reflux disease[J]. Chin J Dig, 2010, 30(11): 793-797.
[16]陈海波, 李艳军.胃食管反流病中非酸反流情况及其与烧心的关系分析[J].中国医药导报, 2011, 8(23): 169-170. Chen HB, Li YJ. Non-acid reflux and its relationship with heart burn in the gastroesophageal reflux disease [J]. China Medical Herald, 2011, 8(23): 169-170.
[17]Arts J, Sifrim D, Rutgeerts P, et al. Influence of radiofrequency energy delivery at the gastroesophageal junction (the Stretta procedure)on symptoms, acid exposure, and esophageal sensitivity to acid perfusion in gastroesophagal reflux disease [J]. Dig Dis Sci, 2007, 52(9): 2170-2177.
(责任编辑：李 健)
Results analysis of high resolution esophageal manometry and 24-hour esophageal impedance pH monitoring between functional heartburn and non-erosive reflux disease patients
GUO Baona, GUO Zihao, JIANG Jiali, LI Li, CHEN Jing, ZHANG Chuan
Department of Gastroenterology, Beijing Tongren Hospital， Capital University of Medical Sciences， Beijing 100730, China
Objective To investigate the results of high resolution esophageal manometry (HRM) and 24-hour esophageal impedance pH monitoring between functional heartburn (FH) and non-erosive reflux disease (NERD), to explore the role of esophageal dyskinesis, lower esophageal sphincter (LES) relaxation and reflux episodes in FH pathogenesis.Methods A total of 51 cases with typical lasting regurgitation and heartburn and endoscopy-negative patients from Sep.2015 to Feb.2016 were collected in Bejing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, HRM and 24-hour esophageal impedance pH monitoring were performed for each patient. Fifty-one patients were divided into two groups: FH group (n=23), NERD group (n=28), the results of HRM and 24-hour esophageal impedance pH monitoring between two groups were compared.Results Results of HRM including DCI, CFV, LESP and normal esophageal motility type proportion were no significant difference between two groups (P>0.05), the proportion of abnormal DCI, LESP and esophageal motility type all more than 50% in the two groups. Acid reflux, non-acid reflux and mixture reflux were significant difference between two groups (P<0.05).Conclusion Most of FH patients have esophageal dyskinesis and LESP descend, non-acid reflux in FH patients are significantly higher than NERD patients, esophageal dyskinesis, LES relaxation and non-acid reflux may play roles in FH pathogenesis.
Functional heartburn; Non-erosive reflux disease; Esophageal motility; LES relaxation; Non-acid reflux
北京市医管局临床医学发展专项(扬帆计划)重点医学专业发展计划项目“微创消化外科”(ZYLX201612)
郭宝娜，博士，主治医师，研究方向：功能性消化道疾病。E-mail：zengleilei1982@163.com
张川，博士，主任医师，研究方向：消化系统疾病内镜下诊治及功能性消化道疾病。E-mail：digestivezhang@163.com
10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.016
R57
A
1006-5709(2017)01-0059-04
2016-04-13
