专科护理对妊娠合并糖尿病孕妇血糖控制及妊娠结局的影响

张永乐 周华俊 戴美琴 黄小芳 孙春芳

浙江省安吉县人民医院内分泌科(313300)

专科护理对妊娠合并糖尿病孕妇血糖控制及妊娠结局的影响

张永乐 周华俊 戴美琴 黄小芳 孙春芳

浙江省安吉县人民医院内分泌科(313300)

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 (PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)，目前已经证实妊娠合并糖尿病会增加不良妊娠结局的风险[1]。由于对妊娠合并糖尿病的认识不足及保健意识薄弱，导致孕妇治疗方案依从性较差，血糖控制不理想。妊娠合并糖尿病的管理过程中护理干预发挥着重要的作用。为了更好地管理妊娠合并糖尿病的孕妇，保障母婴安全，本院成立了专科护理门诊，通过干预措施取得了一定的成效，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2013年1月-2015年12月妊娠合并糖尿病孕妇作为研究对象，诊断标准参照《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[2]，纳入标准：①确诊妊娠时即于我院行规律的产前检查并于24～28周时进行糖尿病筛查；②单胎妊娠，无不良孕产史；③无其他妊娠合并症；④无严重心肺功能异常等慢性疾病。本研究方法得到我院伦理委员会认可，所有研究对象均知情同意并自愿配合。

1.2 分组

首次诊断妊娠合并糖尿病时，向孕妇详细说明本研究目的和内容，按照自愿选择的原则将纳入研究的孕妇分成对照组及观察组。对照组产前检查时在产科门诊接受常规健康宣教、饮食指导及运动建议，观察组孕妇每次产前检查时均于专科护理门诊接受护理干预。

1.3 专科护理干预

由产科医生2名、内分泌科医生1名、护理人员5名组成专科护理门诊，医生为副高级及以上职称、工作年限>10年，护理人员为中级及以上职称、工作年限>5年，经过相关知识的培训，明确各岗位职责及工作内容，医生负责制定治疗方案及紧急情况的处理，护理人员主要负责实施护理干预及随访并进行资料登记。观察组孕妇自确诊之日起于专科护理门诊接受常规产检+护理干预直至分娩。确诊后登记孕妇基本信息，进行首次健康教育及心理护理并发放随访卡，制定个性化医学营养干预及运动指导；营养及运动干预后2周血糖控制不理想者采用胰岛素药物治疗，每次产检携带随访卡，由护理人员记录患者膳食、运动、血糖及体重增长情况，由产科医生及时调整措施；在整个孕期干预的过程中定期进行健康教育及心理护理，并及时随访。

1.3.1 健康教育及心理护理 自行设计针对不同文化程度的宣传手册，根据孕妇的实际情况及接受能力，由专科护理门诊的护理人员进行详细讲解，内容包括：妊娠合并糖尿病的病因、治疗方法及对母婴健康的危害，同时每周组织1次以妊娠合并糖尿病为主题的活动，通过专题讲座或座谈会的形式使孕妇及家属对妊娠合并糖尿病有正确的认识，既要提高对该疾病威胁性的认识，还要意识到科学的干预治疗可以很大程度地避免妊娠不良结局，从而提高干预依从性的同时缓解孕妇焦虑紧张的不良情绪。

1.3.2 医学营养干预 根据妊娠合并糖尿病孕妇的血糖水平、孕前体重指数(BMI)、理想体重、孕期体重增加情况、运动和饮食习惯、个人及民族的偏好，由专科护理门诊的护理人员为其制定个性化医学营养食谱，其中蛋白质占15%～20%，脂肪占20%～30%，碳水化物约占50%～60%，保证少食多餐，每日4～6餐次，确保补充铁剂、钙剂及维生素。此外，告知孕妇采用健康的烹饪方式及减少精加工。干预过程中，根据孕妇血糖情况，参照《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》建议的血糖控制范围及时调整孕妇的膳食食谱[2]。

1.3.3 运动指导 为孕妇发放运动治疗的相关宣传手册，根据孕妇的生活习惯及规律，告知其于餐后选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动)，如步行。运动的时间从10min开始，逐步延长至30 min，可间歇。运动的频率为3～4次/周。

1.3.4 药物治疗干预 医学营养结合运动治疗后的血糖控制不理想或医学营养后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过标准范围的孕妇及时给予胰岛素治疗，治疗方案由专科护理门诊的产科及内分泌医生制定。

1.3.5 监测及随访 新诊断的妊娠合并糖尿病、血糖控制不理想以及妊娠期应用胰岛素治疗的孕妇，每日监测血糖，包括3餐前30 min、3餐后2 h和夜间血糖；血糖控制理想的孕妇，每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖及3餐后2 h末梢血糖共4次，条件有限时每日应至少测1次血糖，并记录其与进食的关系。发放妊娠合并糖尿病孕妇随访卡，由专科护理门诊护理人员每周电话随访，督促其按照食谱饮食，适量运动，产检时携带随访卡。

1.4 分析指标

比较两组孕妇干预后8周空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平，分娩方式及妊娠结局，不良妊娠结局包括：早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限(FGR)、巨大儿、新生儿窒息，其中胎儿窘迫及新生儿窒息的诊断严格按照ACOG及中国医师协会新生儿专业委员会制定的诊断标准，并排除其他医源性因素的影响。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究的孕妇168例，对照组75例，年龄33.2±5.6岁，确诊妊娠期糖尿病孕周20.4±8.6周，PGDM 2例(2.67%)，1例为孕前即诊断为2型糖尿病，1例首次产检时符合PGDM诊断标准；观察组93例，年龄32.6±5.3岁，确诊妊娠期糖尿病孕周21.1±8.2周，PGDM 3例(3.2%)，均为首次产检时符合PGDM诊断标准。两组孕妇年龄、体质量等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组血糖及糖化血红蛋白比较

观察组空腹、餐后2h血糖及糖化血红蛋白均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血糖及糖化血红蛋白比较

2.3 两组分娩方式及妊娠结局比较

观察组剖宫产率、早产、巨大儿、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率均低于对照组，而在胎膜早破及FGR比较无差异。见表2。

3 讨论

将孕妇血糖控制在正常范围是改善妊娠合并糖尿病孕妇妊娠结局的重要手段，而在此过程中孕妇本身对治疗的依从性占重要部分[3]。对妊娠合并糖尿病的孕妇进行系统的管理与治疗方法本身同样重要[4]。但目前我国产科门诊的工作量较大，对妊娠合并糖尿病孕妇尚缺乏个性化管理，孕妇依从性差或不遵食谱饮食是血糖控制不理想的主要原因之一[5]。护理在妊娠期糖尿病的管理方面有着独特的优势[6]，护理干预方法多种，均在饮食控制的基础上配合适当运动治疗。很多研究表明合理的护理干预能有效控制孕妇的血糖水平，降低早产、巨大儿的发生率，但对于胎膜早破是否会产生影响目前存在争议[7-8]。近年来，在医疗资源严重短缺且妊娠期糖尿病发病率逐年升高的情况下，孕妇的自我管理逐渐被关注，良好的自我管理不仅可以节约医疗资源，还可以更好地控制血糖，改善妊娠结局[9]，而自我管理的能力培养需要健康宣教及密切的随访督导，这也是提高孕妇依从性的主要方法之一[10]。

表2 两组不良妊娠结局发生情况比较[例(%)]

本研究采用的护理干预措施是通过专科护理小组实施，主要包括健康教育及心理护理、医学营养干预、运动指导、药物治疗干预及血糖的监测及随访。健康教育及心理护理是干预措施得以顺利开展的基础，只有纠正对妊娠期糖尿病的认识，消除恐惧紧张的心理，才能对科学的治疗方法充满信心并遵医嘱执行，而每周的电话随访及特制的随访卡内容记录均能体现人文关怀，既达到督导的目的，还能提高孕妇的主观能动性，主动的参与治疗及管理。观察结果显示：专科护理门诊干预的孕妇血糖控制情况优于未接受干预孕妇，在分娩方式及妊娠结局方面，如剖宫产率、早产、巨大儿、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生等均低于未接受干预的孕妇，而胎膜早破及FGR发生率与未接受干预的孕妇未见差别。

总之，妊娠合并糖尿病的干预需要多元化个性化的管理，其中孕妇的依从性及自我管理尤为重要，专科护理门诊干预能通过健康教育、心理护理及随访督导来增强孕妇自我管理的意识，将妊娠合并糖尿病孕妇的血糖有效地控制在正常范围，降低不良妊娠结局的发生率。

[1] Srichumchit S,Luewan S,Tongsong T.Outcomes of pregnancy with gestational diabetes mellitus[J].Int J Gynaecol Obstet,2015,131(3):251-254.

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[3] 于江荣,许现娣,孙伟宏,等.医学营养指导依从性对妊娠期糖尿病患者母婴体质量的影响[J].护理学报,2014(10):58-60.

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[8] 王晓燕.综合护理干预对妊娠期糖尿病孕妇母婴结局的影响[J].中国计划生育学杂志, 2016,24(4):265-267.

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[10] C Moreno-Castilla,D Mauricio,M Hernandez.Role of Medical Nutrition Therapy in the Management of Gestational Diabetes Mellitus[J].Current Diabetes Reports, 2016,16(4):1-9.

[责任编辑：董 琳]

浙江省湖州市科技局科研基金资助项目(2014GY33)

2016-12-24

2017-01-06