新产程标准对产程中剖宫产指征及妊娠结局的影响

杨芳讯

浙江省长兴县中医院妇产科(313100)

·临床研究·

新产程标准对产程中剖宫产指征及妊娠结局的影响

杨芳讯

浙江省长兴县中医院妇产科(313100)

目的：分析新产程标准对经阴道试产中转剖宫产指征及妊娠结局的影响。方法：选取本院经阴道试产的产妇作为观察对象，按照自愿选择的原则分成原产程及新产程组，比较两组间中转剖宫产率、剖宫产前试产时间及剖宫产指征的差异，分析两组间产后出血、产后尿潴留、新生儿窒息及巨大儿发生率的不同。结果：原标准转剖宫产比率高于新标准组(χ2=19.238、P=0.000)，而剖宫产前试产时间两组无差异(P=0.359)。在剖宫产指征方面，潜伏期延长、活跃期停滞、相对头盆不称及胎儿窘迫等发生比率原标准组高于新标准组(P=0.011、0.005、0.000、0.015)，宫内感染及社会因素比率在两组间无差异(P=0.161、0.078)。产后出血及产后尿储留比率原产程低于新产程组(P=0.027、0.008)，新生儿窒息及巨大儿发生比率两组间无差异(P=0.535、0.305)。结论：新产程标准可以降低经阴道试产中转剖宫产率，改变剖宫产指征构成，同时也可能会增加产后出血及尿潴留的风险。

分娩过程；剖宫产术；妊娠结局；新产程标准

目前，我国剖宫产率仍处于较高水平，如何在保障母婴安全前提下最大程度地促进自然分娩是产科工作宗旨之一。产程的恰当处理对减少手术干预、促进安全分娩有着重要的意义，2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组针对分娩人群的特点提出了《新产程标准及处理的专家共识(2014)》[1]，该共识放宽了产程时长，提高了产妇经阴道试产的机会，有利于降低剖宫产率。本院从2014年12月始逐步实行新产程标准，现将新旧产程相关分娩数据进行分析比较，探讨新产程标准对产程中剖宫产指征及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年12月-2015年6月于本院经阴道试产的产妇作为研究对象。纳入标准：①符合经阴试产的产科条件且无禁忌证；②足月单胎妊娠；③新生儿为活产；④无妊娠合并症及并发症；⑤知情同意并自愿配合。

1.2 研究方法

根据自愿选择的原则，将研究对象分为原标准管理及新标准管理组，本研究方法经过伦理委员会认可。

1.2.1 原标准管理 按照Friedman产程曲线[2]，具体如下：①潜伏期，出现规律宫缩至宫口扩张≤3cm，潜伏期延长为初产妇超过16h，经产妇超过8h；②活跃期，宫口扩张3～10cm，活跃期停滞为进入活跃期后宫口停止扩张超过2h；③相对头盆不称，临产后宫口持续无扩张，经过人工干预在有效宫缩4h后，宫口持续无扩张、先露无下降；④胎儿窘迫，Ⅲ类胎心监护图形，或羊水Ⅲ度；⑤宫内感染，产时发热体温≥38℃，白细胞计数≥15×109/L，中性粒细胞≥90%，伴有胎儿心动过速。

1.2.2 新标准管理 按照《新产程标准及处理的专家共识(2014)》，具体如下：①潜伏期，出现规律宫缩至宫口扩张≤6cm，潜伏期延长为初产妇超过20h，经产妇14h；②活跃期，宫口扩张6～10cm，活跃期如宫缩正常，宫口停止扩张超过4h，如宫缩欠佳，宫口停止扩张超过6h视活跃期停滞；③相对头盆不称，同旧产程标准；④胎儿窘迫，III类胎心监护图形，伴或不伴有III度；⑤宫内感染，同旧产程标准。产程出现异常时，在保障胎心监护正常的情况下，进行胎方位的全面评估，必要时进行手法复位。确实存在头盆不称且手法复位失败者行剖宫产术，宫口开全时，如出现胎方位异常积极行手转胎头，由经验丰富的医师和助产士进行阴道助产。

1.3 观察指标

观察分析产妇一般资料，包括：年龄、孕周、经产妇比率、胎膜早破率；比较两组产妇阴道助产率、中转剖宫产率及指征的差异；比较两组妊娠结局，其中包括：产后出血发生率(经阴分娩产后24h内出血≥500 ml、剖宫产后24h内出血≥1000 ml视为产后出血) 、产后尿潴留发生率(产后排尿困难需要留置导尿)、新生儿窒息发生率、巨大儿比率(体重≥4000 g)。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，样本例数<5时采用Pearson值，P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究产妇1698例，年龄27.9±5.4岁，孕38.6±1.3周。最终经阴道分娩1370例(80.7%)，中转剖宫产328例(19.3%)；产后出血48例(2.8%)，产后尿储留66例(3.9%)；新生儿窒息7例(0.4%)，巨大儿67例(4.0%)。原标准组806例，年龄26.5±3.6岁，孕周38.2±1.1周，经产妇占31.9%(257/806)，胎膜早破发生率8.2%(66/806)；新标准组892例，年龄28.1±4.3岁，孕周38.8±1.4周，经产妇占31.2%(278/892)，胎膜早破发生率8.4%(75/892)。两组间年龄、孕周、经产妇比率及胎膜早破发生率无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组中转剖宫产情况

中转剖宫产比率原标准组高于新标准组(P<0.001)，剖宫产前试产时间两组间无差异(P>0.05)；在剖宫产指征方面，两组间潜伏期延长、活跃期停滞、相对头盆不称及胎儿窘迫比率等存在统计学差异(均P>0.05)；宫内感染及社会因素比较两组间无差异(均P>0.05)。见表1。

表1 两组中转剖宫产情况比较

2.3 两组妊娠结局情况

新标准组产后出血及产后尿储留发生比例高于原标准组(P>0.05)，新生儿窒息及巨大儿发生比率两组间无统计学差异(P=0.535、0.305)。见表2。

表2 两组母婴并发症比较[例(%)]

3 讨论

目前，我国剖宫产率仍然处于较高水平，虽然剖宫产对于危重孕产妇及围产儿的救治有一定的积极作用，但过高的剖宫产率并不能持续降低孕产妇及围产儿死亡率，反而使其增高[3]。在我国剖宫产指征中产程异常占5.7%[4]。因此，加强产程的观察及管理是促进自然分娩、降低剖宫产率的重要举措之一。原有的Friedman产程图已在产科临床应用了几十年，近年来，随着分娩人群特点的不断变化，Friedman的产程标准和节点已经不适合当今的产科临床工作[5]，且过多的医学干预不仅不会降低母婴并发症的发生率，还有可能增加产褥期疾病及盆底功能损伤的发生风险[6]。2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组提出了《新标准标准及处理的专家共识(2014)》，该共识放宽了产程时长，减少了医学干预。采用新标准标准，即使总产程超过24 h的产妇也可以阴道试产，且不增加新生儿病率[7]。极大地促进了自然分娩，降低剖宫产率，特别是降低按原标准标准诊断的潜伏期延长和活跃期停滞所致的剖宫产[8]。关于新标准的实施是否会增加产后母婴并发症的发生率目前尚存在争议，有研究认为在新标准标准中，产程时间的延长易导致孕产妇疲劳、子宫收缩乏力而致产后出血[9]。但是也有研究认为新标准减少了医学干预，并不会增加产后出血及产后尿储留的发生风险[10]。

本院从2014年12月始逐步实行新标准标准，本研究比较了原标准与新标准两种方式在中转剖宫产率、剖宫产指征及妊娠结局的差异。结果显示：新标准组的中转剖宫产率低于原标准组，而剖宫产前经阴试产的时间没有明显差别；在剖宫产指征方面，相对头盆不称所占比率原标准组最高，而胎儿窘迫比例新标准组最高，而潜伏期延长、活跃期停滞、相对头盆不称及胎儿窘迫比率新标准组均较原标准组低，宫内感染及社会因素两组间无差异。说明新标准可以明显降低经阴试产中转剖宫产的比率，且剖宫产指征方面也有变化，原因可能为新标准中放宽了潜伏期延长及活跃期停滞的诊断时限，并取消了潜伏期延长作为剖宫产指征，且胎儿窘迫的诊断也略有调整，不将羊水污染作为必须条件，强调了胎心监护的重要性，使潜伏期缓慢而持续被视为正常。同时在新标准中医务人员本着让产妇充分试产的理念，对胎儿体重、胎方位及产妇骨盆进行仔细地评估，导致即使新标准中相对头盆不称的诊断标准没有改变，因其指征进行剖宫产的比率较原标准明显下降。新标准组产后出血及产后尿潴留高于原标准组，这与国内学者[9]的研究结果一致，可能与产程时间较长、子宫收缩乏力等有关。此外，过久的经阴道试产有可能增加子宫下段水肿的可能，这也会增加软产道损伤引起产后出血风险。在新生儿窒息及巨大儿比率上新标准与原标准无异。

总之，新标准确可以明显降低经阴试产途中转剖宫产的比率，改变剖宫产指征构成，但同时也有可能增加产后出血及尿潴留的风险。在新标准的实施过程中产科医务人员应充分评估产妇及胎儿的基本条件，密切监护胎儿状况，警惕产后出血等并发症的出现。

[1] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 新产程标准及处理的专家共识(2014)[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(7):486.

[2] Friedman E.The graphicanalysis of labor[J].Am J Obstet,1954,68(6):1568-1575.

[3] American College of Obstetricians and Gynecologists(College), Society for Maternal-fetal Medicine, Caughey AB, etal. Safe prevention of the primary cesarean delivery[J]. Am J Obstet Gynecol, 2014, 210(3):179-193.

[4] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 剖宫产手术的专家共识[J].中华妇产科杂志,2014,49(10):721-724.

[5] 张军,杨祖菁,霍晓娜.产程图的研究进展[J].中华围产医学杂志,2014,17(3):145-147.

[6] Spong CY,Berghella V,Wenstrom KD,et al.Preventing the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development,Society forMaternal-Fetal Medicine,and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop[J].Obstet Gynecol,2012,3(120):1181-1193.

[7] 申南,范玲.产程管理新模式下总产程超过24小时孕妇的分娩结局探讨[J].中华围产医学杂,2016,19(3):194-198.

[8] 徐丽梅,王静.无痛分娩下新产程时限管理产程对母儿结局的临床分析[J].中国妇幼保健,2016,31(10):2044-2046.

[9] 郑媛媛,邹丽颖,范玲.新产程标准实施后产程中剖宫产指征的变化及母儿预后分析[J].中华妇产科杂志,2016,51(4):241-249.

[10] 任瑞雪,贾晨阳.新产程标准实行对阴道分娩中转剖宫产率的影响[J].中国临床医生杂志,2016,44(5):91-92.

[责任编辑：董 琳]

The influence of New Labor Standards on indications of cesarean delivery and outcomes of pregnancy

YANG Fangxun

DepartmentofGynecologyandObstetrics,ChineseMedicineHospitalofChangxingCounty,Zhejiangprovince, 313100

Objective: To analyze the influence of New Labor Standards on indications of from planning vaginal delivery to cesarean delivery and outcomes of pregnancy. Methods: The pregnant women intended to vaginal delivery in Chinese Medicine Hospital of Changxing County were divided into chosen Old Labor Standards group (group A )and chosen New Labor Standards group(group B) according to willing of pregnant women. The rate of cesarean delivery, the time before cesarean delivery, and the indication of cesarean delivery were compared between the tow groups. The rate of postpartum hemorrhage, postpartum urinary retention, neonatal asphyxia and macrosomia were also compared between the tow groups. Results: The rate of cesarean delivery of women in group A was significant higher than that of women in group B(P=0.00), but there were no significant difference on the time before cesarean delivery between the two groups (P=0.36). The indication of cesarean delivery, such as rate of latency prolong, stagnation of active period, relative cephalopelvic disproportion, and fetal distress of women in group A were significant higher than those of women in group B (P=0.01, 0.01, 0.00, 0.02), The ratio of intrauterine infection and rate of cesarean delivery for social factors were no significant difference between the two groups (P=0.16, 0.08). The rate of postpartum hemorrhage and postpartum urinary retention in group A were significant lower than those in group B (P=0.03, 0.01), and there were no significant difference on rate of neonatal asphyxia and macrosomia (P=0.54, 0.31). Conclusion: The New Labor Standards can reduce the rate of cesarean delivery from planning vaginal delivery intrapartum, and change indications of cesarean delivery, but may increase the risk of postpartum hemorrhage and urinary retention.

Labor; Cesarean delivery; Pregnancy outcome; Standard of new laber stage

2016-09-19

2016-10-14

10.3969/j.issn.1004-8189. 2017.02