肘关节损伤漏、误诊病例的X线征象分析

许风英 张元春 张凤杰

（潍坊医学院附属平度市人民医院，山东 平度 266700）

肘关节损伤漏、误诊病例的X线征象分析

许风英 张元春 张凤杰

（潍坊医学院附属平度市人民医院，山东 平度 266700）

目的提高X线片对肘关节骨折和脱位的诊断正确率。方法翻阅我院2010年～2012年肘关节外伤X线片4488例。对其中92例肘关节外伤漏、误诊X线片进行回顾性分析，总结其X线片特征。结果回顾分析漏、误诊病例92例，其中肱骨髁上青枝骨折29例，内上髁骨骺分离14例，外髁骨骺骨折18例、肱骨远端全骨骺分离7例，桡骨骨小头脱位13例，桡骨小头骨折11例。结论肘关节结构复杂，其骨折、脱位容易漏、误诊。只有熟悉肘关节的解剖知识和骨骺损伤的特点，熟练掌握肘关节骨折、脱位的X线征象及其形成机制，仔细观察，综合分析，才能减少漏、误诊。

肘关节；骨折；脱位；X线

肘关节损伤是儿童最常见的关节损伤，也是成年人常见的关节损伤。肘关节是由肱骨滑车切迹与尺骨半月切迹、肱骨小头与桡骨头、桡骨头与尺骨的桡骨切迹3组关节组成的活动关节，有肱骨内上髁、外上髁、内髁、滑车、鹰嘴、桡骨小头6个骨骺。其结构复杂，骨折脱位容易漏、误诊。现对我院92例漏、误诊病例的X线征象进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：翻阅我院放射科2009年～2011年的肘关节外伤拍片4488例，从中选取首次拍片漏诊或误诊的病例92例进行分析，其中男57例，女35例；左肘48例，右肘44例。所有患者于伤后3 d内首次就诊拍正侧位片，其中4例加照侧斜位，13例加照正斜位片，83例有复查片。

1.2 方法：回顾性分析92例肘关节外伤漏、误诊X线片，总结其X线片特征。

2 结 果

92例患者中，漏诊病例为肱骨髁上青枝骨折29例，内上髁骨骺分离9例，外髁骨骺骨折14例、桡骨骨小头脱位10例，桡骨小头骨折11例。误诊病例为内上髁骨骺分离误诊为尺骨鹰嘴撕脱骨折3例，内上髁骨骺分离误诊为滑车骨骺2例，外髁骨骺骨折误诊为髁上骨折4例，肱骨远端全骨骺分离误诊为肘关节脱位4例，肱骨远端全骨骺分离误诊为外髁骨骺骨折3例，正常肘关节不规范投照而误诊为桡骨小头脱位3例。92例漏、误诊病例X线征象如下：

2.1 肱骨髁上青枝型骨折。正位片：内侧髁上或外侧髁上骨皮质走行欠光滑自然，骨小梁中断、扭曲18例（图3B）。侧位片：背侧或掌侧骨皮质翘突、皱褶12例；鹰嘴窝与喙突窝组成的“X”征中断11例（图1、图2）；前肱线经过外侧髁骨化中心前1/3或在其前方通过4例（图1）。9例加照肘关节正斜位片，6例显示隐匿的骨折线，3例骨折线显示更加明确（图3C）；24例伴有脂肪垫征阳性。

2.2 肱骨内上髁骨骺分离。内上髁骨骺Ⅰ度分离5例，仅有骨骺分离，移位甚微，与肱骨内侧髁上嵴线距离增宽（图4）；Ⅱ度分离2例；Ⅲ度分离5例，骨折块移位旋转，并进入肱尺关节，被肱骨滑车和尺骨半月切迹紧紧夹住，肘关节半脱位（图5）；Ⅳ度分离2例，伴有肘关节外侧脱位；10例伴有脂肪垫征阳性。

2.3 肱骨外髁骨骺骨折。正位片：肱骨外髁干骺端外侧或干骺端与肱骨小头间见线状骨折片8例，薄片状细小骨片10例（图6）；侧位片：未见异常6例，肱骨远端见斜行骨折线12例；13例伴有脂肪垫征阳性。

2.4 肱骨远端全骨骺分离。肱骨外髁骨骺移至干骺端的中部，桡骨小头与肱骨外髁骨骺对位关系不变，一起向尺侧移位7例，肱骨远端尺侧和桡侧见向后移位的片状游离骨片影5例（图7、图8、图9，其中图7C、图8C为复查片）；7例均伴有脂肪垫征阳性。

2.5 桡骨小头脱位：侧位片时桡骨小头向前上方脱位10例（图10）；8例伴有脂肪垫征阳性。3例正常肘关节误诊为桡骨小头脱位的X线片投照位置不规范，从而出现桡骨干纵轴线偏离肱骨小头骨骺中心的假象，经规范的正位、侧位投照后得到纠正。

2.6 桡骨小头骨折：正侧位片上表现为低密度骨折线影7例；正斜位和侧斜位显示隐匿骨折线4例（图11）；9例伴有脂肪垫征阳性。

3 讨 论

3.1 肱骨髁上青枝型骨折：侧位片上肱骨远端的“X”形致密线影为前方冠突窝和后方鹰嘴窝的皮质投影，髁上青枝型骨折可使此线中断、折裂或扭曲。当关节囊内积液或出血时，冠突窝和鹰嘴窝脂肪垫抬高上移，侧位片表现为低密度“八”字形影像，常间接提示骨折存在，需加照肘关节正斜位片，有时可发现隐匿的骨折线影。前肱线经过外侧髁骨化中心前1/3或在其前方通过（正常时应通过中1/3），表明肱骨远端向后成角，是诊断隐性骨折最可靠依据。

3.2 肱骨内上髁骨骺分离：肱骨内上髁骨骺分离是10岁以上儿童的一种常见的损伤，大多为S-HⅠ、Ⅱ型。诊断内上髁骨骺Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅳ度骨骺分离不难，有时可见到内上髁骨骺相邻干骺端皮质呈一短白致密线影对合不良[1]。Ⅲ度骨骺分离时内上髁骨骺被吸入关节腔，嵌入肱骨滑车与鹰嘴切迹之间，并可与滑车相重叠，容易误诊为尺骨鹰嘴或肱骨滑车的撕脱骨折。鉴别要点：①内上髁骨骺分离时局部骨化中心缺如，撕脱的骨骺为一皮质连续光滑的半月状骨块；尺骨鹰嘴和肱骨滑车撕脱时则内上髁骨化中心存在，撕脱骨片形态不规则，部分边缘皮质缺损、失光滑。②内上髁在滑车和鹰嘴前出现骨化中心，如4～8岁的儿童没有内上髁骨化中心，而滑车区出现骨结构，则必须想到内上髁的骨化中心已被撕脱并吸入到关节[2]。

3.3 肱骨外髁骨骺骨折：肱骨外髁骨骺骨折常见于5～10岁男孩，都属S-H Ⅳ型。常表现为外髁干骺端的三角形骨折片影，肱骨骨小头翻转和向外下方移位

3.4 肱骨远端全骨骺分离：其实质为发生在肱骨远端髁上生长板与干骺相连接部位的骨折。好发于学龄前儿童，多为S-HⅡ型，偶为S-HⅠ型。X线表现为尺桡骨连同肱骨小头骨骨化中心一起向同一方向移位，桡骨干的纵轴线仍通过肱骨小头骨骺中心；外侧干骺端有一薄层骨片，内侧干骺端亦见一骨折块，这两个骨折片都与骺软骨相连，与尺桡骨一起向后移位。大多数肱骨远端全骨骺分离小儿肱骨远端仅外侧髁骨骺出现骨化中心，极易误诊为肘关节脱位和外侧髁骨骺骨折。

与肘关节脱位的鉴别要点：①肘关节脱位发生率低，儿童期骺板的强度比肌腱弱2～5倍[3]，当作用于关节部位的暴力还不足以引起韧带及关节囊损伤之前，已经超过骺板所能耐受的程度，因而儿童期肘关节骨骺分离比关节脱位更常见。我院3年4488例肘关节外伤患者中仅有1例小儿肘关节脱位（图12）。②全骺分离时，桡骨小头与肱骨小头的关系，不论在正位或侧位X线片上，都是相对应在一直线上；肘关节脱位，则二者之间失去对应关系。③肘关节脱位时，尺桡骨近端几乎总是向后内侧移位（我院3年病例中仅发现1例向后外侧移位）；全骨骺分离时，尺桡骨近端几乎总是向后外侧移位。

与外侧髁骨折鉴别要点：肱骨外髁骨折，骨折片和肱骨小头发生旋转和翻转，肱骨头骨骺中心不在桡骨纵轴线上（图13）；而全骨骺分离时撕脱骨片不发生旋转和翻转，桡骨干纵轴线均通过肱骨小头骨骺中心。

图1 ～图13

3.5 单纯桡骨小头脱位：在规范投照的正位和侧位投照的肘关节X线片上，桡骨干纵轴线均通过肱骨小头骨骺中心（RCL征），特别是侧位片见桡骨小头向前上移位，肱桡轴线关系失常，即为明确的桡骨小头脱位。RCL征的前提是规范的肘关节正侧位投照，王晓等报道，桡骨颈纵轴延长线与肱骨小头骨骺中心相交仅仅出现在标准位，在正位X线片中，即前臂旋后90°，侧位X线片中，即肘关节屈曲60°～120°，其他位置均出现非中心相交，相切或相离[4]。

3.6 桡骨小头骨折：正侧位片上桡骨小头出现低密度透亮线影时，即考虑桡骨小头骨折。但当骨折线不与X线平行时，骨折线显示困难，加照侧斜位或正斜位肘关节侧斜位摄片有利于骨折线的显示。投照方法：取标准肘关节正侧位，于正斜位时球管中心线向桡侧倾斜30°～35°；侧斜位时球管中心线向肱侧倾斜40°～45°。斜位片克服了尺骨冠突和桡骨小头的重叠，可明确骨折的范围和移位的程度，弥补了常规正侧片的不足。

[1] 朱良旭,邓治强,刘忠.儿童肘关节外伤X线检查误诊漏诊原因分析[J].中国现代医药杂志,2011,13(6):103-104.

[2] 唐光健.骨放射学[M].3版.北京:中国医药科技出版社,2005:125.

[3] 王培信,曾波,庄永,等.肱骨远端全骨骺分离误诊原因分析[J].中国误诊学杂志,2005,5(10):1844-1845.

[4] 王晓,张世清,刘洋,等.儿童肘关节X片中的肱桡关系[J].骨与关节杂志,2001,16(5):324-326.

R683.41

B

1671-8194（2017）11-0126-02