聚乳酸凝胶对预防宫腔粘连术后复发的疗效观察

刘 霞 王祥珍 李 欧

深圳市南山区妇幼保健院(518000)

聚乳酸凝胶对预防宫腔粘连术后复发的疗效观察

刘 霞 王祥珍*李 欧

深圳市南山区妇幼保健院(518000)

宫腔粘连(IUA)又称Asherman综合征，以色列妇科学家Asherman[1]在1984年第一次对此病作了完整描述。有文献报道90%以上的宫腔粘连与刮宫损伤子宫内膜有关[2]。宫腔镜下宫腔粘连分离术(TRCA)是治疗宫腔粘连的首选方法[3]，但TRCA术后尤其是中重度IUA的复发率可高达48%～62.5%[1]。虽然现在临床上预防TRCA术后宫腔再粘的方法较多，但缺乏有效的治疗手段，术后预防仍是临床治疗中面临的一大难题。聚乳酸凝胶为新型生物降解性高分子材料，无毒、无刺激性，具有优良的生物相容性。当其与体液接触即固化成膜状物贴附在组织表面，防止创面接触和粘连。多用于外科手术后预防粘连，在宫腔粘连中的应用国内尚未见有相关报道。本研究对中重度宫腔粘连患者，在常规TRCA治疗基础上宫腔注入聚乳酸凝胶，探讨其在中重度宫腔粘连中应用的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月-2015年6月在本院就诊的经宫腔镜检查确诊为中重度宫腔粘连并行TRCA手术者112 例，其中中度粘连50例，重度粘连62 例； 年龄31.3±3.4(23～47)岁。无宫腔操作史3人，感染2例，不明原因1例；109 例患者有宫腔操作手术史2.6±1.5(1～7)次；宫腔操作1次25例(22.9%)，2次38例(34.9%)，≥3 次46例(42.2%)；病程12.8±9.4(2～38)月。其中宫腔操作后月经偏少75例，继发性闭经34例。采用随机抽签法将患者分为2 组，每组56例。凝胶组：年龄32.2±4.5(25～47)岁； 病程13.2±9.3(3～38)月；宫内节育器(IUD)组年龄30.3±3.2(23～42)岁；病程12.4±9.5(2～32)月；两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入、排除标准

IUA按中华医学会妇产科分会的诊断标准[4]：总分9～18分为中度，19～28分为重度。研究对象排除标准：①严重肝肾功能损害等雌孕激素服用禁忌证者；②既往月经异常，或合并闭经、月经量减少、不孕等内分泌因素;③卵巢性、垂体性或下丘脑性闭经；④其他严重妇科疾病者。

1.3 研究方法

所有患者在术前均需完善相关病史登记及辅助检查。手术时间：月经过少患者于月经干净后3～7 d进行手术；闭经患者手术时间不受限制。手术在全身静脉麻醉下进行，液体膨宫泵压力调至133.3～160 kPa，流速100～150 ml/min；在B超引导下用宫腔镜行宫腔粘连分离术。术中用微型剪或宫腔镜顶端对粘连带进行分离，如果患者肌性粘连较重，微型剪分离困难者可适当使用针状电极等进行电切(尽量避免用环状电极)，但在有内膜存在的部位应尽量避免使用电极，以保护残留内膜。手术以基本恢复宫腔正常大小及形态，双侧输卵管开口可见为成功标志；对于粘连严重一次无法暴露输卵管开口者以基本恢复宫腔正常大小为成功标志，术后予雌孕激素周期治疗后下次再分离出输卵管开口。IUD组术中在宫腔内常规放置宫内节育器。凝胶组术中放置IUD后再通过一次性注药导管向宫腔注入聚乳酸凝胶，两组术后均常规给予抗生素预防感染1 d，并于术后第一天常规给予雌孕激素周期治疗促进子宫内膜修复。术后次月月经干净后3～7 d复查宫腔镜评估手术效果。

1.4 随访及疗效评价

术后对患者进行半年随访。因患者均为中重度IUA，所以术后每月对患者进行宫腔镜评价，直到宫腔形态正常，无需再行TRCA。评价指标包括月经量、宫腔镜下检查宫腔形态、总手术次数及妊娠率等。疗效评定标准：①治愈，术后宫腔镜复查宫腔形态正常或基本正常，双侧输卵管开口可见。②好转，IUA分级下降1～2个等级。③无效，IUA分级未达上述标准或加重。其中有效=治愈+好转，再粘=好转+无效，无效=总数-有效。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 术后1个月两组患者的疗效比较

TRCA术后1个月凝胶组的总治愈率、有效率、月经改善率均高于IUD组(χ2值分别为6.20，9.53，8.14；P值分别为0.013，0.002，0.004)，再次手术率低于IUD组(χ2=6.20，P=0.013)。IUD组与凝胶组中度IUA患者治愈率、再次手术率比较，差异无统计学意义(χ2值两者均为2.83；P值两者均为0.093)；IUD组中度IUA患者治疗有效率低于凝胶组，差异具有统计学意义(χ2=4.09，P=0.043)。IUD组和凝胶组重度IUA患者治愈率、再次手术率差异无统计学意义(χ2值两者均为3.55，P值两者均为0.059)；IUD组重度IUA患者有效率低于凝胶组，差异有统计学意义(χ2=5.98，P=0.014)。TRCA术后2个月随访时所有患者月经量均改善。凝胶组与IUD组中度IUA患者月经改善率差异无统计学意义(χ2=3.08，P=0.079)。凝胶组与IUD组重度IUA患者月经改善率比较差异有统计学意义(χ2=5.36，P=0.021)。见表1。

2.2 两组患者的手术次数及再次手术情况比较

TRCA次数凝胶组共87次(1.55±0.66次)，对照组共128次(2.25±1.32次)，两组比较差异有统计学意义(P=0.001)。凝胶组中度IUA患者总手术次数35次(1.46±0.59次)，IUD组中度IUA患者总手术次数52次(1.96±0.87次),两组比较差异有统计学意义(P=0.022)。凝胶组重度IUA患者总手术次数51次(1.62±0.71次)，IUD组重度IUA患者总手术次数75次(2.50±1.28次),两组比较差异有统计学意义(P=0.001)。凝胶组术后1个月再次手术26例，术后2个月再次手术5例，术后3个月复查全部治愈。IUD组术后1个月再次手术39例，术后2个月再次手术20例，术后3个月再次手术10例，术后4个月再次手术3例，术后5个月复查全部治愈。

2.3 两组患者术后6月妊娠情况比较

两组患者中近期有生育要求者42例，其中凝胶组22例(中度粘连12例、重度粘连10例)，IUD组20例(中度粘连11例、重度粘连9例)。确定妊娠20例(B超提示宫内妊娠)，总妊娠率凝胶组(54.6%)与IUD组(40.0%)无统计学差异(χ2=0.89，P=0.346)。

表1 两组术后1个月治疗效果及月经情况比较[例(%)]

3 讨论

目前临床上预防再次粘连的方法有：雌孕激素序贯疗法、IUD、球囊扩张法、透明质酸钠、生物膜、羊膜移植、干细胞移植等。但至今没有一个方法能达到满意的治疗效果。术后口服雌激素虽可以刺激残存的子宫内膜生长覆盖术后创面，但部分患者在内膜生长之前已再次发生粘连。术后放置IUD是目前国内外均认可的有效方法之一，但IUD不能将子宫前后壁彻底分离，在局部形成无菌性炎症影响内膜生长，因此置器后依然存在再粘连的风险[5]。Foley球囊宫内放置能有效分离子宫壁，但球囊宫内放置存在感染风险，可能使内膜缺血、损伤，进而影响内膜修复。且患者宫内放置球囊后活动受限，部分患者伴有下腹坠胀等不适，在宫腔粘连的治疗中有一定局限性。透明质酸钠目前在临床上的应用较为广泛，但其为凝胶状物质，不能长时间存留于宫腔内，防粘作用有限。羊膜及干细胞移植等方法，因其材料来源及相关技术等原因，暂未在临床广泛应用。生物膜包裹IUD防粘连在临床上也有一定应用，但其未接触到的部位仍会再次发生粘连[6]，且费用较高，故临床应用不广泛。聚乳酸凝胶具有良好的生物相容性和可降解性，与体液接触即固化成膜状物。其成膜后最长可保持4周，从而渡过瘢痕增生活跃期，有效的防止粘连形成。

本研究结果显示术后1个月凝胶组的总治愈率和总有效率均高于IUD组。众所周知，部分中重度宫腔粘连患者需要多次手术才能达到满意的宫腔形态。本研究中凝胶组总手术次数少于IUD组，月经改善率亦高于IUD组。由此推论，聚乳酸凝胶与传统的治疗方式相比能够有效预防中重度IUA再次粘连的发生，更有利于子宫内膜的修复，且不增加患者痛苦，副反应较小，减少相关并发症。聚乳酸凝胶防止宫腔再次粘连的原理可能是由于凝胶可到达宫腔的任一部位，进入宫腔后在宫壁间迅速形成一层物理屏障，将宫腔完全隔离，既不影响子宫内膜血运，也不增加宫内感染机会。且聚乳酸凝胶成膜后不易排出，在宫内停留时间较长，可以给子宫内膜提供足够的修复时间。因目前国内尚无聚乳酸凝胶在防治宫腔粘连方面的研究，故无法与其他医院的研究结果进行比较。但与其他方法比较(如Foley球囊导尿管+宫内节育器组+可吸收医用膜组)，其治愈率、有效率及月经改善率均稍高于文献报道[7]。且第一次手术中研究组有2例，IUD组有1例未暴露输卵管开口，对各组治愈率有一定影响。若排除手术因素，则凝胶组治愈率将高于现在的结果。本研究中凝胶组术后妊娠率与IUD组差异无统计学意义，但本研究随访时间较短，部分患者近期无生育要求，未纳入患者丈夫方面的因素，因此在术后妊娠率的统计方面可能存在一定误差；且因随访时间短无法统计妊娠结局，今后需增加随访时间、加大样本量后对术后妊娠的时间、妊娠率及妊娠结局等进一步的研究。因伦理学等各方面原因，治愈后及术后6月无法对患者进行常规宫腔情况检查。故无法评估术后患者再粘情况。

综上所述，聚乳酸凝胶在中重度宫腔粘连分离术后的应用可促进宫腔内膜的生长，有效预防中重度宫腔粘连术后的再次粘连，提高月经改善率，减少手术宫腔镜次数。

[1] Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al．Asherman syndrome-one century later[J]．Fertil Steril， 2008，89(4) : 759-779.

[2] Kodaman PH, Arici A. Intrauterine adhesions and fertility outcome:how to optimize success?[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2007, 19(3): 207-214.

[3] Deans R，Abbott J． Review of intrauterine adhesions[J]．Minim invasive Gynecol，2010，17(5) : 555-569.

[4] 宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科学杂志，2015， 50(12) : 881-887.

[5] 刘芳，何援利. 机械和感染双重损伤法建立新西兰人白兔宫腔粘连模型[J]． 重庆医学，2013，42 (7) : 765-767.

[6] 乔琳，何援利，章正广，等． 置入防粘连膜与否在中重度宫腔粘连治疗中的效果比较[J]． 广东医学，2013，34 ( 18 ) :2779-2783.

[7] 王勇．中重度宫腔粘连分离术后预防宫腔再粘连的临床效果观察[J]．现代妇产科进展2015，24(8)：583-585.

[责任编辑：王丽娜]

2016-05-10

2016-08-08

*通讯作者：nsfywxz@163.com